椎管內(nèi)麻醉ppt培訓(xùn)課件

1、泰安市中心醫(yī)院麻醉科尹玉卿,椎管內(nèi)麻醉,脊柱與脊神經(jīng),脊柱由頸C7胸T12 腰L5，及融合在一起的骶椎S 5 和4個尾椎組成（33節(jié)脊椎）。 脊神經(jīng)C8+T12+L5+S5+尾1 =31對脊髓神經(jīng)與脊椎的關(guān)系： 頸神經(jīng)下段與椎體差一個脊椎節(jié)段 C8減1(C8神經(jīng)平 C7椎體) 胸神經(jīng)上胸段與椎體差2個節(jié)段 T8減2 胸神經(jīng)下胸段與椎體差3個節(jié)段 T12減3 腰神經(jīng)與

2、椎體差4-5節(jié)段 L4減4（即L1對L5；L2對骶1）,脊神經(jīng)分布皮膚的體表標(biāo)志,平甲狀軟骨為C2 頸部由 C1-4組成頸叢神經(jīng) 上肢主要C5-T1脊神經(jīng)支配組成臂叢神經(jīng) 第7頸椎棘突最為突出也叫隆椎 平胸骨柄上緣為T2 平兩肩胛崗連線為T3或T3-4 平雙側(cè)乳頭為T4 平劍突為T6 平季肋下緣為T8 平肩胛下角為T7或7-8間隙 平臍為T10

3、 平恥骨聯(lián)合為T12 大腿前面 L1-3 小腿前面足背L4-5 大腿后面及小腿后面由骶神經(jīng)支配，會陰部是骶神經(jīng)支配,兩髂嵴最高點(diǎn)連線與脊椎棘突、間隙交叉點(diǎn)的關(guān)系,,平L3-4椎間隙 男 2.3% 女 2.3% 平L4 棘突 男 55.3% 女 21.6% 平L4-5椎間隙 男 36.5% 女 53.2% 平L5棘

4、突 男 5.3% 女 26.6%（臨床麻醉雜志報導(dǎo)的國人影像學(xué)研究定位參考）1998年被應(yīng)詩達(dá)教授編入麻醉手冊一書。,骶管與韌帶,第5骶椎后方未骨化融合，留下一形狀變異的開口叫骶裂孔，（有報道1%無骶裂孔）。骶裂孔與椎管相通形成骶管，為硬膜外間隙的終點(diǎn)。骶骨角為骶裂孔兩側(cè)的骨性突起，為骶管麻醉穿刺定位標(biāo)志。骶管穿刺時進(jìn)針深度不要超過髂后上棘連線，以免刺破硬脊膜囊進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 韌帶固定椎體

5、，與麻醉有關(guān)的有脊上、脊間、黃韌帶。黃韌帶在脊柱中線最厚，離硬脊膜最遠(yuǎn)，在L4-5處約4～6mm，一般不會穿破硬脊膜。,硬膜外間隙,硬膜外間隙并非封閉的一個潛在腔隙，經(jīng)椎間孔與椎旁間隙相連，上附于枕骨大孔，下終于骶裂孔。 硬膜外后間隙是硬膜外穿刺目的地，成人硬膜外后間隙在C3以上最窄約1～1.5mm，。上胸段2.5～3mm，下胸段4～5mm，腰段5～6 mm，（有書寫腰鍛硬膜外后間隙5～25mm之間，40%大于15m

6、m）。所以現(xiàn)在常用的脊麻針要長出硬膜外針1cm之多。 硬膜外腔負(fù)壓：前屈位胸段為負(fù)1.0～3 cm H2o，腰段-0.5～1.0 cmH2o 硬膜外腔的總?cè)萘砍扇思s100ml 其中骶管占20-25ml有時可達(dá)28- 35ml，硬膜外麻醉時一個髓節(jié)段所需局麻藥腰段一般為1.5-2ml ，胸段需1-1.5ml。,腦脊液,腦脊液的比重是1.003～1.009。 腦脊液（CSF）無色透明，充滿于蛛

