老年麻醉 ppt課件

1、老 年 患 者 的 麻 醉,老年患者的概念,老年：我國>60歲，國際>65歲。國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比例達7%作為國家或地區(qū)進入老齡化社會的標準。中國現(xiàn)有老齡人口已超過1.6億，且每年以近800萬的速度增加，預計到2050年，中國老齡人口將達到總人口的三分之一。,主要內容,第一部分：隨年齡增長，身體機能的改變第二部分：老年患者術前評估特點第三部分：老年患者麻醉實

2、施特點第四部分：術后常見的特殊問題,主要系統(tǒng)功能的改變,,,心血管系統(tǒng),1,神經系統(tǒng),,呼吸系統(tǒng),,3,腎臟及容量調節(jié),,肝臟的改變,,2,4,5,,心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)的衰老過程：原發(fā)和繼發(fā)的心臟病變。形態(tài)學改變：心肌細胞數(shù)目減少、左心室壁增厚、傳導纖維密度和竇房結細胞數(shù)量降低。功能學變化：心肌收縮力降低、心肌彈性下降和心室充盈壓增加。具體表現(xiàn)為：平均動脈血壓升高和脈壓加大 。,心臟舒張期功能的紊亂可能表現(xiàn)為舒張性心力衰竭（

3、誘發(fā)因素包括伴有左心室肥厚的高血壓、缺血性心臟病、肥厚型心肌病和心臟瓣膜?。?。在有明顯臨床癥狀的心力衰竭患者中，射血分數(shù)正常者占一半以上，而有40%的患者表現(xiàn)為明顯的舒張期心力衰竭。隊列研究表明射血分數(shù)正常與射血分數(shù)降低的患者死亡率相同。,心血管系統(tǒng),神經系統(tǒng),結構上：選擇性和特異性方式產生萎縮，表現(xiàn)為灰質和白質體積減少。大腦儲備功能的減少表現(xiàn)在對麻醉藥品敏感性的增強，出現(xiàn)圍術期譫妄和術后認知功能障礙的風險升高。脊椎變化包括硬膜

4、外腔體積的降低，硬腦膜滲透性增高，腦脊液容量減少。,呼吸系統(tǒng),肺部結構、呼吸力學和肺部血流量的改變增加了患者圍術期肺部并發(fā)癥的危險性。繼發(fā)的中樞神經系統(tǒng)的活動性下降損害了對低氧血癥、高碳酸血癥和機械刺激的通氣應答。FEV1每十年下降6%-8%。苯二氮卓類、阿片類藥物和揮發(fā)性麻醉藥的呼吸抑制作用也有增強。,動脈氧分壓正常值,,動脈氧分壓預計值=102- 1/3×年齡例：81歲患者，動脈氧分壓預計值應為75mmHg左右。,

5、呼吸系統(tǒng),殘氣量每十年增加5%-10%，肺活量降低，進而改變了通氣/血流比，導致肺泡-動脈氧分壓差（PA-aDO2）的增高。隨著年齡增長，肺毛細血管床橫截面積減少，將繼發(fā)肺血管阻力和肺動脈壓力升高。中老年人低氧性肺血管收縮反應減弱，并可能導致單肺通氣管理困難。青壯年約為8.0mmHg，但60～80歲則為16-24mmHg。 年齡經驗公式（mmHg): PA-aDO2= 2.5+(0.21×年齡），例如，70歲患者， PA

6、-aDO2約為17mmHg。,腎臟和容量調節(jié),腎血流量每十年減少10%，肌酐清除率隨著年齡增長逐漸下降，但在正常衰老過程中，血清肌酐卻保持相對不變（肌肉量隨年齡減少）。血清肌酐對于老年患者來說，是預測腎功能的一個較差的因子，但對于調整經腎排泄藥物的劑量是十分重要的。,肝臟的改變,肝臟血流量每十年減少約10%（主要影響代謝快速的藥物）。肝實質的代謝藥物能力也有不同程度的減少（主要影響代謝緩慢的藥物）。,術前評估,兩條原則

