ffr用藥比較及給藥途徑剖析

1、,FFR用藥比較和給藥途徑,,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科林永青,評(píng)價(jià)冠脈狹窄的功能性指標(biāo)——FFR,,冠脈造影、血管內(nèi)超聲——冠脈狹窄程度進(jìn)行影 像學(xué)的評(píng)價(jià)1993年Nico Pijls提出了通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈 血流的新指標(biāo)—血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve, FFR)。FFR已經(jīng)成為評(píng)價(jià)冠脈狹窄的功能性改變的生理學(xué) 公認(rèn)指標(biāo)。,,FFR的定義,FFR=,存在狹窄

2、病變時(shí)血管所能獲得的最大血流量,正常狀態(tài)下時(shí)血管所能獲得的最大血流量,,Rmyo,,,,,,,,,,,,,Rmyo,,,,,,,,,,,,,Pa,Pd,Pa,Pd,,,,,Pv,Pv,當(dāng)使用腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張類藥物的情況下,給藥途徑,經(jīng)冠脈內(nèi)給藥——給藥方便且起效快速，但也有些不足（1）冠脈內(nèi)給藥時(shí)要關(guān)掉主動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，所以需要快速的操作（2）不能使用帶側(cè)孔的7F以下的指引導(dǎo)管（3）一般不能獲得壓力pull－back曲線經(jīng)靜脈內(nèi)給

3、藥——可以獲得持續(xù)的最大充血相，可以獲得壓力pull－back曲線，相對(duì)更加安全。但是（1）需要專用的輸液泵（能提供1000ml/小時(shí)以上的輸液速度）（2）需要穿刺粗大的外周靜脈，常用肘正中靜脈或股靜脈，也可以經(jīng) 中心靜脈（3）起效時(shí)間和作用消失時(shí)間比冠脈內(nèi)用藥長(zhǎng),最大充血相誘發(fā)藥物,常用藥物 腺苷、罌粟堿、三磷酸腺苷（ATP) 其它藥物 硝普鈉、多巴酚丁胺、 α受體阻滯劑等 新型藥物 R

4、egadenoson （選擇性腺苷A2A受體激動(dòng)劑 ）等,腺苷（Adenosine ）,通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞細(xì)胞膜上的腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，其作用不依賴于心肌代謝的需要腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)或經(jīng)靜脈注射 為最常用的藥物,腺苷的應(yīng)用,早期：G. Casella等人研究發(fā)現(xiàn)：冠脈內(nèi)注射劑量大于16ug時(shí)，F(xiàn)FR出現(xiàn)下降，一次冠脈內(nèi)注射劑量達(dá)40ug是安全的191例患者，215處冠脈臨界病變，冠脈內(nèi)注射腺苷（左冠脈12-42

5、ug，右冠脈12-48ug）；結(jié)果顯示,G. Casella ，Z Kardiol. 2003：92:627–632Blaithnead Murtagh, Am Heart J 2003;146:99-105,RCA：獲得FFRmin的平均劑量是26ugLCA：獲得FFRmin的平均劑量是37ug左右冠脈最大使用劑量均達(dá)到42ug,隨后：50例患者，50處冠脈臨界病變FFR檢查，冠脈內(nèi)注射劑量由60-150ug/次，結(jié)果顯示

6、 1、60ug/次是安全的，可以使32%的患者獲得FFRmin 2、劑量90-150ug/次，作用達(dá)到平臺(tái)期，可以使40-41%的患者獲得FFRmin，但是需要注意AV-block,腺苷的應(yīng)用,Gianni Casella, Am Heart J 2004;148:590 –5,腺苷的應(yīng)用,近期（進(jìn)一步增加劑量）： 46例患者，50處臨界病變，冠脈內(nèi)注射60-720ug/次結(jié)果顯示 1、60ug/次，30%的患者獲得F

7、FRmin 2、120-180ug/次，獲得FFRmin進(jìn)一步增加， FFRmin ＜0.75達(dá)38-42% 3、720ug/次時(shí)依然存在FFR的進(jìn)一步下降， FFRmin ＜0.75達(dá)51.2%,Giuseppe De Luca, J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:1079–84,腺苷的應(yīng)用,靜脈應(yīng)用腺苷 21例臨界病變，肘靜脈持續(xù)注射腺苷/ATP，0-280ug/kg.min 結(jié)