7、網(wǎng)膜下腔和腦室管系統(tǒng)。成人CSF 量約120-150ml，其中60-70ml存在于腦室；顱蛛網(wǎng)膜下腔35-45ml，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔為25-30ml。CSF的性質(zhì)似淋巴液，但淋巴液細(xì)胞很少，僅3～8個每立方毫米，無RBC，葡萄糖45mg/dl，蛋白質(zhì)10～25mg/dl。 CSF在各脊椎平面的分布不同，從S2開始計算，每脊髓節(jié)段約1ml。CSF具有調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。正常時CSF不斷產(chǎn)生，不斷吸收，循環(huán)流動，維持著動態(tài)平衡。當(dāng)顱內(nèi)壓不變時

8、，每24h產(chǎn)生約CSF12ml，若CSF的通路發(fā)生阻塞（如腦外傷，腦瘤）時，可引起腦積水和顱內(nèi)壓增高，使腦組織受壓移動，可形成腦疝，最常見者為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,脊髓蛛網(wǎng)膜下腔容量成人為25～30ml，蛛網(wǎng)膜與硬脊緊密相貼，（可能有潛在的腔隙叫硬脊膜下腔），蛛網(wǎng)膜距脊髓約3mm。蛛網(wǎng)膜下腔末端逐漸擴(kuò)大形成圓錐型終池，池內(nèi)無脊髓，只有腦脊液、馬尾和終絲。取坐位時，由于腦脊液重力向下流的作用，可使終池擴(kuò)大至前后徑達(dá)1

9、5mm。脊髓從枕骨大孔開始新生兒一般終止于L3或L4腰椎，成人一般終止于L1-2椎體之間，（有文章說10%成人平第3腰椎）。脊麻穿刺成人選L2-3椎間隙以下，小兒在L3-4椎間隙以下，以免傷到脊髓。,全脊麻與腰麻后頭痛,脊髓蛛網(wǎng)膜下腔與腦蛛網(wǎng)膜下腔直接相通，如果將大量麻藥注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，局麻藥可直接進(jìn)入腦室，而引起“全脊髓麻醉”嚴(yán)重意外。椎管內(nèi)麻醉時較粗的硬膜外針穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，造成腦脊液的丟失使腦壓降低，出現(xiàn)腰麻后頭痛。

10、,硬膜外阻滯麻醉機(jī)理及藥物的擴(kuò)散,尚不明確，目前認(rèn)為硬膜外阻滯是通過多種途徑，多處擴(kuò)散分布。局麻藥沿椎間隙上下擴(kuò)散，部分沿毛細(xì)血管吸收入血，一些藥物滲出椎間孔產(chǎn)生椎旁阻滯，并沿神經(jīng)鞘膜及軟膜擴(kuò)散阻滯脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，有一些藥物直接透過硬膜、蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入腦脊液中。麻醉效果阻滯范圍決定于濃度和容量，高濃度阻滯完全，相反低濃度局麻藥僅阻滯感覺神經(jīng)而保留運(yùn)動神經(jīng)功能，獲得分離阻滯，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,硬膜外麻醉用藥特點(diǎn)：,硬膜外用藥的劑量要比

11、脊麻藥量大的多。 硬膜外麻醉藥的濃度：利多卡因的濃度常用1%～1.2%，布比卡因常用0.25%～0.75%。除實(shí)驗(yàn)劑量外，一般用混合液（對半）即利多卡因10ml加布比卡因10ml混合。硬膜外麻醉藥的容量：總量根據(jù)一個髓節(jié)段所需局麻藥一般為1.5～2ml 、胸段需1～1.5ml計算，單純硬膜外麻醉一般以穿刺點(diǎn)為中心，向上向下擴(kuò)散總共8個節(jié)段，胸段8～12ml，下胸段以下10～16ml，分兩次注入。1小時后再追加半量。骶管量成人一次注

12、入20～24 ml。全麻加硬膜外用藥:除實(shí)驗(yàn)劑量外，一般以單用硬膜外用量的1/2。每一小時后根據(jù)血壓情況追加一次。,硬膜外麻醉常用藥物濃度,小兒硬膜外或骶管麻醉利多卡因濃度一般用0.8%～1.0%，新生兒0.5%～0.6%。,硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇（1）,上肢手術(shù)C7-T1 風(fēng)險太大（現(xiàn)在不主張用）乳腺T3-4 過去常規(guī)用（90年代以前）已被全麻替代。肝胃T7-8間隙↑置管（僅用于硬膜外止痛）膽囊T8-9間隙↑置管中腹部手術(shù): 結(jié)

