重肝合并肺結(jié)核的護理查房

1、重肝合并肺結(jié)核的護理查房 感染科 袁青妹,查房的目的：,個性化護理內(nèi)涵：,定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護理計劃、實施不同的護理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護理理念。強調(diào)的是一種以人為本的人性化護理模式。,病例介紹,患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學文化

2、，已婚因“納差乏力尿黃1周”于08-09步行入院，入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：腦梗塞病史8年，無遺留肢體活動障礙，有房顫病史 ?；颊呓衲?月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過敏史：無。家族史：無,病程經(jīng)過：,08-11， 患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽性；戊肝抗體IgM 弱陽性,改病重。08-19-06:0

3、0患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。08-21轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。 08-26患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。,檢查化驗值：,,予巨和粒治療,檢查化驗值,08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽性；戊肝抗體IgM 弱陽性08-11胸部CT提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。

4、08-10血漿D-2聚體：1920 ug ／ l ↑；N型腦利鈉鈦前體：583pg ／ ml ↑08-18血漿D-2聚體：880ug ／ l ↑； N型腦利鈉鈦前體：6227.0pg ／ ml ↑,治療要點：,1.保肝、退黃2.護胃3.K1預防出血4吸氧5.抗感染6.升白細胞7.補充白蛋白8.升壓,08-09入院時護理體檢：,,神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染,腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性,兩肺呼吸音

5、粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音,,心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音,,雙下肢無水腫，肌力正常,風險評分：壓瘡評分19分；血栓評分5分；自理能力95評分；跌倒評分2分,查體：T36.8℃,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。,計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性,入院當日護理首優(yōu)問題：,1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L護理措施：

6、1.1指導其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。1.4指導家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做

7、好心理護理。,重肝表現(xiàn)是哪些？,,1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2.出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%。3.肝臟進行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出現(xiàn)腹水。5.精神系統(tǒng)癥狀：計算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。6.肝腎綜合癥：少尿甚至無尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。,入院當日首優(yōu)問題：,安全防護：DVT、跌倒、DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史

8、8年。 護理措施：指導患者踝泵運動。跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。 護理措施：保持地面清潔干燥，指導家屬24小時看護，協(xié)助生活各種需要。,08-11改病重時護理體檢：,,神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染,腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性,兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音,,心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音,,雙下肢輕度水腫，

9、肌力正常,風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風險,查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。,計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性,膽酶分離示意圖：,08-11護理首優(yōu)問題：,1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時間： 20.4秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG 陽性

10、；戊肝抗體IgM 弱陽性 護理措施：1.1指導其絕對臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生 ，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真

11、傾聽患者主訴。1.4指導家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做好心理護理。,,他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？,08-11護理問題：疾病傳播的可能性,護理措施：,向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：,糞-口傳播,護理措施：,講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀,,,消毒隔離護理措施：,,,,戊肝自我防護,,,肺結(jié)核自我防護,1.安置病人單人房間 2.注意飲食衛(wèi)生，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消毒

12、3.指導家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）,1.直接佩戴口罩 2.護理患者后及時認真消毒手3.親密接觸者定期體檢,消毒隔離護理措施：,指導家屬正確佩戴口罩、正確洗手。,提供防護用品,08-11護理問題（新增）:,安全防護：壓瘡、墜床、壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對臥床休息，活動受限，身 體消瘦（壓瘡評分16分）。

13、 護理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。 護理措施：將床欄拉起，指導家屬24小時看護，協(xié) 各種生活需要。,08-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào),依據(jù)：白蛋白25.7g/L相關(guān)因素：低于機體需要量、嚴重肝病可影響機體的吸收。,,,肺結(jié)核患者需要“三高”飲食；但又合并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘

14、發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的護理呢？,08-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,,,,,宣教工作,,,,分配飲食,計算能量,化驗指標,評價工作,用藥護理,護理措施：,飲食分配表：,備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，一周只食用2次蛋黃。,08-19患者血壓下降時護理體檢：,,神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染，食納差,腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，大便1次/d，無大便發(fā)黑，

15、,兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音,,心率98次/分，律不齊，脈搏細弱，皮膚干燥,,雙下肢輕度水腫，肌力正常,風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風險,查體：T36.8℃,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。,計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性,,,針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？,08-19護理問題：BP＜90/60mmhg,針對該病人血壓下降的因素有哪些

16、：,,血壓下降,,,1.心包積液，心臟泵血不足。,3.藥物引起的副作用。,,2.攝入不足。,血壓下降的其他因素：,巨和粒（重組人白介素） 該藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴張，心悸，暈厥，房顫及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加,血壓下降的其他因素：,維生素K1偶見過敏反應(yīng)。靜注

17、過快，每分鐘超過5mg，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。肌注可引起局部紅腫和疼痛。,08-19護理問題：血壓低于90／60㎜hg,護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于90／60㎜hg，及時匯報醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用。3.及時準確記錄24小時出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認真傾聽患

18、者主訴。4.指導合理進食，同時做好心里護理。,08-21護理問題：,,該患者有什么樣的心理問題呢？,,,恐懼,悲觀,接觸患者,接觸家屬,患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。,08-21護理問題：恐懼、悲觀,,人性化護理,1.主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾病消毒隔離知識、用藥情況、化驗結(jié)果等；自理能力差的病人，主動給予生活上補償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免“不良”刺激

19、：包括言語和肢體動作。交接班時，避免正面說“傳染”二字；與病人說話時最好在1m以內(nèi)，千萬不要站在門口和病人說話。；,語言可以治病，也可以致命。,態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！認真做好疾病的健康宣教及評價工作。主動為家屬提供防護用品。鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。,人文關(guān)懷,關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！,8月26日脈氧下降時護理體檢：,,神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染,腹壁緊，稍有膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音

20、陽性,兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音,,心率77次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音,,雙下肢水腫凹陷較前加重，達到肌力正常,風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風險,查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。,計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性,8-26護理問題:spo2低于95%,,針對該病人SPO2為什么會下降？,,脈氧下降,,,1.

21、中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴張，而導致SPO2的下降。,,2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。 。,8-26護理問題:spo2低于95%,3.該患者為高齡患者，長期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。,8-26護理問題:spo2低于95%,護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)spo2＜95%及時匯報，觀察有無氣促，氣道有無堵塞等情況。2.動態(tài)評估患者肢體水腫程度，腹部膨隆較前有無改善等。3.予半臥位，

22、改善肺的擴張度。4.給予低脂低鹽飲食，限制飲水量（＜1000ml）。5.遵醫(yī)囑用藥，如輸注白蛋白，并觀察藥物的作用及副作用。6.患者本身有結(jié)核病灶，觀察有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好墜積性肺炎的預防措施，如翻身、拍背等。。,床位護士小高：,那些因素可以引起墜積性肺炎？1.年齡因素，衰老使肺纖毛運動功能減弱，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.長期臥床，活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物。3.呼吸肌麻

23、痹.4.入侵性操作：氣管切開、氣 管插管等。,墜積性肺炎的護理干預：,,口腔護理：對長期臥床患者加強口腔護理，選用口腔殺菌液，也可依根據(jù)PH選用漱口液。,翻身拍背：協(xié)助病人每2小時翻身、拍背一次。并將患者床頭搖高30-45°，半臥位與臥位變更。,,墜積性肺炎的護理干預：,指導深呼吸、有效咳嗽咳痰。,治療好轉(zhuǎn)中：,08-29復查肝功能：總膽紅素：332.