麻醉后病人管理ppt課件

1、手術麻醉后病人管理,麻醉手術科 薛榮亮,個人簡介,呂建瑞 男 西安交通大學第二醫(yī)院副主任醫(yī)師現任西安交通大學第二醫(yī)院手術麻醉科副主任1992年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學醫(yī)療系中華醫(yī)學會疼痛學分會青年常委陜西省醫(yī)學會麻醉學分會常委兼秘書陜西省醫(yī)學會疼痛學分會常委從事臨床工作22年,I．概述,※ 大多數患者麻醉蘇醒平穩(wěn)，但術后突發(fā)的且危及生命的并發(fā)癥隨時可能發(fā)生。 ※ 麻醉后恢復室(PACU)緊鄰手術室(OR)，可在患者

2、從麻醉狀態(tài)到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切監(jiān)測和處理。 ※ PACU通常由一個包括麻醉醫(yī)師、護士和急救人員在內的專業(yè)隊伍組成。 ※ 應有X線檢查和實驗室設備。必須準備好用于常規(guī)處理（氧氣、吸引裝置、監(jiān)測系統(tǒng)）和進一步生命支持（呼吸機、壓力換能器、輸液泵、心肺復蘇搶救車）的藥物和設備。,Ⅱ．進入PACU,A．轉送 ※ 患者應在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術室送到PACU ※ 最好將床頭抬高或將患者置于側

3、臥位以保證氣道通暢 ※ 在面罩下給氧以對抗可能發(fā)生的通氣不足、缺氧 ※ 對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果麻醉醫(yī)師認為必要，在護 送過 程中需給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測,B．記錄單 ※ 患者到達PACU，即刻記錄生命體征等。 ※ 麻醉醫(yī)師應向PACU工作人員提供完整的記錄單，并等到PACU工作人員完全接管患者后方可離開。 ※ 麻醉醫(yī)生還應將患者的一些必要情況向手術醫(yī)生或者PACU主要負

4、責人直接匯報。這份記錄單應包括麻醉和手術過程中的所有情況及誰將進行最后的術后護理。,C．記錄單包括的內容：1．患者的身份、年齡、手術方法、診斷、既往史、服藥史、過敏史、術前生命體征。特殊情況包括失聰、心理問題、語言障礙，以及感染的預防。2．血管內留置導管的位置和型號。3．麻醉前用藥、抗生素、各種麻醉用藥、催醒藥、血管活性藥、支氣管擴張藥，以及其他相關藥物。4．手術過程中的真實情況 （如止血情況、引流管。5．麻醉過程，特別是可

5、能影響患者術后早期恢復過程的問題，如：實驗室的化驗值、靜脈穿刺困難、插管困難、術中血流動力學不穩(wěn)定和心電圖變化。6．液體平衡情況 包括輸液量和種類、尿量以及估計失血量。,Ⅲ.監(jiān)測,※ 意識、呼吸和外周灌注監(jiān)測十分重要?！?對于普通患者，護士與患者的比例為l:2或1:3?！?對有重要疾病史、出現嚴重并發(fā)癥者，護士與患者的比例為1：1?！?根據患者的病情定時監(jiān)測和記錄生命體征?！?標準監(jiān)測包括呼吸頻率、心電圖、血壓、脈搏血氧和體溫

6、?！?必要時可進行有創(chuàng)監(jiān)測，且有助于采集血液樣本；必要時也可考慮中心靜脈或肺動脈置管?！?如果患者的恢復時間延長或者需監(jiān)測的項目增多，應將患者轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓,2．靜脈回流受阻：★ 正壓通氣時胸腔內壓會增高，可導致回心血量減少?！?常見原因有呼氣末正壓（PEEP）、氣胸、心包填塞?！?靜脈回流受阻的癥狀和真正的血容量減少一樣，但還包括頸靜脈怒張、中心靜脈壓增加、呼吸音和心音減弱?！?

