麻醉科發(fā)展工作流程和管理

1、麻醉工作流程的設(shè)置與管理,,前言,麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中專門從事研究有關(guān)麻醉理論、技術(shù)和麻醉藥物等的一門學(xué)科。麻醉一詞的早年含義為使失去知覺的外科手術(shù)或其他引起疼痛的醫(yī)療操作。但現(xiàn)今的麻醉學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門圍手術(shù)醫(yī)學(xué)（Perioperative medicine）。,19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法：冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管中藥和針灸；,一、麻醉學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,

2、,當(dāng)年截肢手術(shù)時(shí)使用的工具,,現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展,乙醚麻醉,一張1844年的海報(bào),A grand exhibition of the effects produced by inhaling nitrous oxide, exhilarating or laughing gas! Will be given at union hall this ( Tuesday ) evening, Dec. 10th, 1844. Forty

3、gallons of gas will be prepared and administered to all in the audience who desire to inhale it.,時(shí)間：1844年，地點(diǎn)：Hartford, Connecticut,海報(bào)描述了吸入N2O后的表現(xiàn),The effect of the gas is to make those who inhale it either laughing, sing

4、, dance, speak or fight, and so forth, according to the leading trait of there character.,時(shí)間：1844年，地點(diǎn)：Hartford, Connecticut,為了減少市民的恐懼,They ( the intoxicated ) seem to retain consciousness enough not to say or do that whi

5、ch they would have occasion to regret.Eight strong men are engaged to occupy the front seats to protect those under the influence of the gas from injuring themselves or others…,時(shí)間：1844年，地點(diǎn)：Hartford, Connecticut,當(dāng)天晚會(huì)上發(fā)生的

6、一件事觸動(dòng)了牙醫(yī)Horace Wells ( 1815 - 1848)Sam Cooley在笑氣的作用下受傷了……Wells思考：是否可以在笑氣的幫助下拔掉自己的齲齒？John M Riggs幫助Wells拔掉了齲齒Wells清醒后的第一句話是：A new era in tooth – pulling!,Wells興沖沖找到John C. Warren,1845年1月，Wells在麻省總院進(jìn)行了吸入笑氣拔牙的演示這一天本來可

7、以成為載入醫(yī)學(xué)發(fā)展史冊(cè)的紀(jì)念日，但是Wells卻與此失之交臂病人與其他人一樣發(fā)出尖叫人們永遠(yuǎn)無法忘記回蕩在麻省總院圓頂演示手術(shù)室內(nèi)“Humbug”的叫喊不幸的是，由於對(duì)笑氣的了解和掌握不足，公開表演中失敗后，Horace Wells也因不堪忍受世人嘲諷而自殺，年僅33歲,乙醚吸入全身麻醉的發(fā)明,Morton的專業(yè)是制作和安裝假牙，需要拔除病人的殘留牙根同事和友人Carles T. Jackson使用乙醚填充痛覺敏感的齲洞，獲得滿

8、意的止痛效果1846年夏天，Morton在動(dòng)物和、自身和健康志愿者身上反復(fù)試驗(yàn)，確信吸入乙醚的效果,世界首次演示麻醉下手術(shù)：1846年10月16日,Anesthesiologist: Dr. William T. MortonPatient: Gilbert AbbottSurgeon: Dr. John C. Warren,ether demonstration

9、 －－《 Boston Daily Journal 》,Gentlemen, this is no humbug,Warren發(fā)出驚嘆,麻醉的命名,開始，Morton將他的麻醉方法稱為“Letheon”1846年11月21日，Oliver Wendell Holmes寫信給Morton，建議將病人的這種無痛狀態(tài)命名為“Anaesthesia”,二、麻醉風(fēng)險(xiǎn),麻醉醫(yī)師是手術(shù)病人的保護(hù)神； 應(yīng)切記手術(shù)有大小之分，麻醉無大小之

