2017年2月護理查房肺結核+膽囊癌

1、消化外科 2017-02-08,護理查房,病史介紹,床號：40床 姓名：黃粟云性別：男 年齡：72床位醫(yī)生： 貢海兵 床位護士：潘鴻玉術前診斷：肺結核可能 高血壓病 冠心病術后診斷：膽囊癌伴肝轉移伴腸轉移,病史介紹,患者因發(fā)熱、盜汗1月余，咳嗽兩天至市一就診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.55*10^9/l,N83.60%,CRP157mg/l。因考慮結核收治我院。發(fā)病以來胃納

2、可，睡眠可，兩便正常，體重下降，半年內減輕6kg。入院查體T：36.5℃ P：84次/分 R：20次/分BP：175/105mmHg，全腹軟，無壓痛及反跳痛，主訴：無藥物過敏史，有高血壓史5年，自服蘭迪降壓片控制尚好，有冠心病史7年，自服參松養(yǎng)心膠囊、保心丸。入院予隔離、休息，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相關檢查。2017-01-23由肺科轉入我科繼續(xù)治療。,病史介紹,患者于2017-02-03在全麻下行膽囊癌根治術+特殊肝段切除

3、術+右半結腸切除術，術中見：膽囊僵硬，呈實質性改變，約10*5*5cm，肝臟第5、6段可見直徑15cm巨大占位，見壞死，周圍可見多發(fā)直徑1cm衛(wèi)星病灶，局部壓迫侵犯右肝管。腫塊侵犯結腸肝曲。術中出血約200ml。術后入GICU。患者于2017-02-04由GICU轉回我科繼續(xù)治療。2017-02-10為術后第7天，目前患者情況如下：,病史介紹,導管：右頸內深靜脈一根，穿刺處無滲血， 留置導尿管，尿色清

4、黃， 負壓球兩根，右側負壓球接胃腸減壓器，引 流液呈膽汁樣 導尿管一根，尿色清黃壓瘡：壓瘡評分14分，建立翻身卡，壓瘡監(jiān)控并預報，防壓瘡宣教 跌倒：跌倒評分35分，低危險，予以防跌倒 宣教，患者及家屬理解與接受。一級護理、禁食,,病史介紹,病史介紹,治療：頭孢美唑鈉、甲硝唑抗感染

5、 卡絡磺止血 多索茶堿、布地奈德化痰 谷胱、復方維生素保肝 蘭索拉唑護胃 消癌平、轉化糖等對癥支持治療,病史介紹,01-24 18:00體溫39.4℃，予消炎痛一粒納肛01-28 18:00體溫39.4℃，予消炎痛一粒納肛02-01 18:00體溫39.0℃，予消炎痛一粒納肛02-0

6、4 18:00體溫38.7℃，予冰塊物理降溫02-05 12:05予輸注人血白蛋白10g，無不良反應。02-06 09:00拔除胃腸減壓管02-07 12:10予輸注人血白蛋白10g，無不良反應。02-08 12:15予輸注人血白蛋白10g，無不良反應。02-10 18:00體溫39.2℃，予消炎痛一粒納肛,主要治療,頭孢美唑、甲硝唑抗感染蘭索拉唑護胃康艾抗腫瘤多索茶堿平喘蘭蘇、布地奈德、特布他林化痰卡洛磺鈉氯化鈉注

7、射液止血治療脂溶性維生素、轉化糖補液支持治療,異常檢查,2016-12-30胸片：兩肺紋理增多、模糊2017-01-20胸部CT平掃：慢性支氣管炎、肺氣腫；左上肺尖部纖維灶。附件：肝內占位伴出血可能病理：,異常化驗,,引流液的圖表,,體溫變化趨勢圖,,護理診斷、措施及評價,術前：P1、焦慮與恐懼 與，病人對癌癥的恐懼，擔心治療效果和預后有關護理措施：1）關心體貼患者，主動與病人交談，解釋說明手術的必要性，鼓勵患者表達

8、自身感受，根據(jù)患者情況給予針對性心理護理，同時鼓勵家屬和朋友給予患者關心和支持，從而增強患者對手術治療的信心。,護理診斷、措施及評價,2）充分做好手術前的各項檢查，增加手術的成功率以及術后盡快康復。術前給予口服清潔腸道的藥物，做好腸道準備，減少術后腹脹腹痛。效果評價：患者焦慮較前減輕，能夠積極配合治療和護理。,護理診斷、措施及評價,P2、知識缺乏 與缺乏相關疾病知識有關護理措施：1）告知患者及家屬有關疾病和手術的相關知識，根據(jù)

9、患者的個人情況提供信息，發(fā)放相關健康宣教冊，指導患者及家屬觀看科室健康宣教滾動屏幕。2）介紹病區(qū)內成功病友互相交流經(jīng)驗，通過現(xiàn)身說法增強其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護理診斷、措施及評價,3）需要病人配合的護理過程，如術前指導并教會患者有效的咳嗽咳痰及在床上如何正確使用便器，從而預防肺部感染并早期適應排便習慣的改變。多次練習，熟練掌握，便于術后早期康復。效果評價：患者對疾病及手術方式有所了解，并接受床上深呼吸及應用便器。,護理診斷、措施及

10、評價,術后：P1、舒適度的改變 與切口疼痛有關護理措施1）術后早期協(xié)助患者取低半臥位，以減少切口縫合張力，緩解疼痛與不適。2）關心患者，分散其注意力。3）囑患者咳嗽時，用雙手捂住切口，減輕張力。4）妥善固定導管，防止導管牽拉引起疼痛。5）觀察鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果，必要時遵醫(yī)囑用藥。效果評價：患者疼痛減輕，可以耐受。,護理診斷、措施及評價,P2、體溫異常 與術后吸收熱、感染等有關1）密切監(jiān)測患者每日體溫變化，準確記錄2）

