急診危急值管理

1、臨床實驗室危急值管理與持續(xù)改進,,危急值的定義,危急值有時也稱緊急值或警戒值，此時的檢驗結(jié)果預(yù)示如不及時處理，隨時會危及患者生命，遇到這種情況時，應(yīng)迅速將檢驗結(jié)果報告給臨床醫(yī)師，避免對患者診治的貽誤，危及患者生命。危急值的報告與急診報告不要混淆，危急值也會出現(xiàn)在平診檢驗工作中，一旦出現(xiàn)危急值時，不論急診還是平診都必須迅速報告。,政策的要求,《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》第四點“落實患者安全目標”6.3.3條《三甲綜合醫(yī)院評審標準》（2011年）

2、第三章第六條《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第四十一條ISO15189：2007《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的通用要求》5.8.7條,《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》,（四）落實患者安全目標 6.3.3建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；,《三甲綜合醫(yī)院評審標準（2011年） 》,第三章 患者安全 六、臨床“危急值”報告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定

3、“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。 （二）有臨床“危急值”報告,《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》,第四十一條 正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，及時、準確、出具檢查、檢驗報告、提高準確率、不謊報數(shù)據(jù)、不偽造報告、發(fā)現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果達到危急值時，應(yīng)及時提示醫(yī)師注意。,ISO15189 《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的通用要求》,5.8.7 當關(guān)鍵指標的檢驗結(jié)果處于規(guī)定的“警告”或“危急”區(qū)間內(nèi)時，實驗室應(yīng)有立即通知有關(guān)醫(yī)師（或其他負責患者醫(yī)護的

4、臨床人員）的程序。送至委托實驗室檢驗的樣本的結(jié)果包括在內(nèi)。,危急值管理的意義,是醫(yī)療質(zhì)量管理中醫(yī)療安全的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一；及時準確的為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)；有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高其理論水平，增強其主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床與醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。,,,檢驗“危急值”最常見危急值項目：PH、PCO2、PO2、GLU

5、、K+、Na+、Ca2+、PT、APTT、WBC、Hb、PLT其他危急值項目：微生物（細菌培養(yǎng)陽性標本）、免疫（HIV陽性）、生化（肌酐、尿素氮、心肌損傷標志物、藥物濃度）、血液等,,種類：心電圖檢查、影像檢查（B超、放射）、檢驗,,,分級：三級，每一級所要求臨床響應(yīng)時間均不相同,臨床響應(yīng)時間：一級響應(yīng)時間5min、二級響應(yīng)時間10min、三級響應(yīng)時間30min,危急值的制定,危急值的設(shè)置,危急值的調(diào)整,危急值的評估,,,,如何制

6、定危急值報告制度,標準指南CAP關(guān)于危急值項目及危急值范圍標準指南和調(diào)查報告可作為臨床試驗室設(shè)置和調(diào)整危急值項目的參考依據(jù)醫(yī)院實際情況根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、專科特色、標本量等實際情況，制定符合實驗室和臨床要求的危急值項目和范圍如縣級醫(yī)院，可以把危急值的高低限設(shè)得寬一點一些非危急值項目的特別異常結(jié)果也可作為危急值報告,危急值的設(shè)置,依據(jù)醫(yī)學(xué)決定水平醫(yī)院實際情況醫(yī)院規(guī)模、?？铺厣?、就醫(yī)人群等檢驗科和臨床醫(yī)生共同商定建立危急值的制

7、度檢驗危急值的項目和標準危急值在信息系統(tǒng)中的設(shè)定危急值審核、報告、處理流程,危急值的數(shù)據(jù)挖掘過程,數(shù)據(jù)來源用powerbuilder7.0軟件開發(fā)工具從實驗室信息系統(tǒng)中獲取某一年所有的危急值項目原始數(shù)據(jù)以檢驗項目為單位保存為VFP的DBF數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括標本號、申請科室、實驗結(jié)果、接受時間、報告時間等數(shù)據(jù)預(yù)處理對不符合規(guī)范的數(shù)據(jù)進行處理，如實驗結(jié)果中包含”兩次”、“二次”、“已復(fù)”等中文字符用VFP軟件把這些字符刪除，使