10、別，任何一個(gè)手術(shù)，一種操作，無論其麻醉方法簡(jiǎn)單或復(fù)雜，其危險(xiǎn)性和意外情況的發(fā)生概率均存在；因此，麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉專業(yè)特有的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 。,麻醉風(fēng)險(xiǎn),麻醉工作的危險(xiǎn)性是不言而喻的。這是因?yàn)?，麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)。在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘。,麻醉風(fēng)險(xiǎn),麻醉過程中→生理功能遭受嚴(yán)重干擾→危及生命的事件。處理不

11、當(dāng)→ 嚴(yán)重后果。麻醉風(fēng)險(xiǎn)只有嚴(yán)加防范，無法回避！,麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的概念,麻醉意外；麻醉并發(fā)癥；麻醉危象；麻醉差錯(cuò)；麻醉失?。?生理功能穩(wěn)定鎮(zhèn)靜、遺忘,鎮(zhèn)痛肌松,三、如何進(jìn)行臨床麻醉工作,四、麻醉科工作流程,術(shù)前準(zhǔn)備流程、 術(shù)中的管理流程、術(shù)后麻醉恢復(fù)室工作流程麻醉劇毒藥管理流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理流程、呼吸心跳驟停的搶救流程、艾滋病病人的麻醉流程、門診病人的麻醉流程、

12、疼痛治療的工作流程,（一）麻醉術(shù)前準(zhǔn)備工作流程,朮前訪視選擇麻醉交代簽字開朮前醫(yī)囑檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀，置于備用狀態(tài)備好麻醉所需的藥品、物品詢問病人服藥睡眠、進(jìn)食情況連接監(jiān)測(cè)部件確定正常運(yùn)行,（二）麻醉科術(shù)中的管理流程,包括確立麻醉方法進(jìn)行三查七對(duì)按照診療規(guī)范程序進(jìn)行操作術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征并記錄加強(qiáng)呼吸循環(huán)的管理麻醉醫(yī)生隨時(shí)處理病人的病情變化術(shù)中病情涉及其他科室的問題，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療病人病情

13、變化，與外科醫(yī)生溝通，必要時(shí)告知家屬病情，或匯報(bào)醫(yī)務(wù)部。 手術(shù)結(jié)束后，據(jù)患者的病情決定送回病房、ICU、PACU、CCU。,（三）術(shù)后麻醉恢復(fù)室工作流程,1、麻醉恢復(fù)室（PACU）的概念,麻醉恢復(fù)室（Post-anesthesia care unit,PACU）又稱麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)治療室，是對(duì)手術(shù)麻醉后病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至病人的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所。,,PACU的歷史可以追溯到1863年的英國(guó)。全球第一個(gè)PACU由Dan

14、dy和Firor于1923年在美國(guó)Johna,s Hopkins醫(yī)院成立。,,我國(guó)開始于20世紀(jì)50年代末期。我院的PACU成立于2009年12月。收治病人的年齡1～93歲，12月份收治238人。未發(fā)生一例與麻醉直接相關(guān)的重大并發(fā)癥和事故。,2、成立麻醉恢復(fù)室的目的及意義,麻醉恢復(fù)早期病人受外科手術(shù)、麻醉、原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，是病人情況多變的高危期。成立麻醉恢復(fù)室，加強(qiáng)這階段的嚴(yán)密觀察治療，可以減少麻醉手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及死亡率

15、。,,PACU的工作人員是由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士組成，有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練，了解麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效學(xué)，掌握各種監(jiān)測(cè)方法，心肺復(fù)蘇方法，心律失常的診斷和常見治療，并能正確地使用呼吸機(jī)，可以預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)和治療手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥，保證病人的安全。,,PACU可以提高麻醉質(zhì)量，減少/杜絕病人的術(shù)中知曉，提高手術(shù)臺(tái)的使用率，加快外科病房的床位周轉(zhuǎn)率，使病人的整體費(fèi)用降低，增加對(duì)醫(yī)院的滿意度，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。,3、麻醉恢復(fù)