11、如有異常及時通知醫(yī)生，做好患者心理護理3）做好退熱藥物用藥指導，及時評估藥物療效4）積極配合醫(yī)生檢查與治療，明確發(fā)熱原因，對癥處理5）及時更換潮濕衣物，注意保暖，及時補充丟失水份，遵醫(yī)囑檢測電解質變化效果評價：患者體溫趨于正常水平，無電解質紊亂現(xiàn)象,護理診斷、措施及評價,P3、睡眠形態(tài)紊亂 與病房環(huán)境，切口疼痛，機器使用等有關護理措施：1）保持病房環(huán)境安靜舒適，盡量集中護理與治療，減少不必要的刺激。2) 保持患者衣褲及床

12、單位的清潔干燥，設置好各類機器報警范圍，調低報警音量。3）對切口所引起的不適，遵醫(yī)囑用藥。效果評價：患者睡眠有所改善。,護理診斷、措施及評價,P4、營養(yǎng)失調 低于機體需要量1）術前營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣飲食。2）術后營養(yǎng)支持：術后早期經(jīng)胃管輸注腸內營養(yǎng)支持（鼻飼流質）并制定合理的營養(yǎng)支持方案。3）待腸蠕動恢復，拔除胃管，根據(jù)患者口味喜好給予富含高蛋白、高維生素流質營養(yǎng)（各類營養(yǎng)湯）。效

13、果評價：患者胃口有所改善，體重無明顯下降。,護理診斷、措施及評價,P4、活動無耐力 與手術及血壓高有關護理措施：1）在床上活動，病情允許，可下床適當?shù)幕顒印?）指導家人適當?shù)陌茨χw，保持其功能體位。3）巡視病房時，關心和照顧患者，滿足其需要。4）患者起床時，應循序漸進，防止體位性低血壓。5）給予持續(xù)低流量吸氧。效果評價：患者較前好轉。,護理診斷、措施及評價,P5、自理能力下降 與疼痛、導管較多有關1）正確指導

14、患者自我護理（刷牙、翻身、保護切口）。2）做好基礎及?？谱o理（氣道護理、會陰護理、氧療護理、深靜脈護理等）。3）協(xié)助患者更換病員服，保持床單位清潔干燥。4）加強巡視，滿足其需求。效果評價：患者自理能力逐漸恢復。,護理診斷、措施及評價,P6、清理呼吸道無效 與長期臥床，痰液粘稠有關1）術前教會患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒煙。2）術后早期取半臥位，協(xié)助拍背，每日3次，每次10-15min。督促患者早期床上活動。3）遵醫(yī)囑及

15、時有效應用化痰藥物，并評估用藥效果。效果評價：患者可自行咳痰。,1有導管脫落的危險1）告知患者及家屬各類導管的重要性、目的、作用和保護方法，防止自拔。2）妥善固定各種導管（雙固定），保持通暢，防止折疊、扭曲、受壓，留出患者翻身所需長度，臥床時固定于床沿，起床時固定于衣服上，低于切口水平。,潛在并發(fā)癥,3）各種導管要有清晰的標識，每班檢查導管外露刻度，有無脫出。4）加強巡視，夜間用防拔管手套，給予保護導管，必要時適當約束。效果評

16、價：導管固定完好，無導管脫出意外發(fā)生。,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥,2、感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等）1）完善術前準備：良好的胃腸道及呼吸道準備，有利于預防術后并發(fā)癥。2）早期取半臥位，以利于腹腔引流液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3）做好基礎護理（口腔護理，會陰護理）。4）保持各引流管通暢，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。5）密切觀察患者生命體征的變化，尤其體溫的變化，如有異常，及時通知醫(yī)生。,2.感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等）

17、5）保持切口輔料清潔干燥，如有滲出，及時換藥，并嚴格執(zhí)行無菌原則。6）術后早期活動，鼓勵有效咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥。效果評價：患者未發(fā)生感染相關癥狀。,潛在并發(fā)癥,3.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床及營養(yǎng)失調有關1）積極建立翻身卡，Q2h協(xié)助患者翻身，翻身時避免拖拉患者。每班觀察并記錄皮膚情況。2）術后早期活動。生命體征平穩(wěn)后應早期給予半臥位，并協(xié)助患者取肢體伸屈活動，預防下肢靜脈血栓。根據(jù)患者病情制定循序漸進的下床活動

18、計劃。3）保持床單位及衣褲清潔干燥，平整。如有潮濕及時更換。4）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。效果評價：患者皮膚完整性未受損。,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥,4、術后出血1）密切觀察患者生命體征，注意引流液的色、質、量，如術后早期引流液呈鮮紅色，如引流液為鮮紅色，且每小時超過100ml應考慮有出血或病人出現(xiàn)腹脹、伴面色蒼白，脈細速等提示內出血，及時匯報醫(yī)生。2）注意患者的腹部體征。3）遵醫(yī)囑使用止血藥。效果評價：患者未出現(xiàn)異常出血現(xiàn)

19、象。,潛在并發(fā)癥,5、膽漏、肺栓塞、肝功能衰竭等1）密切觀察患者生命體征，尤其是體溫及呼吸，如有異常及時通知醫(yī)生。注意患者有無突發(fā)呼吸困難，面色蒼白等癥狀。2）密切觀察患者引流液色、質、量，是否出現(xiàn)膽汁樣引流液。3）密切觀察患者腹部體征，注意有無出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。2）定期復查肝腎功能，如有異常及時匯報醫(yī)生。效果評價：患者未發(fā)生相關潛在并發(fā)癥。,健康宣教,近期1)飲食指導：飲食應少量多餐，富含維生素，易消化，忌食生、冷、硬、油