13、腸、腸梗阻、T10-11間隙↑置管闌尾：T11-12或T12-L1間隙↑置管腎手術(shù)：左腎T10-11間隙↑置管 右腎T11-12間隙↑（用于小剖腰）腎手術(shù)阻滯區(qū)域需在T10-6，故不易用脊麻，現(xiàn)多選硬膜外T11-12 穿刺+全麻。輸尿管上段（小剖腰）同腎手術(shù)輸尿管下段開腹L1-2↑,硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇（2）,下腹部：子宮附件、膀胱、前列腺L1-2↑男性外陰、睪丸手術(shù)L1-2↓女性會陰部手術(shù)：經(jīng)陰子宮切除、外陰、陰道手術(shù)L3-

14、4↑股骨頭置換L1-2↓下肢膝關(guān)節(jié)以上 L2-3↑膝關(guān)節(jié)以下L2-3↓踝關(guān)節(jié)以下L3-4↑大隱靜脈曲張手術(shù)選L2-3↑或L3-4↑（注藥量偏大）硬膜外雙點(diǎn)雙管麻醉適應(yīng)癥：經(jīng)腹會陰子宮廣泛根治、直腸癌根治術(shù) ，上管選T11-12 或T12-L1↑ 下管選 L3-4↓注藥以上管為主（給全量），下管為輔（給半量）,椎管內(nèi)麻醉的穿刺定位,穿刺點(diǎn)決定麻醉成敗、麻醉平面及效果，一定慎重對待每一個病人，每一次操作，反復(fù)核實(shí)，確認(rèn)無誤。特

15、別是腰麻穿刺點(diǎn)的確定，切不可草草了事，具體步驟：三步定位法一步十字交叉定位：先縱向摸髂嵴最高點(diǎn)連線，再橫向摸L5棘突，并標(biāo)出脊柱中軸線及穿刺點(diǎn)位置。二步在打局麻時在脊柱中軸線核實(shí)定點(diǎn)，即用左手拇指尖按壓下一個椎體棘突，確認(rèn)椎間隙。三步刺皮及穿刺針刺入前再次確認(rèn)椎體上緣并固定進(jìn)針點(diǎn)。,椎管內(nèi)麻醉時病人的體位,病人的體位正確與否也是穿刺成功的重要因素，安置好病人弓背曲膝并與手術(shù)床平行，最好有助手固定病人姿勢。病人因恐懼緊張，可能因

16、疼痛產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)，隨穿刺針的進(jìn)入產(chǎn)生變化，特別是局麻打不好的情況下，使屈曲的后背變強(qiáng)直，頭部向前卷縮與手術(shù)床失去平行產(chǎn)生角度，給穿刺增加難度。麻醉醫(yī)生必須在關(guān)注局部穿刺點(diǎn)的同時，縱觀脊柱的整體位置，隨病人體位的變化及時調(diào)整，如抬高針尾或者壓低針尾，向頭或向尾傾斜。,椎管內(nèi)麻醉的穿刺技巧,一、穿刺過程不痛或輕痛的技巧 局麻三要點(diǎn)：準(zhǔn)（定位要準(zhǔn)） 快（局麻進(jìn)針要快）

17、 慢（注藥要慢，逐層注藥）二、一針成功的技巧 即一次進(jìn)針，一個方向，一步到位 首先堅持三步定位原則，切不可盲目進(jìn)針。 按照局麻三要點(diǎn)，局麻要完善。 定準(zhǔn)下一個椎體上緣進(jìn)針，縱觀病人體位變化，直指脊柱中軸線。跟著感覺走，韌感是關(guān)鍵。,椎管內(nèi)麻醉的穿刺技巧(1),進(jìn)針位置確認(rèn)在下一個棘突上緣，腰段穿刺針與病人后背脊柱中軸線一定呈垂直關(guān)系。