16、室的基本要求,PACU應(yīng)位于手術(shù)區(qū)附近，遇有緊急情況，有利于麻醉和外科醫(yī)生迅速處理。面積由外科手術(shù)病人的數(shù)量決定。布局為圓形、半圓、正方形和長(zhǎng)方形。 設(shè)備 與ICU相同，此外必須配備麻醉機(jī)，數(shù)量由PACU的床位數(shù)來定。條件欠缺時(shí)也可就地取材，充分利用閑置房間和設(shè)備。,,PACU每個(gè)床位要配齊多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)/麻醉機(jī)、負(fù)壓吸引。備齊急救藥品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松拮抗藥、抗過敏藥、平喘藥。 麻醉面罩、吸氧面罩、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道

17、、咽喉鏡、心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸囊、氧氣袋。每日清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充，確保器具正常使用。,（四）麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛的流程:,病人要求并簽署鎮(zhèn)痛知情同意書；麻醉醫(yī)生根據(jù)病人情況開據(jù)鎮(zhèn)痛處方；麻醉護(hù)士依照處方進(jìn)行配置；由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)給病人安裝指導(dǎo)病人如何使用鎮(zhèn)痛泵；麻醉護(hù)士早12點(diǎn).下午4點(diǎn)巡視安裝鎮(zhèn)痛泵的病人,觀察鎮(zhèn)痛效果 。,(五）呼吸循環(huán)驟停的搶救流程:,發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停建立人工氣道純氧機(jī)械通氣心臟按壓靜脈使用血管活性藥物.鹽酸腎

18、上腺素嚴(yán)密檢測(cè)心電呼吸指標(biāo)應(yīng)用藥物.電除顫.電起搏進(jìn)行抗心律失常的處理,,進(jìn)一步維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定通過控制性過度通氣.降溫.脫水實(shí)施腦復(fù)蘇和腎保護(hù)使用堿性藥物糾正水電酸堿平衡嚴(yán)密觀察生命體征準(zhǔn)確記錄搶救過程送ICU進(jìn)一步治療.,五、麻醉質(zhì)量管理的組成,結(jié)構(gòu)管理人員結(jié)構(gòu)麻醉醫(yī)師的素質(zhì)（專業(yè)知識(shí)、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和心理素質(zhì)）麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平麻醉設(shè)備麻醉儀器監(jiān)測(cè)設(shè)備手術(shù)室和恢復(fù)室的設(shè)置麻醉科的組織形式建制規(guī)章制度,,

19、過程管理術(shù)前管理術(shù)前訪視和病情評(píng)估病人的知情同意制定麻醉方案伴隨疾病的處理術(shù)中管理麻醉監(jiān)測(cè)麻醉記錄麻醉實(shí)施,,術(shù)后管理麻醉后恢復(fù)術(shù)后訪視并發(fā)癥處理重大事件討論和報(bào)告,結(jié)果管理經(jīng)濟(jì)結(jié)果單病種和人均成本效益分析行為結(jié)果病人滿意度測(cè)定外科大夫滿意度測(cè)定臨床結(jié)果治療和監(jiān)測(cè)的合適性和有效性健康結(jié)果病人生命質(zhì)量的改善,,重大事件報(bào)告中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥周圍系統(tǒng)并發(fā)癥急性心急梗死院內(nèi)死亡建立數(shù)據(jù)庫

