肺結(jié)核合并咯血病人的護理查房

1、咯血病人的護理查房感染科 譚燁焓,時間：2017-12-06

2、 地點：感染科護長辦公室 參加人員：科室全體護士主持人：段巧玲護士長主講人：譚燁焓責(zé)任護士 段巧玲護士長：今天我們科室進行護理查房，下面由我們科室責(zé)任護士譚燁焓對病人病情進行講解：,病人資料 床號：22床 姓名：歐陽武 性別：男

3、 年齡：78歲 文化程度：文盲 婚姻狀況：已婚 民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民 等級護理：特殊疾病護理 予2017-11-29日收入我科,既往史：既往有“高血壓病”史，最高血壓180/100mmhg，不規(guī)律口服“尼群地平片”治療，平素未監(jiān)測血壓，有“慢性胃炎、前列腺增生癥”病史，未特殊治療。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，無“傷寒、肝炎”病史，無外傷手術(shù)史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)

4、防接種史不祥,現(xiàn)病史：患者自訴1月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，鮮紅色，量共約100ml，伴有咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，夜間稍明顯，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，活動后稍有氣促，休息后稍緩解，稍感全身乏力不適，活動后明顯，偶感上腹部脹痛，進食后明顯，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、胸悶、氣促，無夜間盜汗，患者遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予以輸液治療（具體用藥不詳），咯血、咳嗽、咳痰緩解。3天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，量共約60-70ml，色鮮紅，伴有咳嗽、咳痰，性

5、質(zhì)程度大致同前，患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體用藥不詳），咯血可緩解，6小時前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，量約80ml，色鮮紅，伴胸部不適，咳嗽劇烈時感胸部疼痛，稍有氣促，為求進一步診治，遂來我院。門診以“咯血查因”收住院我科治療。患者起病來精神、睡眠稍差，食欲欠佳，大小便正常，體重近期減輕,診斷：,入院診斷: 1.咯血查因：肺結(jié)核？支氣管內(nèi)膜結(jié)核？支氣管擴張？肺部感染？肺部腫瘤？ 2.高血壓病 3級 很高危組 3.前列腺增生癥

6、 4.慢性胃炎,陽性體征：1. 兩側(cè)肺TB；2. 右肺少許支擴；3. 兩側(cè)輕度肺氣腫。4. 肝、膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常。紅細胞沉降率(ESR) 67.00 mm/h，提示疾病活動期，腎功能：尿酸 493.92 umol/L，提示高尿酸血癥，凝血功能：血漿纖維蛋白原 5.01 g/L、血漿凝血酶原時間 15.40 S、血漿D-二聚體(D—Dimer) 1.66 mg/l，尿沉渣分析(尿液)：蛋白質(zhì) 0.3(1+) mg/L，患者

7、有高血壓病史，不排除高血壓病致腎功能損害，予復(fù)查，血常規(guī)、心肌酶大致正常，同型半胱氨酸 33.35 umol/L，提示發(fā)生腦血管意外可能性大，C-反應(yīng)蛋白 10.84 mg/L，肝功能、ASO、RF、血脂大致正常，腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原CA-724 1.76 U/ml、糖類抗原CA-199 12.83 U/ml、糖類抗原CA-125 34.13 U/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 12.19 ng/ml大致正常,入院時情況：,T37.0℃

8、P98次/分 R21次/分 BP150/100mmHg， 發(fā)育正常，體型肥胖，自動體位，神志清楚，急性面容，對答切題，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，全身無出血點及瘀點、瘀斑，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形。顏面部及雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，雙眼球活動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸覺語顫對稱，雙肺叩診清音，

9、雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音，未聞及明顯濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉行心尖搏動，未觸及震顫，心率98次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛,雙腎區(qū)無叩痛，各輸尿管點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未查，脊柱無畸形，棘突無壓痛，雙下肢無水腫。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，無壓叩

10、痛。四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：隨機血糖5.6mmol/L。,入院治療： ⑴感染科護理常規(guī)，特殊疾病護理，飛沫隔離，高蛋白高能量飲食，告病重，監(jiān)測生命體征，低流量吸氧； ⑵完善相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、痰涂片抗酸染色、血沉、CRP、PPD皮試、胸腹部CT、心電圖等相關(guān)檢查； ⑶暫予蛇毒血凝酶、止血敏、維生素K1

11、止血、氨溴索霧化祛痰、促進痰液排出，增強抵抗力、補液等對癥支持治療，必要時抗癆治療，視病情調(diào)整治療方案。,什么是咯血？,咯血： 喉部（聲門）以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。此時喉頭有癢感。血色鮮紅有泡沫，?；煊刑狄海蕢A性,分類：痰中帶血少量咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于 300ml,常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體

