靜脈麻醉 ppt課件

1、靜脈全身麻醉,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科馬 宇,講課內(nèi)容,靜脈全身麻醉的概述介紹不同靜脈麻醉藥為主的靜脈麻醉臨床應(yīng)用情況和特點(diǎn)介紹臨床應(yīng)用靜脈麻醉藥涉及到的藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，在此基礎(chǔ)上了解靶控輸注（TCI)介紹理想的麻醉狀態(tài)，簡(jiǎn)要講述靜吸復(fù)合麻醉特點(diǎn)介紹監(jiān)測(cè)下麻醉管理（Monitored anesthesia care；MAC),靜脈麻醉定義,,靜脈麻醉是指將靜脈麻醉藥注入靜脈，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻

2、醉作用的方法。,1628年William Harvey證明了循環(huán)系統(tǒng)存在，靜脈——心臟——?jiǎng)用}——組織器官1657年Christopher Wren 采用自制的“注射器”將鴉片注射到了狗和人的靜脈產(chǎn)生了“麻醉”效果1874年P(guān)ierre-Cyprien Ore 第一次將靜脈注射水合氯醛應(yīng)用于外科手術(shù)中,靜脈麻醉的歷史,,A wood engraving illustrating the intravenous injection o

3、f medicinals, employing a quill and bladder and two tourniquets. (From Major DJ: Chirurgia Infusoria placidis CL: Virorium Dubiis impugnata, cum modesta, ad Eadem, Responsione. Kiloni, 1667.),easily contrive a way to con

4、vey any liquid thing immediately into the circulating mass of blood; thus, in pretty big and lean dogs, by making ligatures on the veins and then opening them on the side of the ligature towards the heart; and by putting

5、 into them slender syringes or quills, fastened to bladders containing the matter to be injected . . . whereof the success was that opium, being soon circulated into the brain did within a short time stupefy, though not

6、kill the dog: but a large dose of the crocus metallorum, made another dog vomit up life and all.,1 起效快、效能強(qiáng)。 2 病人依從性好，無呼吸道刺激 3 麻醉實(shí)施簡(jiǎn)單 4 藥物種類齊全，不同目的不同組合 5 無手術(shù)室污染等危險(xiǎn)，有利于工作人員健康 6 一些靜脈麻醉藥有特異拮抗藥,靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn),1 大部分靜脈麻醉藥可控性差，

7、依賴于肝腎功能 2 單一藥物難以達(dá)到理想麻醉狀態(tài) 3 靜脈麻醉藥對(duì)呼吸循環(huán)均有一定程度抑制，有蓄積作用,靜脈麻醉藥缺點(diǎn),1 根據(jù)作用藥物分類：巴比妥類和非巴比妥類 2 臨床應(yīng)用分類： 靜脈誘導(dǎo)和靜脈維持 3 給藥方法分類：?jiǎn)未谓o藥；分次注入；連續(xù)給藥（靶控給藥）全身麻醉（ASA),靜脈全身麻醉的分類,靜脈麻醉藥物,巴比妥類藥物1864年von Baeyer 合成巴比妥酸鹽1903年二乙基巴比妥酸鹽合成具有催眠功能1934

8、年Waters 與 Lundy 合成了硫噴妥鈉此后50年內(nèi)硫噴妥鈉作為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合麻醉重要組成部分,理化性質(zhì) 偏堿 不宜用平衡液稀釋，用生理鹽水稀釋藥效 迅速透過血腦屏障，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，意識(shí)迅速消失抑制心血管功能，中樞外周同時(shí)作用抑制呼吸功能其他,硫噴妥鈉,臨床應(yīng)用目前應(yīng)用減少趨勢(shì)，主要應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)，稀釋成2.5%后按照3~5mg/kg緩慢經(jīng)推誘導(dǎo)麻醉其他方面主要用于控制痙攣癲癇等發(fā)作 以減少腦耗氧量，以及配合