18、局麻前左手拇指尖按住下一個棘突上緣，右手執(zhí)筆式持針朝左手拇指指尖中心前下方刺入，進(jìn)針要快，先打出皮丘，后在皮丘上刺入逐層注藥，先推藥后進(jìn)針。避免一針到底，先刺痛后注藥。側(cè)入穿刺時在脊柱中軸線下1 cm處進(jìn)針，針的方向指向脊柱中軸線。強(qiáng)調(diào)在局麻、刺皮時左手拇指再次確認(rèn)固定穿刺點(diǎn)，可有效提高一針成功率，避免盲目進(jìn)針后再尋找間隙，而多次改變方向。加重病人的痛苦及穿刺部位創(chuàng)傷，增加后背痛的概率。,椎管內(nèi)麻醉的穿刺技巧(2),硬膜外穿刺過程要

19、專心致志，不能一氣呵成，進(jìn)針過快和 粗暴，易穿破引起腰麻后頭痛或者直接損傷脊髓嚴(yán)重并發(fā)癥而招惹醫(yī)療糾紛。為確保萬無一失，一定穩(wěn)扎穩(wěn)打，嚴(yán)防死守，特別接近黃韌帶時要進(jìn)一層試一次，（很多病人是沒有突破感的）。確認(rèn)氣泡壓縮試驗(yàn)的真?zhèn)危懦蔗樶樄艿母蓴_因素。做氣泡壓縮試驗(yàn)時要注意，一定觀察氣泡是否壓縮變形，而不是持續(xù)推注。盡量避免向硬膜外腔注入過多的水和氣體，因腰硬聯(lián)合麻醉時，注水過多會使蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，影響腰麻操作出水的真?zhèn)渭把?/p>

20、的成功率。,椎管內(nèi)麻醉的穿刺技巧(3),進(jìn)針過程中一旦病人出現(xiàn)異感，切勿訓(xùn)斥病人，立即停止進(jìn)針，問清異感出現(xiàn)在哪側(cè)，再改變進(jìn)針方向。置管過程中如果出現(xiàn)異感，應(yīng)立即停止置管，調(diào)整穿刺針斜口，改變置管方向。硬膜外導(dǎo)管置入困難時，不要硬塞，調(diào)整置管方向，如還置不進(jìn)，換導(dǎo)管，再不成功，或硬膜外導(dǎo)管出血，重穿。導(dǎo)管置入困難需要退出時，先試探退管，不要硬拉，退管困難時要和穿刺針一起拔出，以免割斷硬膜外導(dǎo)管。操作成功接5毫升空針，回抽時要低于脊

21、髓平面，確認(rèn)回抽無腦脊液及血，注水檢查導(dǎo)管接頭是否牢固或者漏水，一切無誤膠布固定，不止痛者一般固定。,過度肥胖病人的穿刺體會,先用以上三步定位法進(jìn)行大體定位，最好標(biāo)出脊柱中軸線，局麻皮丘相對加長，最大可能的在中軸線上邊打局麻邊進(jìn)針試探尋找韌帶感或骨質(zhì)感，刺皮后、再用穿刺針進(jìn)針試探，邊進(jìn)針邊尋找間隙。如遇骨質(zhì)感以此點(diǎn)為起點(diǎn)向上試探尋找棘突上緣，向上超過1.5cm仍沒間隙，退回原點(diǎn)。再向下觸探，尋找棘突下緣。向下如果探到間隙，針尖再向

22、下移動2mm（向下一個椎體上緣靠近）繼續(xù)進(jìn)針方可成功。,關(guān)于硬膜外置管的長度,硬膜外穿刺成功后一定常規(guī)計算出皮膚至硬膜外腔的距離，置管長度一般3～4cm。如果硬膜外止痛，置管長度4～6cm，特別孕婦肥胖病人，開胸手術(shù)置管相對要長，避免因病人翻身而脫管。近年來腰硬聯(lián)合麻醉的廣泛應(yīng)用，穿刺點(diǎn)限于L2-3以下，可以用增加置管長度的方法，彌補(bǔ)腰硬聯(lián)合麻醉的不足或失敗。,關(guān)于試驗(yàn)劑量,試驗(yàn)劑量的目的是最后驗(yàn)證硬膜外導(dǎo)管的位置是否準(zhǔn)確，確認(rèn)是在硬