12、力勞動、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬可也引起咯血。先兆：多數(shù)病人咯血前有先兆，最常見的表現(xiàn)有喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或者梗阻感，劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或者呃逆，口干，口渴或者口中異味。其中以胸部不適感或者咽喉部不適為先找表現(xiàn)者居多。,咯血的誘因及先兆,咯血的臨床表現(xiàn),少量咯血時痰中帶血絲、血塊，咯血前患者可出現(xiàn)喉癢，胸悶，咳嗽，煩躁不安。大量咯血時患者表現(xiàn)有腥氣味，精神緊張

13、焦慮，頭暈，心慌，面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細速，劇烈咳嗽，有時可突然發(fā)生面色青紫，煩躁不安，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，呼吸停止等窒息的征象。,咯血與嘔血的區(qū)別,,咯血的顏色與疾病：,咯血的護理措施,一般護理： 監(jiān)測生命體征、觀察咯血性質(zhì)、量保持呼吸道通暢給予鼻導(dǎo)管吸氧口腔護理 咳血后, 幫助患者漱口、清除積血消除血腥味,減少細菌在口腔內(nèi)繁殖,保持口腔清潔 2、皮膚護理　 長期臥床患者注意檢查皮膚受壓情況,保持大

14、便通暢,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換,防止發(fā)生褥瘡。注意休息 臥床休息保持環(huán)境安靜，注意為病人保暖,一般護理： 合理飲食　患者大咳血時應(yīng)暫禁食,待咳血停止后可進營養(yǎng)豐富的高維生素類流質(zhì)飲食,一定要避免辛辣刺激性食物,減少誘發(fā)咳血的因素,保持病情穩(wěn)定。預(yù)防并發(fā)癥，注意觀察咳血的前驅(qū)癥狀防窒息的護理：讓患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，開放呼吸道，鼓勵患者咳出積血，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓勵患者維持正常的呼吸頻率

15、，勿屏氣，以免造成喉頭痙攣，使血流不暢，有窒息的危險，應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板，開口器，吸引器及急救物品藥品，以便發(fā)生窒息時能及時搶救。,咯血的護理措施,用藥護理：1）止血藥物常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等，其中垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物，可用0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18∪微量泵靜推，以保證藥液持續(xù)、均勻地輸入。使用過程中一些不良反應(yīng)主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教

16、，觀察有無不良反應(yīng)，隨時調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅腫滲出，防止藥液外滲，一旦外滲需立即停止輸注，并用生理鹽水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷。,咯血的護理措施,用藥護理：2）抗結(jié)核藥物咯血只是肺結(jié)核的一個癥狀，因此必須積極治療原發(fā)病，控制肺結(jié)核，防止復(fù)發(fā)，這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。應(yīng)強調(diào)規(guī)用藥的重要性，堅持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。對患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，并注意觀察藥物的療效與副反

17、應(yīng)，一旦出現(xiàn)肝功能異常、過敏、皮疹、視力及聽力異常時，要及時處理或停藥，并做好記錄。,咯血的護理措施,心理護理： 隨時觀察病人的情緒，安慰關(guān)心病人，解除病人的顧慮,咯血的護理措施,大咯血的搶救：應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動。宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動受限，出血肺部得到相對休息而減少咯血，同時也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。可在患側(cè)胸部

18、放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動，減少咯血。但使用時應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。給予氧氣吸入，流量為2~4L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。大咯血時必須密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。,大咯血的急救護理,立即將患者置頭低足高位（40°~60°）

19、同時輕叩患者胸背部，使血凝塊咳出必要時提起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下，與地面呈45°~90°，并托起頭部向背屈 牙關(guān)緊閉者可用張口器撬開口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下頜，保持張口狀，食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊舌根后墜，可用拉舌鉗將舌根拉出，必要時使用吸引器 吸引或行氣管切開、氣管插管。,發(fā)現(xiàn)咯血窒息時的處理,健康宣教：（1）向病人及家屬講解肺結(jié)核的病因、特點、傳播途徑，發(fā)病過程等知識，藥

20、物的作用與副作用，督促患者堅持早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量用藥，注意定期復(fù)查。（2）告知患者隔離的意義及方法，注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，分開使用餐具，外出時應(yīng)戴口罩，減輕和消除病人的不良心理，積極配合隔離和治療(3)告知患者生活要有規(guī)律，避免過度勞累，可根據(jù)自身的身體狀況進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強機體的抗病能力。（4）告知患者要戒煙戒酒，加強營養(yǎng)，進食高蛋白，高熱量，高維生素的食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜水果，以利于疾病的康復(fù)。,咯