9、低溫進(jìn)行腦保護(hù)顱腦手術(shù)的麻醉,不良反應(yīng)呼吸循環(huán)的抑制局部注射藥物引起的靜脈炎等并發(fā)癥過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)，潛在紫質(zhì)病人,禁忌癥 嬰幼兒；產(chǎn)婦分娩或剖宮手術(shù)；心功能不全；休克和低血容量；呼吸道阻塞疾病、呼吸道不暢或肺部疾?。粐?yán)重肝腎功能不全；營(yíng)養(yǎng)不良；腎上腺皮質(zhì)功能不全；紫質(zhì)癥先天性疾病；高血壓等退行性病變；過敏史患者。,非巴比妥類藥物,理想靜脈麻醉藥應(yīng)具有的藥效 意識(shí)消失睡眠 遺忘 鎮(zhèn)痛由于單純巴比妥類藥物無法同時(shí)完成以

10、上麻醉目標(biāo)，必須合用其他藥物,丙泊酚,70年代合成，1977年Kay 與 Rolly 首先進(jìn)行臨床試用并報(bào)道Kay B, Rolly G: ICI 35 868, a new intravenous induction agent. Acta Anaesthesiol Belg 28:303, 1977. 理化性質(zhì) 脂溶性 溶于脂溶性溶劑中，外觀似牛奶代謝 肝臟代謝，肝外代謝途徑，其他途徑 機(jī)理不明,藥代動(dòng)力學(xué),迅速?gòu)闹醒胧曳植嫉酵?/p>

11、周室，分布外流速度遠(yuǎn)大于從外周室回流入中央室速度，因此停藥后可以迅速蘇醒。,藥理學(xué)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜 遺忘 催眠靜推時(shí)（2.5mg/kg)起效迅速，可以迅速催眠微泵持續(xù)輸注劑量逐漸加大可以顯示出亞麻醉劑量下的鎮(zhèn)靜，遺忘等作用。合用其他鎮(zhèn)靜安定鎮(zhèn)痛類藥物可以明顯減少丙泊酚的麻醉用量。,呼吸系統(tǒng) 劑量依賴性的呼吸抑制，抑制呼吸頻率和潮氣量。于其他鎮(zhèn)靜安定鎮(zhèn)痛類藥物協(xié)同抑制呼吸功能。隨著劑量加大，首先抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳反應(yīng)

12、，血中二氧化碳分壓增加，劑量繼續(xù)增大，抑制對(duì)缺氧反應(yīng)，血中氧分壓下降。,循環(huán)系統(tǒng) 抑制心功能，減少阻力血管阻力，降低血壓。心率以及心肌氧供/氧耗在使用丙泊酚過程中變化不定。其他 對(duì)神經(jīng)肌肉接頭無作用，不干擾肌松藥作用 不會(huì)誘發(fā)惡性高熱 可以減少術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率,臨床使用 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 ICU鎮(zhèn)靜 優(yōu)點(diǎn)：迅速（麻醉 蘇醒） 缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制 脂乳溶劑的一系列問題,禁忌癥 對(duì)丙

13、泊酚過敏患者；嚴(yán)重循環(huán)功能不全；妊娠與哺乳婦女；高血脂患者；精神病、癲癇病史。,苯二氮卓類藥物,主要代表藥物 安定 咪唑安定 代謝途徑 肝臟 作用時(shí)間 咪唑安定 安定 咪唑安定蓄積作用也小于安定,藥理作用 中樞神經(jīng)：鎮(zhèn)靜 抗焦慮 遺忘 催眠 抗驚厥 中樞性肌松作用 呼吸系統(tǒng) 劑量依賴性的呼吸功能抑制 循環(huán)系統(tǒng) 劑量依賴性的循環(huán)功能抑制 一般誘導(dǎo)劑量并不會(huì)對(duì)循環(huán)造成大的影響,咪唑安定的臨床應(yīng)用 鎮(zhèn)靜催眠