23、膜外而非蛛網(wǎng)膜下腔的重要步驟，不容輕視。注入試驗(yàn)劑量后一定觀察3～5分鐘，要常規(guī)試麻醉平面，嚴(yán)密觀察有無腰麻征象（一般實(shí)驗(yàn)劑量不會出現(xiàn)明顯麻醉平面）。如果出現(xiàn)麻醉平面，應(yīng)高度警惕，進(jìn)一步測試平面的范圍，嚴(yán)密觀察血壓心率的變化?？赡軐?dǎo)管位置是在硬脊膜下腔或者在蛛網(wǎng)膜下腔。,試驗(yàn)劑量的注意事項,利多卡因3～5毫升(60 ～100毫克)此劑量是一次常規(guī)的腰麻藥量。強(qiáng)調(diào)硬膜外麻醉常規(guī)注入實(shí)驗(yàn)劑量，切記一定常規(guī)測試平面。全麻加硬膜外、腰硬

24、聯(lián)合麻醉，也要嚴(yán)格試驗(yàn)劑量的常規(guī)使用。一定在全麻誘導(dǎo)前、腰硬聯(lián)合麻醉時腰麻1小時后硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量。剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束前10分鐘注入試驗(yàn)劑量。因硬膜外麻醉與腰麻平面重合，而影響硬膜外導(dǎo)管位置的判斷。,雙點(diǎn)雙管腰硬聯(lián)合麻醉,子宮廣泛、直腸癌根治經(jīng)腹會陰手術(shù)：上管硬膜外T11-12 ↑ ，下管腰硬聯(lián)合L2-3↑。脊麻注藥0.75%布比卡因2-2.5ml，上管硬膜外暫不注藥，可先注射試驗(yàn)劑量，開腹后根據(jù)麻醉平面擴(kuò)散及病人血壓、脈搏情況再決

25、定是否注藥和用藥劑量。目前此類手術(shù)多選腰硬聯(lián)合L2-3穿刺↑加全麻，置管長度一般5～7cm留作術(shù)后止痛。,脊麻（腰麻）的常規(guī)用藥：,,根據(jù)2009年《麻醉學(xué)新進(jìn)展》提供的麻醉平面阻滯范圍的參考用量.以上用藥劑量多指傳統(tǒng)的重比重脊麻用藥量,腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)展,中心醫(yī)院五年應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉統(tǒng)計表,等比重腰麻進(jìn)展,這是來自一位美籍華人1996年的一篇文章，文中說到：脊麻用藥量之少而效果之佳，是目前麻醉技術(shù)中最具經(jīng)濟(jì)效益者，唯當(dāng)筆者近年走遍中國

26、大陸各大醫(yī)學(xué)中心時，發(fā)覺大多偏愛硬膜外麻醉而冷落脊麻，謹(jǐn)撰此文，以較新之觀點(diǎn)，審視此一舊技術(shù)，盼能有助脊麻之復(fù)蘇。國內(nèi)外推崇的傳統(tǒng)用藥方法是重比重、輕比重藥液及調(diào)整病人體位為手段，以控制脊麻平面的高度，此構(gòu)想甚佳，但臨床實(shí)效不彰，特別是近年來，國內(nèi)外報道差別之巨，令人無所適從。曾有文獻(xiàn)報道，腰-硬聯(lián)合麻醉的失敗率為2%～5%，考慮原因可能是用重比重或輕比重藥，和調(diào)整體位不當(dāng)有關(guān)。等比重藥不流動，少稀釋，更能保持高濃度，可使麻醉效果持

27、久。最近文獻(xiàn)研究顯示，除鞍麻或單側(cè)阻滯需用重比重藥，且體位控制，重比重之應(yīng)用，已成強(qiáng)弩之末日漸衰退，取而代之，將是等比重藥。等比重藥液腰麻不受地心力及病人體位之影響，反較容易控制平面。 金華高綜述《脊麻新識》中華麻醉雜志1996（5）237,等比重腰麻現(xiàn)狀,本人在1998年初看