7、消除原因才是基本的治療措施，再補充血容量對癥治療方法。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓,3．血管擴張： 原因：椎管內麻醉、殘留的吸入性麻醉藥、復溫、輸液反應、腎上腺功能不全、全身感染、敗血癥、過敏反應、肝衰竭、使用血管擴張藥均可導致血管張力降低。 治療：單獨靠輸液不能完全恢復血壓，需應用α受體激動藥，如去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素。 但要在嚴密監(jiān)測血流動力學的情況下使用。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低

8、血壓,4．心輸出量下降： ★圍術期發(fā)生心功能不全的原因有： 心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心衰、負性變力藥（麻醉藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥）、膿毒癥、甲狀腺功能低下和惡性高熱。 ★其癥狀包括呼吸困難、多汗、發(fā)紺、頸靜脈怒張、少尿、心律失常、喘鳴、肺底部干性啰音、奔馬律。胸片、12導心電圖和化驗檢查有助于診斷。 ★ 通常需有創(chuàng)監(jiān)測指導治療： a．增加心肌收縮力：如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、

9、去甲腎上腺素、米力農。 b．降低后負荷用硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制藥。 c．對液體超負荷患者采用利尿。 d．對于心律失?；颊?，用抗心律失常藥或電復律治療。,,,處亂不驚,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,B．高血壓 是術前有高血壓的患者術后最常見的并發(fā)癥， 原因： ★有高血壓術前未經過系統(tǒng)藥物治療。 ★某些手術如頸內動脈手術、胸腔內手術可引起。 ★其

10、他包括疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧高碳酸血癥 、低體溫、顱內壓增加、血管收縮藥。 表現：頭疼、視物模糊、呼吸困難、不安、胸痛，但通常無癥狀。 應該核對患者血壓測定的正確性，查閱病史和手術過程，排除 可以糾正的原因。 治療：應致力于維持血壓接近其正常范圍?？伸o脈給予起效時間快、作用時間短的藥物。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,C. 心律失常1．常見的室上性心律失常 a．

11、竇性心動過速： ★ 疼痛、躁動、低血容量、發(fā)熱、低氧高碳酸血癥、惡性高熱、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。 ★ 除非有發(fā)生心肌缺血的征象，否則在明確病因前不宜使用β受體阻滯劑進行治療。 b.竇性心動過緩： ★ 高位椎管內麻醉、阿片類藥物（哌替啶除外）、迷走神經興奮、β受體阻滯劑、顱內壓增高引起。 ★ 當有低血壓或嚴重心動過緩時，可用阿托品0.2～0.4 mg或者格隆溴銨0.2 mg靜注。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--心

12、律失常,c．陣發(fā)性室上性心動過速： 在年齡大于70歲，經歷胸、腹、大血管手術，術前就存在房性期前收縮者的患者中，陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生率較高。其包括陣發(fā)性房性心動過速、多源性房性心動過速、結性心動過速、心房撲動和心房顫動，可導致明顯的低血壓。 (1)同步電復律： (2)腺苷： (3)維拉帕米： (4)胺碘酮： (5)β受體阻滯劑： (6)地高辛： (

13、7)依布利特：,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--心律失常,2．穩(wěn)定性室性心律失常 ★ 室性早搏和非持續(xù)性的室性心動過速通常不需要治療。★ 但造成上述現象的可逆原因（低氧血癥、心肌缺血、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥以及中心靜脈導管引起的疼痛）仍應清除?！?穩(wěn)定持續(xù)的室性心動過速應該用電復律或者藥物治療。 ★ 如果室性心動過速是多源的、頻發(fā)或出現“R on T”現象，則應該治療，尤其是患有器質性心臟病的患者。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,D.心肌缺血和

14、梗死1．T波改變：可能伴心肌缺血或梗死、電解質紊亂、低溫、縱隔手術操作或導聯安置不當，并非都是心肌缺血。2．ST段抬高或壓低：一般是心肌梗死和心肌缺血的特異表現，也可以是正常變異或左室肥大、左束支傳導阻滯及高鉀血癥造成的。 3．患有缺血性心臟病、腦血管病、腎功能不全、糖尿?。洑v胸科、腹膜內或腹股溝部位血管手術的患者，使用β受體阻滯劑可以降低心血管事件的發(fā)生率。,V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,E.永久起搏器和心內除顫器 ★ 該類患者在