14、 麻醉輔助用藥 麻醉誘導(dǎo)與維持 （鎮(zhèn)靜 減少其它藥物應(yīng)用 催眠） 誘導(dǎo)速度慢于硫賁妥鈉或異丙酚，但遺忘作用確實(shí),咪唑安定副作用缺點(diǎn) 安全范圍廣，臨床應(yīng)用最大顧慮是呼吸抑制 當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用于鎮(zhèn)靜和麻醉維持時(shí)會(huì)蓄積導(dǎo)致蘇醒時(shí)間的延長(zhǎng)，可以使用氟馬澤尼（Flumazenil）拮抗。,阿片類藥物,麻醉特別是全身麻醉中的作用是減輕傷害性手術(shù)刺激反應(yīng)，較常用的有芬太尼，瑞芬太尼等。芬太尼 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，抑制插管反應(yīng)以及減輕疼

15、痛刺激作用確實(shí)。 臨床應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持，大劑量復(fù)合麻醉 不良反應(yīng) 抑制呼吸，循環(huán)功能抑制較輕,舒芬太尼 藥理學(xué)特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng) 臨床應(yīng)用：同芬太尼 副作用：同芬太尼,瑞芬太尼 純粹的μ受體激動(dòng)藥。 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，時(shí)效超短，消除半衰期9分鐘。主要機(jī)理是非特異性酯酶代謝。 適用于短小手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛。 副作用 呼吸抑制，惡心嘔吐，胸壁肌肉僵直，單純使用時(shí)術(shù)后患者疼痛明顯,氯胺酮

16、 藥理學(xué)特點(diǎn)：屬于苯環(huán)己哌啶類，與其它靜脈麻醉藥相比最大的特點(diǎn)是具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕，但患者精神上有不適副作用。,氯胺酮臨床應(yīng)用 麻醉誘導(dǎo) 適用于循環(huán)危象患者，通過其獨(dú)特的興奮交感系統(tǒng)作用可以完成誘導(dǎo)，但對(duì)于重度循環(huán)衰竭患者（兒茶酚胺遞質(zhì)耗盡）情況下同樣降低血壓。適用于氣道高反應(yīng)性的患者麻醉誘導(dǎo)。靜脈麻醉 小兒短小手術(shù)的麻醉；其他短小不準(zhǔn)備插管手術(shù)；剖宮產(chǎn)硬膜外失敗或效果不全時(shí)。,禁忌癥 高血壓；顱內(nèi)壓高；眼內(nèi)

17、壓高；甲亢或嗜鉻細(xì)胞瘤；心肌缺血疾病患者；精神病患者；咽喉口腔手術(shù)。并發(fā)癥及處理 循環(huán)系統(tǒng)的興奮作用；顱內(nèi)壓升高；呼吸抑制；精神癥狀；暫時(shí)失明或視覺模糊；分泌物增加,羥丁酸鈉 藥理學(xué)特點(diǎn)：起效慢，呼吸循環(huán)抑制輕 臨床應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持 優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)，舒適 缺點(diǎn)：降低血鉀，禁用于低血鉀患者；呼吸循環(huán)抑制；錐體外系癥狀，蘇醒躁動(dòng),依托咪酯,1964年合成，1972年進(jìn)入臨床理化性質(zhì) 溶于脂乳，減輕靜脈注射刺激分布與

18、清除 分布迅速（三室模型），70%與白蛋白結(jié)合，經(jīng)肝臟代謝。麻醉誘導(dǎo) 起效迅速，安靜平穩(wěn)。相同效應(yīng)情況下對(duì)呼吸循環(huán)抑制小于異丙酚硫妥等其它藥物。,呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 單次注射麻醉誘導(dǎo)無明顯影響，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注，ICU鎮(zhèn)靜等會(huì)抑制腎上腺皮質(zhì)功能。不良反應(yīng) 可能有肌陣攣反應(yīng) 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于異丙酚,藥代動(dòng)力學(xué)基本概念,,房室模型及其參數(shù) 中央室 代謝參數(shù) C(t)=C0e-kt 周邊室概