28、了中華麻醉學(xué)雜志«脊麻新識»的文章，受到啟示開始了等比重布比卡因的臨床使用及觀察。 觀察的臨床效果令我信服：除因穿刺困難而失敗外，腰麻注藥后成功率達(dá)99.8%以上。 腹部手術(shù)麻醉平面最高達(dá)T4（極個別曾達(dá)到T2），持續(xù)時間2.5～3小時，除較長時間的手術(shù)需硬膜外注藥，三小時以內(nèi)的手術(shù)一般不必硬膜外注藥，僅做術(shù)后止痛。 到目前為止未發(fā)生因等比重腰麻出現(xiàn)的并發(fā)癥。包括孕婦，小兒臨床應(yīng)用也比較滿意。并證實(shí)了它

29、的可行性。,腰硬聯(lián)合麻醉（脊麻、腰麻）,脊麻穿刺點(diǎn)的選擇：適用于下腹以下手術(shù)。剖腹產(chǎn)：160cm以上L2-3↑，160cm以下，巨大腹型，肥胖 L3-4↑子宮、膀胱、前列腺、闌尾：L2-3↑輸尿管結(jié)石：L2-3↑（經(jīng)陰激光碎石）腹股溝疝： L2-3↑前列腺電切：L3-4↑所有會陰部手術(shù)（痔、瘺、會陰、陰道、男性外陰、睪丸）：L3-4↑或L4-5↑股骨頸骨折切開復(fù)位：男性L2-3↑或L3-4↑，女性L3-4↑股骨中段以下

30、所有手術(shù)：L3-4↑,藥物的比重,重比重：是將藥物的密度升至1.008以上。重比重藥物下沉?？捎妙^高足低控制藥物向上擴(kuò)散，從而達(dá)到控制麻醉平面的目的。方法是用丁卡因1:1:1，布比卡因10～15mg（1.5～2ml）加高滲糖。輕比重：是將局麻藥用蒸餾水稀釋藥物密度在0.998以下。輕比重藥物將會漂浮上升，用頭低足高控制麻醉平面。臨床上很少應(yīng)用。等比重：2%利多卡因比重為1.006～1.012，0.5%和0.75%布比卡因注射液的比重

31、為1.006，與水和腦脊液的比重一致。介于腦脊液比重1.003～1.009之間 （根據(jù)2001年11月20日上海禾豐制藥有限公司質(zhì)量保證部信函提供的數(shù)據(jù)）,等比重布比卡因的藥量,選擇合適的麻藥用量，使麻醉平面控制的恰到好處，只要滿足手術(shù)要求，藥量控制要小，麻醉平面盡量不要太高，以確保病人血壓、心率的平穩(wěn)。強(qiáng)調(diào)在上麻醉之前應(yīng)認(rèn)真細(xì)致的觀察、評估病人的局部與整體，根據(jù)病人的實(shí)際情況反復(fù)進(jìn)行權(quán)衡，最后制定出正確恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)及用藥劑量。

32、等比重0.5%～0.75%布比卡因的用量：剖腹產(chǎn)：一般藥量為6～8mg（0.8～1.2ml）。160cm以下用1.0ml，160cm以上腹形較小的孕婦可用0.75%布比卡因1.2ml。其他手術(shù)注入10～15mg（1.5～2ml），子宮手術(shù)0.75%布比卡因最大量用至2.5 ml。,等比重布比卡因藥量選擇遵循以下幾個原則,根據(jù)手術(shù)時間的長短：一小時左右的手術(shù)0.75%布比卡因1.0ml例如肛瘺，痔瘡，會陰部囊腫，包皮手術(shù)，睪丸切除等短小

33、手術(shù)。長時間手術(shù)1.5～2.5ml。病人的身高（主要是脊柱的長度）：根據(jù)身高在160cm以下和在160cm以上，進(jìn)行甄別。男女也有差異，以腹部手術(shù)為例，L2-3間隙穿刺，女人阻滯平面達(dá)T4個別達(dá)T2，男性一般在T6-5。因此麻藥選擇男人比女人用量稍大（可能的原因普遍男人比女人高）。不同的手術(shù)，剖腹產(chǎn)和腹型大的其他病人，麻醉藥量比其他病人也相應(yīng)減少，（剖腹產(chǎn)手術(shù)減少一半）。,椎管內(nèi)麻醉失敗的原因及對策(1),硬膜外失敗率：剖腹產(chǎn)為25