15、PACU內應給予密切觀察。 ★ PACU人員應向手術和麻醉醫(yī)師充分了解起搏器狀態(tài)和特征。 ★ 應連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、心律及血流動力學狀態(tài)。 ★ 手術過程中的電燒可使起搏器重起，尤其是舊型的起搏器。 ★ 在起搏器或心內除顫器處放置磁鐵，可使其不工作。 ★ 無論在術前還是術后，都要與生產廠家積極聯系。 ★ 在PACU內應依據原有參數對設備重新設定程序。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,最近一項來自澳大利亞的研究證實，在8372例PAC

16、U患者中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。主要包括低氧血癥、通氣不足、上呼吸道梗阻、喉痙攣和誤吸。A.低氧血癥 全身麻醉時可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驅動，減少功能殘氣量。這些變化可持續(xù)到術后一段時間，易導致通氣不足和低氧血癥。 表現有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。 原因包括: 肺不張、 通氣不足、彌散性缺氧、上呼吸道梗阻、支氣管痙攣、誤吸胃內容物、肺水腫、氣胸、肺栓塞。,Ⅵ.呼吸系

17、統(tǒng)并發(fā)癥,B．通氣不足 ★ 其特點是分鐘通氣量下降，致高碳酸血癥-伴急性呼吸性酸中毒。嚴重時可導致低氧血癥、二氧化碳麻醉，最終導致不呼吸?！?面罩吸氧可掩蓋早期的通氣不足，所以僅有在呼吸空氣的情況下，才可以用脈搏氧飽和度作為監(jiān)測通氣不足的指標?！?因此監(jiān)測術后患者的通氣狀況不應僅僅依賴血氧飽和度。 ★ 術后通氣不足的原因可分為兩類（見下）。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥--通氣不足,1．通氣驅動降低 a. 鹵族麻醉藥均可抑制通氣驅動

18、，阿片類藥也是強效的呼吸抑制藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥使疼痛消失，呼吸頻率減慢，如不予刺激，則會有不呼吸的傾向。大劑量的苯二氮卓類藥物也可能抑制通氣驅動。 處理與麻醉有關的通氣不足最安全的方法為繼續(xù)機械通氣，直到呼吸恢復為止。另外也可考慮用藥物逆轉： (1)阿片類藥物引起的通氣不足可用純μ受體拮抗藥納洛酮拮抗，但需要加強監(jiān)測防止再嗎啡化。 (2)苯二氮卓類藥物引起的通氣不足可用氟馬西尼拮抗。為防止再鎮(zhèn)靜，必須加強監(jiān)測。對

19、于長期服用苯二氮卓類藥物的患者，應小心使用以防發(fā)生驚厥。 b．較少見的是在顱內、頸動脈手術、腦外傷、術中腦卒中導致的通氣驅動受損。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥--通氣不足,2．肺和呼吸肌功能不足 a．術前存在的呼吸系統(tǒng)疾?。喝缏宰枞苑渭膊?COPD)、限制性疾?。ㄈ绶卫w維化、胸水、肥胖、脊柱側彎、大量腹水、妊娠）。b．肌松藥阻滯恢復不完善 c．上呼吸道梗阻 d．鎮(zhèn)痛不全 e．支氣管痙攣 f. 氣胸,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,

20、C.上呼吸道梗阻 ★主要表現有呼吸運動幅度小、肋間隙和胸骨上窩凹陷，吸氣時胸腹壁活動不協調。完全的上呼吸道梗阻沒有聲音，只有在部分梗阻時，才會有鼾聲（梗阻部位在喉以上）或吸氣時喘鳴（梗阻部位在喉周圍）。 ★采用面罩吸入100%氧氣，有時輕提下頦就可以有效解除梗阻。只有麻醉醫(yī)生才可決定是否更換氣道管理設備。 ★上呼吸道梗阻的常見原因： 全麻或神經肌肉阻滯恢復不完全、喉痙攣、氣道水腫、手術切口血腫、聲帶麻痹等。,氣道水