20、回顧性調(diào)查自我報(bào)告分類目錄表格方式,六、麻醉工作的特點(diǎn),麻醉是病人就醫(yī)過程中相對(duì)被動(dòng)、相對(duì)短暫、顧慮多、風(fēng)險(xiǎn)高的一站。麻醉工作要求無菌性強(qiáng)、隔離性好、具有排它性，不容許有病人家屬在場(chǎng)，缺乏親情關(guān)懷。實(shí)施麻醉工作環(huán)境特殊，手術(shù)室中進(jìn)行，對(duì)于病人是一個(gè)完全陌生的環(huán)境，病人面對(duì)的是冰冷的機(jī)器和穿戴著手術(shù)服、口罩、帽子等全副武裝的醫(yī)護(hù)人員，病人都會(huì)有不同程度焦慮、恐懼、不安感覺。,七、麻醉醫(yī)生與人文關(guān)懷,麻醉醫(yī)生與患者接觸具有“短

21、、平、快”的特點(diǎn)麻醉醫(yī)生在病人圍手術(shù)期是一個(gè)及其重要的角色，對(duì)病人心理因素、精神面貌乃至病情轉(zhuǎn)歸起著舉足輕重影響。中國(guó)古代“醫(yī)乃仁術(shù)”說法，“仁”是指關(guān)愛人的思想品德，即人文關(guān)懷。麻醉醫(yī)生更需對(duì)病人給予人文關(guān)懷,重視對(duì)術(shù)前病人-----人文關(guān)懷,500例術(shù)前病人精神狀態(tài)分析60％病人對(duì)手術(shù)存在各種疑慮，急需得到解答；50％以上病人感到恐懼；31％病人擔(dān)心手術(shù)對(duì)今后健康有損；38％病人害怕手術(shù)引起生命危險(xiǎn)；17％

22、病人對(duì)麻醉產(chǎn)生恐懼：12％病人顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難忍。,,病人擔(dān)心什么？,麻醉醫(yī)生不重視術(shù)前麻醉工作術(shù)前不看病人或由他人代看匆忙行事，寥寥數(shù)語，僅是履行麻醉協(xié)議書簽字麻醉醫(yī)生工作量大，沒有充裕時(shí)間訪視術(shù)前病人。一天工作結(jié)束，已近下班或已經(jīng)超點(diǎn)，無法訪視術(shù)前病人；根本原因，不重視此項(xiàng)工作，麻醉醫(yī)生唯技術(shù)論至上，科室安排隨意性強(qiáng)，無法保證麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視工作。麻醉醫(yī)生對(duì)病人病情、全身情況不了解，是造成麻醉意外重要原因。,術(shù)

23、前麻醉工作現(xiàn)狀,究其原因,重視對(duì)麻醉手術(shù)中病人人文關(guān)懷,病人入手術(shù)室后精神欠佳，反應(yīng)遲鈍，不能很好配合麻醉醫(yī)生。不應(yīng)以粗暴、生硬態(tài)度對(duì)待病人，要親切、和藹地告訴病人應(yīng)如何做并主動(dòng)幫助病人以配合其完成麻醉。非全身麻醉，應(yīng)用咪噠唑侖以達(dá)到順行性遺忘，讓病人忘卻麻醉、術(shù)中的一些惡性刺激和記憶，以免遺留不愉快的回憶。,重視對(duì)術(shù)后病人的人文關(guān)懷,全麻病人手術(shù)過程最感痛苦事件： 麻醉恢復(fù)階段各種不適（依次為氣管導(dǎo)管、疼痛、機(jī)械通氣、恐懼焦

24、慮心理、吸痰、劇烈刻嗽）麻醉醫(yī)生應(yīng)該讓病人舒適、自然蘇醒，而不是用催醒藥、氣管內(nèi)刺激等手段催醒。陡然催醒結(jié)果病人產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮不安鎮(zhèn)痛藥作用被拮抗病人感覺疼痛不適。術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)減輕或消除病人疼痛、不適，穩(wěn)定病人心態(tài)、情緒。 術(shù)后鎮(zhèn)痛 人道\人文\臨床意義 十分必要,人文關(guān)懷---化解醫(yī)患矛盾最好方法,對(duì)患者滿意度造成影響前四位因子 醫(yī)術(shù)(30.1％) 人文關(guān)懷(26.8％