34、 %，其他手術(shù)為9%左右。脊麻過去曾有報道2～5%。失敗的原因：此項操作本身屬盲目性,不確定性。病人的個體差異，穿刺時病人的體位不當(dāng)，麻醉者的經(jīng)驗(yàn)，麻醉者的主觀臆斷失誤。（包括定位不準(zhǔn)，穿刺方向有誤，注藥時針尖不穩(wěn)注藥位置錯誤，麻醉藥量不夠等）。對策：術(shù)前對病人脊柱進(jìn)行評估，常規(guī)檢查后背情況，有無畸形疤痕，問病史有無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)制直性脊柱炎。以降低因病人的因素造成的穿刺失敗。大練內(nèi)功提高操作技巧，對每一例病人，每一項操作，都應(yīng)

35、恪守操作規(guī)程，嚴(yán)防死守，層層把關(guān)，真正做到關(guān)關(guān)準(zhǔn)確無誤，（包括定位、穿刺方向，深度的判斷、注藥等環(huán)節(jié)）切不可馬虎、懈怠。確保麻醉成功，減少失敗。,椎管內(nèi)麻醉失敗的原因及對策（2）,麻醉評估：穿刺完成后，要常規(guī)測平面，在嚴(yán)密觀察病人生命體征同時對麻醉進(jìn)行評估，測定麻醉平面有與無，如果無平面屬失敗，麻醉平面不夠?qū)俨糠质。ㄗ铚蝗?。一旦確認(rèn)麻醉失敗，立即采取其他措施，并與手術(shù)醫(yī)師及時溝通，不要等手術(shù)醫(yī)師說不行再被動處理，因改全麻或硬膜外需

36、要時間。對部分失敗者及時采取補(bǔ)救措施，例如硬膜外推藥，或加用鎮(zhèn)靜止痛藥，對病人高度緊張的牽拉反應(yīng)重的先用力月西2mg、不行再芬太尼0.05mg，還不行再給剩余半支，病人仍不能配合輔助異丙酚或氯胺酮30-50mg 、改全麻。通過測平面做到心中有數(shù)，及時正確預(yù)見和處理可能出現(xiàn)的生理干擾及并發(fā)癥，對麻醉平面過高者立即做好輔助呼吸和對血壓心率的調(diào)控。要主動出擊，提前預(yù)防，不能被動挨打。,椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥、并發(fā)癥,禁忌癥：神經(jīng)病人 ，低血容

37、量，凝血功能異常，穿刺部位感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，脊柱畸形外傷無法穿刺成功者。 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥：低血壓，高位脊麻、（全脊麻），腰麻后頭痛、后背痛，椎管內(nèi)血腫。少見并發(fā)癥：脊髓炎，神經(jīng)脊髓損傷，馬尾綜合癥，聽力喪失（多為女性持續(xù)1-3天）,椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的處理,低血壓：低于原平均動脈壓的20%～25%，孕婦收縮壓低于100。低血壓發(fā)生率據(jù)報道為50%～80%(2009麻醉學(xué)新進(jìn)展)。機(jī)理：低血壓的發(fā)生主要原因是麻醉

38、平面過高，阻滯平面高于胸4，直接阻滯心交感神經(jīng)，心房充盈不足，心率減慢。特別是老年人血壓的波動更大。硬膜外感覺運(yùn)動平面與交感神經(jīng)一致，腰麻的交感神經(jīng)阻滯要高2個節(jié)段。所以硬膜外阻滯平面一定控制胸4以下，脊麻平面不超過胸5。低血壓的防治重在預(yù)防，穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇，麻醉平面的正確控制，麻藥劑量的合理應(yīng)用，是預(yù)防低血的重要因素。,低血壓的處理,提前備好升壓藥，麻黃素、多巴胺、阿托品，異丙腎等藥物等措施。 目前認(rèn)為