21、腫的治療： a．面罩吸入濕潤的100%的氧氣。 b．頭部抬高及限制液體。 c．霧化吸入溶于生理鹽水中的2.25%消旋腎上腺素溶液0.5~1.0 mL，或者左旋腎上腺素2 mL(l:1 000)；必要時每20 min重復使用。 d．每6h地塞米松4～8 mg靜注，持續(xù)24 h。 e．在等待其他藥物起效的同時，可以選用氦氣（氦氣：氧氣=80：20），可有效改善氣體交換和減少呼吸做功。 f.

22、由于氣道解剖的變化，尤其是在發(fā)生過敏反應時，應及早重新氣管內插管。,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,D．帶插管患者的特殊性 可通過“T”形管自主呼吸；也可完全或部分機械通氣。需要接受復雜通氣模式的患者應運送至ICU處理；PACU中的醫(yī)師要計劃停機和拔管方案、或轉送到ICU監(jiān)測的可能。導致術后帶管時間延長的原因有：1．全麻后蘇醒延遲2．神經肌肉阻滯逆轉不全3．氣體交換不足4．氣道梗阻 5．血流動力學不穩(wěn)定，這樣的患者應迅速轉到ICU

23、6. 低體溫,Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,E．拔管指征 沒有單一的指征能確?？梢猿晒Φ匕喂?。下列指征有助于評估術后患者不需要機械通氣。 1．Pa02或Sa02正常。 2．呼吸方式正常：在10 min內沒有機械支持的情況下，患者能保持自主呼吸，呼吸頻率每分小于30次，潮氣量大于300 mL。 3．意識恢復，可以合作和保護氣道。 4．肌力完全恢復。 5．拔管前：應警惕原已存在的氣道情況

24、，并可能需要再次插管；吸引氣管導管、口腔和咽部的分泌物；監(jiān)測Sp02，估計患者是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,術后主要可發(fā)生3種情況：A．少尿 少尿的定義為尿量少于0.5 mL .kg-l.h-1。 低血容量是術后少尿最常見的原因。 即使其他可能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250~500 mL。如仍無效，應考慮進一步檢查（如血尿電解）和進行有創(chuàng)監(jiān)測。 強效利尿藥雖可暫時維持尿量，但不

25、能改善急性腎衰竭的預后。,VⅡ．腎臟并發(fā)癥--少尿,1.腎前性少尿：包括血容量致腎灌注壓降低，心排血量降低，腹腔內壓力的升高。2.腎性少尿：包括由于低灌注、膿毒癥、毒素（如腎毒性藥物、肌紅蛋白尿）和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。尿檢查發(fā)現顆粒管型有助診斷。3.腎后性少尿：包括導尿管堵塞、創(chuàng)傷、尿道醫(yī)源性損傷。,,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,B．多尿 即尿量不成比例的多于液體輸入量，較少見。 電解質和酸堿平衡可因其病因及大量

26、液體丟失而失調，應考慮的情況有： 1．輸液過多。 2．藥物性利尿。 3．阻塞后利尿，發(fā)生于尿道梗阻解除后。 4．非少尿性腎衰竭，急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導致一過性多尿。 5．滲透性利尿 。 6．尿崩癥，可能是由于頭部外傷或顱內手術導致抗利尿激素缺乏所致。 對癥治療包括補充液體以維持血流動力學穩(wěn)定和液體平衡。,,VⅡ．腎臟并發(fā)癥,C.電解質紊亂 無尿，可在幾

27、小時內發(fā)生高鉀血癥和酸血癥，必須立即糾正以避免發(fā)生室性心律失常及導致死亡。 多尿，可導致嚴重脫水、大量鉀丟失和堿血癥。低鉀血癥常伴有低鎂血癥，可誘發(fā)房性和室性心律失常。 補鉀必須注意避免過量。補鎂可有效地治療房性和室性心律失常，這種方法尤其適用于出現尖端扭轉型室性心動過速的情況。,,Ⅷ．神經系統(tǒng)并發(fā)癥,A.蘇醒延遲 1．麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用、大腦的器質性病變。 2．腦灌注減少：較長時間腦灌注減少可引起彌漫性或局灶