8、果顯示： （1）劑量＞140ug/kg.min，Pd/Pa值不再下降 （2）劑量≥140ug/kg.min，可以獲得穩(wěn)定的最大血管擴(kuò)張狀態(tài),Bernard De Bruyne,Circulation . 2003;107:1877-1883,腺苷的應(yīng)用,靜脈路徑的選擇 50例患者，分別予肘前靜脈140ug/kg.min、170ug/kg.min，以及股靜脈140ug/kg.min 結(jié)果顯示 （1）肘前靜脈14

9、0ug效果不及肘前靜脈170ug與股靜脈 （2）肘前靜脈170ug與股靜脈效果相當(dāng),Michael Lindstaedt，Clin Res Cardiol (2009) 98:717–723,腺苷的應(yīng)用,微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射腺苷（60-360ug/min） （1）43例患者，44處病變， 60-360ug/min （2）微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射可以獲得最大血管擴(kuò)張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)，而且是安全的 （3）180-360ug/min

10、，較靜脈應(yīng)用更快獲得最大血管擴(kuò)張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài),Myeong-Ho Yoon, Am Heart J 2009;157:1050-6,腺苷推薦用法,冠脈內(nèi)注射 RCA: 40 µg LCA: 60 µg （Increase to max. 150 µg if FFR 0.75 – 0.80） 起效快，10秒達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短，小于20秒靜脈注射 常用劑量為140ug

11、/kg.min （Increase to max. 180 µg /kg.min if FFR 0.75 – 0.80） 給藥后在1－2min獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，停藥后1min 內(nèi)作用消失,腺苷副反應(yīng),冠脈內(nèi)注射 主要為房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是在右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射時(shí)容易出現(xiàn)，但多為短暫的、一過(guò)性的靜脈注射 （1）胸痛或胸部、咽喉部的燒灼感，與心肌缺血無(wú)關(guān)，—— 事先告知

12、 （2）房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生比經(jīng)冠脈內(nèi)給藥少 （3）有發(fā)生氣管痙攣的可能，阻塞性肺病或哮喘 的患者禁用 （4）短暫的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓術(shù)前避免使用含咖啡因的藥物或食物 ，避免使用茶堿類藥物,三磷酸腺苷（ATP),三磷酸腺苷在體內(nèi)可快速降解為ADP、AMP和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷三磷酸腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)和經(jīng)靜脈使用常作為腺苷的替代品,,Allen Jeremias等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：

13、 無(wú)論冠脈內(nèi)注射或靜脈持續(xù)注射方法，ATP與腺苷同等劑量在CFR、FFR測(cè)值無(wú)明顯差異,Allen Jeremias ，Circulation . 2000;101:318-323,ATP推薦用法,,用法和用量與腺苷相同，不需要增加額外的劑量其達(dá)峰時(shí)間和作用消失時(shí)間比腺苷稍長(zhǎng),ATP應(yīng)用注意事項(xiàng),經(jīng)靜脈注射——可引起血壓的下降和心率的增加類似心絞痛的胸痛，但胸痛的發(fā)生比使用腺苷少一些有發(fā)生氣管痙攣的可能，對(duì)于阻塞性肺病或哮

14、喘的患者不能使用,罌粟堿（Papaverine ）,罌粟堿通過(guò)抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性，而對(duì)血管、心臟或其它平滑肌起松弛作用 作用時(shí)間較腺苷持久，常冠脈內(nèi)注射可以獲得壓力pull－back曲線,,,,,罌粟堿推薦用法,冠脈內(nèi)注射罌粟堿 RCA： 12-16 mg LCA： 16-20 mg 較大的血管適合較大的劑量藥效峰值：注射后10-30秒 持續(xù)時(shí)間： 45-60秒每次給藥測(cè)量間隔5分鐘，最

15、大給藥次數(shù)3次,,副作用 QT間期延長(zhǎng)和T波改變——短暫，停藥觀察 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速——罕見(jiàn)，停藥相應(yīng)處理 室速、室顫注意事項(xiàng) （1）用藥前常規(guī)給硝甘，避免痙攣對(duì)測(cè)量造成的影響 （2）不能使用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，不知道有多少藥物會(huì)進(jìn)入主 動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管不能進(jìn)入冠脈口過(guò)深，避免崁頓 （3）最大充血狀態(tài)穩(wěn)定后，可以回撤導(dǎo)絲，進(jìn)行Pullback （4）不要使用含碘造影劑，會(huì)造成結(jié)晶效應(yīng)