7、1）高度警惕某些常見的與老年相關的疾病進程（心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神經精神疾病等）。 2）術前整體評估患者特定和重要相關器官系統(tǒng)的儲備功能（判斷老年患者手術成功與否的最終指標應該是患者是否恢復至術前的行為能力和獨立能力）。,65歲及以上患者手術風險和手術結果主要取決于四個因素：1）年齡（實際年齡和生理年齡）。2）患者的生理學狀態(tài)和合并的疾病即ASA分級（即使老年人有日常生活活動和行動困難，自報在居住區(qū)的行走能力可

8、能是預測全身體能最好的指標；其他包括體弱、譫妄、營養(yǎng)、抑郁、行動不能、脫水、低體溫、創(chuàng)傷、醫(yī)源性并發(fā)癥、慢性疼痛等十個方面）。3）擇期手術還是急診手術。4）手術方式。,術前評估,,,,,吸入麻醉藥：40歲后，MAC值每十年降低6%（以七氟烷為例，70歲患者MAC值約為1.45；老年人MAC BAR相比青壯年組下降17%，約為2.43）。靜脈鎮(zhèn)靜藥物：丙泊酚及咪達唑侖的疊加效應（咪達唑侖減少75%用量）。阿片類鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼及芬

9、太尼藥效可達原來的兩倍。肌松劑：順式阿曲庫銨不受年齡影響，通過霍夫曼途徑降解。椎管內麻醉：腰麻起效時間縮短，擴散增強；硬膜外麻醉起效時間縮短、阻滯范圍更廣。,麻醉藥物代謝特點,病例,患者女性，80歲，因冠心病、左股骨頸骨折入院。既往高血壓、糖尿病以及高脂血癥，常規(guī)行藥物治療；擬行手術：椎管內麻醉下行左側半髖關節(jié)置換術；麻醉方法：左側輕比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg；特殊監(jiān)測：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；麻醉平面：左側T6。術

10、中出現(xiàn)低血壓,處理方法：1、補液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)；3、給予去甲腎上腺素輸注：0.1ug/(kg.min)；低血壓依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分ECG示：II導聯(lián)ST段壓低0.7mV針對這種情況，你如何處理？,,,,術后注意事項,麻醉后蘇醒室的常見問題1）心血管并發(fā)癥。2）肺部并發(fā)癥（高危手術中，發(fā)生率可達15.2% ）。3）老年患者因為咽喉感覺隨年齡進行性的減退而導致誤吸

11、的風險增加。4）麻醉藥物代謝、術后譫妄、認知功能障礙。,術后譫妄,發(fā)生率為1%-61.3%，為短暫的精神障礙，術后第一、二天，夜晚癥狀加重。危險因素:①心臟手術中低灌流、氣栓或血塊栓子形成；②骨科手術時的脂肪栓子；③抗膽堿能藥；④巴比妥類和苯二氮卓類藥；⑤圍術期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥。不論單獨應用東莨菪堿或與阿片類藥物合用均較應用哌替啶和阿托品后易出現(xiàn)健忘。用苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜后，不論硬膜外麻醉還是全麻患者，術后24小時

12、～1周內均出現(xiàn)認知障礙。,術后認知功能障礙,發(fā)生率術后一周為25.8%，術后3個月為9.9%，但非手術者一周為3.4%，而3個月為2.8%。危險因素為：①年齡；②麻醉時間；③文化程度；④2次手術；⑤術后感染；⑥肺部并發(fā)癥；⑦術前神經系統(tǒng)疾病。預防措施： ①選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類；②防止低氧血癥和高碳酸血癥；③ 維持血流動力學穩(wěn)定；④ 良好的術后鎮(zhèn)痛，加強術后護理和治療。,,術后鎮(zhèn)痛三原則,嘗試多模式鎮(zhèn)痛方法很重要（如P