28、性腦損傷，會導致蘇醒延遲；有腦血管疾病者，短時間低血壓即可引起嚴重腦低灌注，如可疑上述情況發(fā)生，需請神經科醫(yī)師會診，并進行特殊檢查（如CT、MRI或腦血管造影）及相應處理。 3．代謝原因：包括低血糖、膿毒癥、原已存在的腦病、電解質或酸堿失衡。有報道稱，輸入低滲液后可導致腦水腫。,,Ⅷ．神經系統(tǒng)并發(fā)癥,B．神經損傷 ★主要指圍術期中風（包括缺血性和出血性）。 ★發(fā)生率是0.08%--2.9%。 ★ 由于麻醉藥的殘余作用，癥狀被掩

29、蓋。 ★在患有腦血管疾病、高凝狀態(tài)、心房顫動、術中經歷過低血壓、長骨骨折、腦動脈瘤、動靜脈畸形的患者，出現缺血性中風的概率比較高。 ★ CT、MRI可對中風做出診斷，一旦診斷明確，應盡快制定治療方案，并維護好患者的生命體征。,,Ⅷ．神經系統(tǒng)并發(fā)癥,C．蘇醒期瞻望 ★特點為興奮與嗜睡交替、定向力障礙和不協調行為。 ★常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者。 ★許多藥物如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮

30、革類藥物、大劑量甲氧氯普胺和抗膽堿藥可以誘發(fā)瞻望。 ★ 瞻望也可能是一些疾病的癥狀，如低氧血癥、酸中毒、低鈉血癥、低血糖、顱內損傷、膿毒癥、嚴重疼痛或酒精戒斷綜合征。 ★對癥治療包括吸氧、補充液體和電解質、鎮(zhèn)痛，可選用抗精神病藥(氟哌啶醇)，也可以用苯二氮卓類藥物等。,,Ⅷ．神經系統(tǒng)并發(fā)癥,D．外周神經損傷 1. 原因：可是手術直接損傷和術中體位安置不當，亦可是神經阻滯所致的并發(fā)癥。 2. 好發(fā)：體形瘦、術前已存在神經病

31、變、吸煙、糖尿病都是發(fā)生神經損傷的危險因素。 3. 位置：尺神經和正中神經、橈神經、第七對顱神經、坐骨神經、股神經、隱神經和腓總神經。 4. 修復：再次形成新的髓鞘需要6~8周，有的人恢復時間更長、某些特殊病例也許是永久性的。早期神經科會診對診斷和完全恢復至關重要。,,Ⅷ．神經系統(tǒng)并發(fā)癥,E．術中知曉◆是全麻后非常罕見的并發(fā)癥(發(fā)主率為0.13%)。該并發(fā)癥常最先在PACU內發(fā)現?！粼蚴菧\麻醉、年齡小、有藥物濫用史、ASA

32、分級Ⅲ--V級、以及使用過肌松藥的患者?！敉ㄟ^BIS監(jiān)測可以對麻醉深度進行評價，從而降低術中知曉的發(fā)生率?！粜g中知曉對患者的影響不同，有人只出現焦慮，有人則會出現嚴重的創(chuàng)傷后精神錯亂?！粼赑ACU內要對患者進行量表（改良的Brice量表，下表）的測試；以查明患者是否也現過術中知曉?！粲行g中知曉的患者要給予悉心照顧，增強其自信心；也可考慮心理治療方案。,改良的Brice量表：在入睡前你所記得的最后一件事情是什么？蘇醒后你所記得