39、血管收縮藥和輸液結(jié)合是維持血壓平穩(wěn)的有效治療手段。要根據(jù)不同的手術(shù)，不同的病人，選擇不同的液體種類及輸液量。單純椎管內(nèi)麻醉，除大量出血情況外一般輸液入1500～2000 ml即可（10-20ml/kg）。孕婦體位左傾10～20度（向左傾斜），防止仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生。大部分孕婦下肢浮腫，加之出血，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液500 ml以防治低血壓，保證胎盤血流灌注。前列腺電切手術(shù)由于大量的沖洗液灌入，應(yīng)適當(dāng)多補(bǔ)充些膠體液500～1000

40、ml。,腰麻后頭痛的防治（1）,1998年研究報告硬膜外穿破率為13%。而頭痛發(fā)生率曾有報導(dǎo)為12%～18%，近年來由于穿刺針的改進(jìn)及腰硬聯(lián)合的廣泛應(yīng)用，近期有報導(dǎo)頭痛發(fā)生率為0.2%～1%。一般出現(xiàn)在麻醉后6～12小時，持續(xù)4天消失占75%，持續(xù)1周消失約10%，個別持續(xù)1月，自然恢復(fù)達(dá)98%。表現(xiàn)：頭痛伴有畏光，耳鳴、前額和枕部疼痛。預(yù)防；謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針，按照以上要求，嚴(yán)防死守，強(qiáng)調(diào)接近黃韌帶時每進(jìn)一層一定做壓縮試驗(yàn)。拔出管

41、芯時稍作觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出，不要驚慌，不要讓患者察覺，立即放進(jìn)管芯，拔出穿刺針，按揉穿刺點(diǎn)。再改換穿刺點(diǎn)或其他麻醉方法，如L 3～4改L 2～3，向上置管。,腰麻后頭痛的治療（2）,向硬膜外腔注入鹽水10～20毫升。置管期間導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)終向蛛網(wǎng)膜下腔注生理鹽水5～10毫升，然后退至硬膜外腔注入鹽水10～20毫升。 平臥6～8小時，對癥治療用止痛藥，多喝水，適當(dāng)輸液，促進(jìn)腦脊液生成。,腰麻后頭痛的治療（3）,硬膜外注

42、入自體血液填充 ； 注入自體血5～15毫升，1998年《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊19期1期一篇《硬膜外自體血填充引起的腰椎綜合癥》的報道，對自體血填充產(chǎn)生質(zhì)疑，一孕婦出現(xiàn)腰麻后頭痛，用自體血填充三天頭痛消失，但出現(xiàn)后背痛、雙臀疼痛且向大腿放射，行走時疼痛加劇，無尿潴留、尿失禁，周圍感覺無異常。經(jīng)理療及服止痛藥，一個月后疼痛緩解，仍在久坐后感輕微背痛。對自體血填充治療腰麻后頭痛目前還沒有充分證據(jù)。,其他并發(fā)癥及處理 （

43、1）,椎管內(nèi)血腫：發(fā)生率＜1:15000，凝血機(jī)制異常（凝血酶原時間，促凝血酶原時間延長）是危險因素，低分子肝素增加血腫風(fēng)險。下肢無力麻木應(yīng)與麻醉作用相區(qū)別，一旦發(fā)現(xiàn)血腫有脊髓壓迫癥狀，要早發(fā)現(xiàn)，早減壓。神經(jīng)損傷：據(jù)國外報道：在1996～2004年間統(tǒng)計,腰麻后脊髓損傷的發(fā)生率為0.45/萬至1/萬，2007年最新統(tǒng)計顯示直接的神經(jīng)損傷為1/15000。一旦發(fā)生可能給患者留下永久性后遺癥（省立醫(yī)院的例子應(yīng)作為警示）。目前中國還沒有進(jìn)行

44、這方面大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查和分析的報道。 脊髓圓錐末端位置與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起脊髓損傷的關(guān)系 林楠 王保國 國際麻醉與復(fù)蘇雜志2009年12月30卷6期 551,其他并發(fā)癥及處理（2）,神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：感覺異常，限制性肌無力臀部及下肢疼痛等神經(jīng)根刺激癥狀。原因：穿刺針損傷，多發(fā)生于操作過于粗暴，直接觸及脊髓或神經(jīng)根所致，也有人提出可能與藥物化學(xué)刺激有關(guān)。預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)程，緩慢進(jìn)針，遇