2017年11月護理查房杜影

1、ERCP護理查房,消化科：杜影,,1 ERCP術(shù)簡介 5 護理診斷與措施2 病例匯報 6 健康指導3 臨床表現(xiàn)4 治療原則,ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母。誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù),在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌

2、切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、膽總管取石、膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間大大縮短，深受患者歡迎。,,二、病史匯報,二、病史匯報,二、病史匯報,,12,三、臨床表現(xiàn),黃、熱、痛,腹 痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后，出血寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達39~40℃，

3、呈弛張熱。黃 疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。,四、治療原則,13,有創(chuàng)手術(shù),ERCP,手術(shù)治療的原則是:①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石;②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)。,不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間大大縮短,五、護理診斷,疼 痛,潛在并發(fā)癥,營養(yǎng)失調(diào),有體液不足的危險,知識缺乏,,與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。,與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。,與

4、惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。,缺乏相關(guān)疾病防治及康復的知識。,休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸鏤=瘺。,4,1,2,3,5,護理措施,,,措施： 指導臥床臥床，保持病室安靜、舒適、整潔、空氣新鮮、室溫適宜，減少干擾，變換體位，按摩背部。 嚴格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代償機體分解代謝。 病人疼痛時家屬陪伴，接受病人的行為反應(yīng)如呻

5、吟、易激怒等，鼓勵其表達內(nèi)心感受。 疼痛不能緩解時遵醫(yī)囑給予藥物止痛或針刺陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等，耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、有無放射等，密切觀察呼吸、面色變化。,,與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。,病人疼痛減輕或得到控制。,病人入院后第三天疼痛緩解。,藥物護理,休 息,禁 食,心理護理,,,效果評價,預期目標,疼 痛,,,,措施：

6、 禁食期間補液維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。 據(jù)血壓、尿量、紅細胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測，給予補液、血漿、新鮮全血，低右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時應(yīng)維持酸堿平衡。,,與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。,病人體液維持平衡。,患者住院期間未出現(xiàn)體液不足。,維持水電解質(zhì)平衡,防治休克,,,有體液不足 的危險,,預期

7、目標,效果評價,,,,措施： 禁食期間應(yīng)予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持，如GS液體、脂肪乳、維生素等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。,,與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。,病人營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。,患者住院期間未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。,,維持營養(yǎng)需要量,,,預期目標,效果評價,營養(yǎng)失調(diào),,,,措施： 如排便難易程度、是否服用通便藥，是否適應(yīng)床上排便。

8、 向病人解釋床上排便對控制病情的重要性，避免不習慣床上排便而加重便秘，給病人提供隱蔽的環(huán)境如床簾遮擋。 飲食以含豐富纖維素，足量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物為宜，鼓勵多飲水，多吃水果，防止腹脹，忌濃茶、咖啡、辛辣、油膩等刺激性食物，急性期3～4天進流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)或少渣飲食。可食用適量蜂蜜；順時針腹部按摩促進腸蠕動；遵醫(yī)囑使用開塞露協(xié)助排便，囑排便勿用力，防止腹內(nèi)壓急

9、劇升高使血壓上升，脈搏加快，心臟負擔過重，誘發(fā)心律失常、室顫、心跳驟停。,,缺乏相關(guān)疾病防治及康復的知識。,病人掌握與疾病有關(guān)的知識。,患者了解疾病的相關(guān)知識。,評估病人排便情況,心理疏導,指導通便措施,,預期目標,效果評價,知識缺乏,,措施： 根據(jù)患者狀況，選擇適當?shù)臅r間向患者和家屬講解該病相關(guān)醫(yī)療知識，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，正確認識疾病，掌握疾病規(guī)律，有利于配合治療，避免誘發(fā)因素及防止并發(fā)

10、癥，盡快恢復和促進健康。 指導禁食，告知禁食的必要性和重要性；指導正確用藥，告知藥物作用及注意事項。 教導患者相應(yīng)健康知識，自我保健，防止復發(fā)，積極參與疾病預防，自覺避免危險因素，綜合防治。,講解疾病相關(guān)知識,指導飲食、用藥,康復指導,,,,措施： 檢測患者生命體征，及時補給平衡鹽液、人體白蛋白、右旋糖酐等擴容劑，維持有效循環(huán)量、電解質(zhì)、酸堿平

11、衡，防治休克。 檢測患者體溫和血WBC，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，加強口腔、尿道護理；若體溫過高予以降溫。觀察患者腹痛情況，防止出血。 保持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持，防止胰瘺和腸鏤發(fā)生。,,休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。,病人并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。,患者能住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。,休 克,感染、出血,胰瘺或腸