33、的第一件事情是什么？從入睡后到蘇醒前，你還記得什么事情？你做夢了嗎？在麻醉和手術期間你所記得的最不愉快的事情是什么？,沒有皮疹就不是過敏反應嗎？◆ 手術麻醉期間，在使用某些藥物（如琥泊酰明膠、維庫溴銨、魚精蛋白等）后突然出現： 循環(huán)虛脫、氣道痙攣（表現為呼吸道阻力高）、肺動脈高壓等呼吸循環(huán)系統(tǒng)異常?！?通常會考慮： 麻醉藥的作用、血容量不足或心臟并發(fā)癥等的問題?！?而忽略了以上用藥可能引起的過

34、敏反應?！?其原因是：部分人認為沒有皮疹就不考慮過敏反應，這直接導致處理措施錯誤及用藥不當?！?眾所周知，此類嚴重過敏反應首選的應是腎上腺素，錯過了搶救時機，可能導致災難性后果。,過敏反應,,,,Ⅸ．疼痛,良好的術后鎮(zhèn)痛應在手術室內開始，并延續(xù)至PACU直至術后數天。 藥物：A.阿片類藥物（靜脈或硬膜外途徑）是術后鎮(zhèn)痛 的主要藥物。 B．非甾體抗炎藥(

35、NSAID)和對乙酰氨基酚 C. 解痙藥（鹽酸環(huán)苯扎林）、小劑量苯二氮革類 藥物和神經安定藥。 方法： A.區(qū)域感覺神經阻滯用于術后鎮(zhèn)痛很有效 B.靜脈途徑的患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)比分次給予鎮(zhèn) 痛藥的效果好。 C. 硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛更利于病人康復。,,

36、X.術后惡心嘔吐(PONV),原因較多，全麻后常見，局部麻醉后較少。1．東莨菪堿 2．地塞米松 3． 5-OH3受體拮抗劑（小劑量即可）4．氟哌啶醇 5．酚噻嗪 6．茶苯海明 7．氟哌利多 下圖列出了管理PONV的程序分級。依據不同患者PONV的危險因素不同，我們要對其進行分級。 對不易出現PONV的患者，不應進行預防性處理，對易于出現PONV的患者，要進行預防性處理。,,不要財迷,,評估手術患者發(fā)生PO

37、NV的危險程度,低,中,高,除非有醫(yī)源性并發(fā)癥導致的嘔吐，否則無需采取預防措施（IＡ級）,區(qū)域阻滯（IIIA級）,如果采用了全麻，要減少引起引起ＰＯＮＶ的基本危險因素，同時還要考慮使用非藥物療法（Ｖ級）,患者存在中等危險因素,患者存在高等危險因素,在成人中使用一種預防性抗嘔吐藥物或在成人和兒童當中可以使用兩種以上的治療方法（IIＡ級）,一開始就要使用２～３種不同類的抗嘔吐藥（Ｖ級）,,,,,,,,,,,,,無指征,,XI.體溫變化,A．

38、術后低體溫 ◆可導致血管收縮，引起血壓升高和組織低灌注。 ◆損傷血小板的功能，增加出血的危險。 ◆ 藥物代謝減慢，會使得神經肌肉阻滯劑的作用時間延長。 ◆復溫期間寒戰(zhàn)可導致氧耗量和二氧化碳的生成增加。 ◆患者在PACU滯留時間延長，增加感染的概率和心臟事件的死亡率。 ◆熱毯、強力空氣加熱毯、靜脈輸注溫暖液體都可以改善低體溫。,XI.體溫變化,B．高溫 原因包括感染、輸液反應、甲亢、惡性高熱、神經安定藥惡性綜合征。

39、 對癥治療只應當用于高熱有潛在危險因素的情況，如幼兒、心肺儲備功能降低的患者。 常用對乙酰氨基酚（成人用栓劑650—1300 mg，或小兒10 mg.kg-1）和降溫毯。,,XII．區(qū)域麻醉的恢復,A．無區(qū)域阻滯并發(fā)癥者可不必進入PACU。 需進入的指征是深度鎮(zhèn)靜，發(fā)生并發(fā)癥（如局麻藥進入血管、氣胸）或手術的需要（如頸動脈內膜切除術）。B．恢復順序 蛛網膜下腔和硬膜外腔麻醉恢復的順序是從頭到腳，