8、用所有數(shù)據(jù)符合規(guī)范要求數(shù)據(jù)分析用VFP6.0的SQL查詢語句對原始數(shù)據(jù)進行匯總用EXCEL和SPSS軟件進行后期數(shù)據(jù)處理分析,左圖表現(xiàn)出各癥狀在K<2.8時變化較雜亂從2.6-2.8,2.8-3.0時，12個癥狀中有10個癥狀呈下降趨勢2.8-3.0到3.0-3.2時，12個癥狀均呈下降趨勢,,,危急值應(yīng)用評估內(nèi)容,危急值發(fā)生率危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度部門分布危急值范圍調(diào)整危急

9、值項目周轉(zhuǎn)時間,危急值發(fā)生率,危急值發(fā)生率,危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布,危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布,危急值發(fā)生頻度部門分布,危急值分布特點分析,周分布危急值數(shù)在周一、四出現(xiàn)高峰，可能與醫(yī)院周末關(guān)閉門診、實驗室休息，較多病人集中在周一做檢驗特點主要集中在上午，以急診中心、血液病和移植病房為主，這些和醫(yī)院的工作習(xí)慣、臨床醫(yī)療特色有關(guān),危急值的來源,危急值主要來自住院患者，約占80%住院患者的危急值報告一般通知護士門診患者的危急值報告是個難

10、題，因為門診患者流動性強，通常等實驗室結(jié)果出來，報告給醫(yī)生或者護士時，往往很難找到患者，也可能會遇到門診已經(jīng)關(guān)閉等情況具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復(fù)診，以保證患者的安全,標本周轉(zhuǎn)時間（TAT） 縮短周轉(zhuǎn)時間是一項復(fù)雜的工作，涉及教育培訓(xùn)、儀器設(shè)備、工作流程等，從申請到報告每一個步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時間危急值項目周轉(zhuǎn)時間普通、急診標本、白天或晚上，絕大部分危急值項目的實驗室檢測是按平診來處理，

11、急診血糖基本上是用床邊快速檢測實驗室外周轉(zhuǎn)時間危急值標本的實驗室外周轉(zhuǎn)時間可能會比較長要縮短周轉(zhuǎn)時間，可采取不同的策略來進行，如通過完善的質(zhì)量保證體系，來改進限速的步驟或流程,危急值項目周轉(zhuǎn)時間,危急值的調(diào)整,依據(jù)危急值評估的結(jié)論最新文獻報告臨床專家的意見,原則 慎重 危急 觀察,,,危急值調(diào)整,新生兒血小板危急值的制定,隨訪,before2010,,after2011,20

12、11,,,,《臨床檢驗診斷學(xué)》PLT<100×109/L,新生兒PLT的危急值通知量過大，占每月危急值通知總量的0.8%。大部分PLT<100×109/L的新生兒其實無需處理過多的危急值電話通知和記錄導(dǎo)致新生兒勞動力度加大,檢驗科和新生兒科協(xié)商，將新生兒科的危急值調(diào)整為PLT<50<×109/L,新生兒PLT危急值通知量從每月的數(shù)十例減少到數(shù)例（占每月危急值通知量的不到0

13、.1%）節(jié)省了檢驗科以及臨床的時間，提高了效率保證每個真正需要的患者得到處理,,,發(fā)生率過高范圍設(shè)定過寬臨床不適用,危急值報告制度的現(xiàn)狀,危急值應(yīng)用的復(fù)雜性危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到患者的安全問題，越來越受社會關(guān)注危急值報告制度一般通過電話報告，實驗室和醫(yī)護人員進行進行溝通、解釋，要求接聽者把結(jié)果重復(fù)一遍，并作相應(yīng)記錄確認危急值結(jié)果實驗室一旦出現(xiàn)危急值，檢驗者在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，確

14、認是危急值過多的危急值報告會影響到實驗室和臨床的工作效率，增加成本,存在的問題,檢驗科檢驗人員不熟悉危急值漏報、錯報電話不暢、找不到醫(yī)生臨床醫(yī)生主管醫(yī)生手術(shù)或門診不記錄、記錄錯誤危急值不適用,,解決辦法,增加足夠多的人員？增加電話？減少危急值？ 有沒有更好的解決方法呢？ ——危急值的信息化管理,合理的危急值報