19、念效應(yīng)室概念 效應(yīng)室是經(jīng)典模型中除中央室和外周室之外的一個(gè)假想房室，容積為VE 效應(yīng)室與中央室等均是假想的腔室，并不存在,靜脈靶控輸注,通過計(jì)算機(jī)模擬某種藥物注射后血漿或效應(yīng)室濃度變化規(guī)律，從而控制動(dòng)力系統(tǒng)給藥速率，以維持血漿或效應(yīng)室濃度穩(wěn)定，保證患者手術(shù)中始終處于平穩(wěn)的麻醉深度，或者通過改變電腦程序設(shè)置來滿足手術(shù)進(jìn)程中對(duì)麻醉深度的不同要求。,TCI系統(tǒng)組成 硬件 輸注泵 微處理器（CPU) 軟件 藥代動(dòng)力學(xué)模型 運(yùn)算數(shù)

20、學(xué)軟件工作方式 開放環(huán)路 閉合環(huán)路 通過藥物效應(yīng)或濃度調(diào)整給藥速率,Helmut Schwilden 1981年基于其豐富的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)提出應(yīng)用計(jì)算機(jī)輸注以達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度假想，捷利康公司積極配合生產(chǎn)出第一代TCI輸注系統(tǒng)，僅適用于丙泊酚。,,,,,,,TCI優(yōu)點(diǎn) 藥物使用更加合理，有利于藥物節(jié)約；環(huán)境無污染；誘導(dǎo)更加平穩(wěn)。缺點(diǎn) 能夠使用藥物種類有限；藥物代謝動(dòng)力模型范圍有限，一些老年人和小兒以及特殊患者無法

21、使用；儀器設(shè)備價(jià)格昂貴，臨床使用要求高。,靜吸復(fù)合麻醉,平衡麻醉;復(fù)合麻醉（balanced anesthesia):A technique of general anesthesia based on the concept that administration of a mixture of small amounts of several neuronal depressants summates the advantages

22、 but not the disadvantages of the individual components of the mixture.由Laudy1926年提出，第一次提出采用不同的藥物和麻醉技術(shù)達(dá)到無痛，遺忘，肌松和消除不良反射的穩(wěn)態(tài)狀況。,Balanced anesthesia: addressing the four components of anesthesia.,復(fù)合麻醉應(yīng)用原則 合理選擇麻醉藥物與劑量 準(zhǔn)

23、確判斷麻醉深度 加強(qiáng)麻醉管理 優(yōu)化用藥方案 堅(jiān)持個(gè)體化原則（患者個(gè)體化，手術(shù)個(gè)體化） 不同麻醉技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,病人同時(shí)或先后實(shí)施靜脈全麻技術(shù)和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法稱之為靜脈-吸入復(fù)合麻醉，簡(jiǎn)稱靜吸復(fù)合麻醉。吸入麻醉優(yōu)點(diǎn) 體內(nèi)代謝分解少；有一定的肌松鎮(zhèn)痛作用；給藥途徑簡(jiǎn)單；可臨床監(jiān)測(cè)吸入呼出濃度，可控性好；與鎮(zhèn)痛藥和肌松藥有強(qiáng)的協(xié)同作用。吸入麻醉藥缺點(diǎn) 起效慢；環(huán)境污染；升高顱內(nèi)壓；需要麻醉機(jī)等設(shè)備；

24、 心血管抑制等不良反射,,靜脈麻醉與吸入麻醉的比較 1,靜脈麻醉與吸入麻醉的比較 2,靜吸復(fù)合麻醉原則同復(fù)合麻醉原則靜吸復(fù)合麻醉臨床應(yīng)用 靜脈誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持，最常用 吸入誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持，較少用 靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持，困難插管時(shí)應(yīng)用,注意事項(xiàng) 充分掌握各種麻醉藥物藥理學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)病情和患者個(gè)體決定麻醉藥物和方法 必須行氣管插管 積極預(yù)防處理并發(fā)癥 牢記最小有效劑量原則