40、感覺阻滯先恢復。 在離開PACU前無論是運動還是感覺方面，應該表現出麻醉恢復的跡象。如果恢復延遲．應進行神經系統(tǒng)檢查以明確是否有硬膜外血腫和脊髓損傷。,,ＸIII．離開PACU的標準,所有全麻患者均應在PACU觀察到可以離開，不預先規(guī)定時間。給予阿片類藥物（或其他呼吸抑制劑）的患者，應至少在給藥后觀察30 min，以確保有良好的通氣和氧供。A．離開PACU前，必須符合的標準： 1.易喚醒、定向力恢復、生命體征至少在30

41、 min內平穩(wěn)。 2.無手術并發(fā)癥（如出血）。 3.經歷椎管內阻滯的患者要看出有感覺和運動恢復的跡象。 4.與手術醫(yī)生和病房醫(yī)生的有效溝通。 5.門診患者應該在有負責能力成人的陪同下離開，并給予患者術后食譜和藥方等，同時還要留下電話號碼以防意外。,,ＸIII．離開PACU的標準,B．快通道恢復 當麻醉醫(yī)師認為患者已經滿足以上的條件時，可遵循快通道恢復后離開?？焱ǖ阑謴偷臉藴嗜缦拢?1.清醒

42、，可辨別方向（或恢復至基礎水平）。 2.生命體征平穩(wěn)（不是在藥物的支持下）。 3.在空氣條件下，血氧飽和度在94%以上且至少保持3 min。 4.如果使用肌松藥，患者的抬頭試驗要超過５s，TOF沒有衰減。 5.惡心和疼痛的感覺要減到最低（不是在藥物的支持下）。 6.沒有活動性出血　 術中使用短效的藥物（咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、地氟醚、七氟醚），以及一些特定的手術（骨科、婦科手術）

43、，使得快通道恢復的可能性增加。,XIV．兒科手術的考慮,A．PONV 小于2歲的兒童很少發(fā)生PONV，但是2歲以后一直到青春期這段時間內，其PONV的發(fā)生率大約是成人的2倍。 某些特殊的手術（腺樣體扁桃體切除術、斜視矯正術、疝修補術、睪丸固定術、陰莖手術）也可使PONV的發(fā)生率增加。 兒童PONV的預防與治療原則與成人相同。,,XIV．兒科手術的考慮,B．氣道梗阻 ◆氣道梗阻的病因與治療原則與成人相似。 ◆上呼

44、吸道感染會增加術后發(fā)生喉痙攣的危險，尤其是在已存在高反應氣道病史，或存在大量分泌物的兒童。 ◆ 拔管后的聲門下水腫與已并存的上呼吸道感染、創(chuàng)傷、重復插管或長時間帶管、較硬的支氣管內插管以及頭頸部手術等有關。 ◆手術后將患兒置于側臥位，可改善呼吸道的通暢程度，降低胃內容物誤吸的危險性。,,XIV．兒科手術的考慮,C.躁動 ◆當患兒從麻醉中蘇醒后，處于一種陌生、不熟悉的環(huán)境，而且又沒有父母的陪伴時，發(fā)生躁動是很正常的反應。 ◆術中使

45、用過揮發(fā)性的麻醉藥、氯胺酮、阿托品、鎮(zhèn)痛不足、低氧血癥、高碳酸血癥、低體溫、低血壓、代謝障礙以及中樞神經系統(tǒng)疾病都會增加患兒術后發(fā)生躁動和焦慮。 ◆處理原因。足夠的鎮(zhèn)痛，可將患兒抱起，采用安慰性的語言或者讓父母回到孩子的身邊，對于大多數患兒來說都可以減少躁動的發(fā)生。,,溝通無極限謝謝！,,問題與思考,1 麻醉蘇醒期間煩躁的常見原因及處理措施？2 麻醉蘇醒期間高血壓的常見原因及處理措施？3 氣道高反應的臨床表現？4 麻