15、告流程,,確認接收,,系統(tǒng)自動報告臨床,,檢驗科處理與審核,信息系統(tǒng)危急值的設(shè)置,根據(jù)醫(yī)院的實際情況，將已評估和調(diào)整完成的適合本院的危急值設(shè)置到信息系統(tǒng)中,患者群體,科別/臨床診斷,標本種類,檢測方法,,,,新生兒兒童成人女性男性,急診手術(shù)室重癥監(jiān)護室血液科婦產(chǎn)科,血液尿液胸水腹水腦脊液,生化分析儀血液分析儀血氣分析儀微生物培養(yǎng)儀,信息系統(tǒng)的預(yù)警,當儀器輸出的檢驗結(jié)果超出所設(shè)置的危急值界限時預(yù)警

16、（最寬預(yù)警條件）可以通過兩種方式實現(xiàn)預(yù)警功能,預(yù)警,,,LIS工作站預(yù)警,,大屏幕預(yù)警,系統(tǒng)自動報告臨床,,檢驗科及時將危急值信息通過LIS電腦工作站報給臨床護士站,檢驗科及時將危急值信息通過LIS電腦工作站報給臨床醫(yī)生站,檢驗科通過LIS短信平臺將危急值發(fā)送到臨床醫(yī)生手機，便于醫(yī)生隨時接受到信息。,報 告,護士站,短信平臺,醫(yī)生站,,檢驗科處理與審核,對標本進行核對檢查采集是否規(guī)范,檢查質(zhì)控是否在控儀器運行是否正常,

17、必要時需重新采集標本進行復(fù)查,審核標本,,,接收,臨床接收,護士站電腦接收到檢驗科報告的危機值信息后，對其進行確認,危急值根據(jù)危急程度設(shè)為三級，每一級要求響應(yīng)時間不一樣，當一級危急值發(fā)送臨床后，彈出消息框強制鎖定電腦，臨床必需處理危急值才可以使用工作站電腦，二級、三級危急值則可以設(shè)定為彈出消息框不鎖定電腦或如QQ消息提示即可，這些都可以根據(jù)醫(yī)院自定義設(shè)置提示方式。,,醫(yī)生站電腦接收到檢驗科報告的危急值信息后，

18、對其進行確認。,護士站,醫(yī)生站,確認接收,臨床醫(yī)生或護士接受到危急值后，接受信息反饋給檢驗科，檢驗科確認該條危急值已接受,確認接收,,,LIS工作站屏幕顯示,,大屏幕上危急值信息消失,臨床未接受LIS系統(tǒng)報警,危急值設(shè)有接受時間，當臨床超過預(yù)定接收時間時，檢驗科LIS系統(tǒng)報警，提示臨床未接收。,未接收,,,LIS電腦工作站報警提示臨床未接收危急值，需要檢驗科人員電話通知臨床及時處理，并做好手工登記,,大屏幕上臨床未確認的顯示綠色的危急

19、值變?yōu)榧t色，提示檢驗科該條信息需要處理,電話報告并手工登記,臨床超過時間未接收危急值后，檢驗科LIS報警，檢驗人員需要電話及時報告臨床，并在LIS系統(tǒng)內(nèi)手工錄入危急值信息，同時做好登記工作：病人信息、接收人名字、電話報告時間及危急值內(nèi)容！,門診危急值報告,門診危急值因門診病人區(qū)別于住院病人的屬性，流動性較大，報告單發(fā)放時間不一，當有危急值時，報告方式不同于住院病人,通過LIS 電腦工作站將危急值信息發(fā)送到門診辦公室，由門診工作人員

20、通知病人通過短信平臺將危急值信息及時發(fā)送給醫(yī)生，及時對病人進行治療處理,急診醫(yī)學(xué)與危急值管理,危急值管理范圍——制定專家共識危急值管理流程——培訓(xùn)和落實 急診醫(yī)生的職責——核實、處置、復(fù)查 每一環(huán)節(jié)的疏忽必將導(dǎo)致慘痛的結(jié)局,好的質(zhì)量建立在好的流程基礎(chǔ)上High quality bases on the optim