16、 （5）避免聯(lián)合使用造成QT間期延長(zhǎng)的藥物，婦女和有心動(dòng)過(guò)速 的患者有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速,罌粟堿與腺苷,早期，荷蘭學(xué)者對(duì)24例患者病變血管檢測(cè)FFR，應(yīng)用冠脈內(nèi)注射罌粟堿10mg/次及腺苷140ug/kg.min；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者測(cè)得FFR值無(wú)差異，兩者均可以獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)一項(xiàng)21例患者的FFR用藥研究顯示：冠脈內(nèi)注射罌粟堿20mg/次，與冠脈內(nèi)注射腺苷/ATP 40ug/次、靜脈持續(xù)應(yīng)用腺苷/ATP

17、140-180ug/kg.min，對(duì)FFR的影響無(wú)差異，同時(shí)可以獲得最大充血狀態(tài)和穩(wěn)定充血相相對(duì)罌粟堿的副反應(yīng)，腺苷/ATP的應(yīng)用更安全,,,van der Voort PH，Cathet Cardiovasc Diagn.1996 Oct;39(2):120-5 Bernard De Bruyne, Circulation . 2003;107:1877-1883,硝普鈉（Sodium nitroprusside）,通過(guò)在血管平

18、滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO）而起到舒張血管平滑肌的作用主要對(duì)動(dòng)脈和靜脈的平滑肌起作用，對(duì)心肌收縮力沒(méi)有影響冠脈內(nèi)注射硝普鈉可以誘發(fā)最大充血相,硝普鈉與腺苷,Parham等將3組劑量的硝普鈉（0.3, 0.6, 0.9 ug/kg）和腺苷分別在21例患者正常的前降支內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)： （1）硝普鈉和腺苷有類似的達(dá)峰時(shí)間和峰值速度。充血相持續(xù)時(shí)間硝普鈉組比腺苷組長(zhǎng)25％ （2）對(duì)收縮壓、心率變化影響較小 （3）硝普鈉適合應(yīng)用于

19、FFR測(cè)量硝普鈉在冠脈內(nèi)使用的人體數(shù)據(jù)仍然較少，故目前在臨床上不作為常規(guī)使用,Walter A. Parham, Circulation . 2004;109:1236-1243,酚妥拉明（phentolamine ）,為選擇性β1受體激動(dòng)劑，多作為SPECT和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的誘發(fā)藥物Meimoun等在冠脈血流速度儲(chǔ)備（CFVR) 測(cè)定中分別用多巴酚丁胺和腺苷誘發(fā)最大充血相，發(fā)現(xiàn)（CFVR 2.5 ± 0.7 VS 2

20、.4 ± 0.7 ， 腺苷VS多巴酚丁胺）多巴酚丁胺與腺苷的效果相當(dāng)，對(duì)于對(duì)腺苷禁忌的患者可以考慮使用目前多巴酚丁胺在FFR測(cè)量中應(yīng)用的研究較少，目前在臨床上不作為常規(guī)使用,Meimoun P ，J Am Soc Echocardiogr.2006 Oct;19(10):1220-8,α受體阻滯劑,包括非選擇性α受體阻滯劑酚妥拉明和選擇性 α1受體阻滯劑烏拉地爾兩者與腺苷冠脈內(nèi)聯(lián)合使用均可增加腺苷的充血 效應(yīng)，

21、使測(cè)定的FFR值比單用腺苷時(shí)有所降低,,Emanuele Barbato等對(duì)85例應(yīng)用腺苷結(jié)合酚妥拉明、烏拉地爾檢測(cè)FFR，結(jié)果顯示： 使用α受體阻滯劑后FFR的測(cè)定值會(huì)有所降低并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是FFR降低的數(shù)值很小，不足以影響臨床判斷(phentolamine： 0.79 ± 0.02 vs. 0.77 ± 0.02, p < 0.05； urapidil： 0.78 ± 0.02 vs.

22、0.75 ± 0.02， p < 0.05),Emanuele Barbato，Eu ropean Hear t Journal (2004) 25, 2034– 2039,Regadenoson,腺苷A2A受體激動(dòng)劑 目前應(yīng)用在放射性核素心肌灌注顯像靜脈途徑給藥，一次給藥，持續(xù)4-7min副反應(yīng)（1）禁忌：Ⅱ、Ⅲ AVB 或竇房結(jié)功能障礙 （2）短暫低血壓 （3）慎用：左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、狹窄的心臟瓣

23、膜疾病、心包炎、心包積液 ；腦血管狹窄頸動(dòng)脈供血不足的疾??；低血容量；哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠、哺乳,Regadenoson,25例ACS患者，分別靜脈應(yīng)用腺苷（140ug/kg.min）和regadenoson （400 μg /次），測(cè)得FFR相關(guān)系數(shù)為(r = 0.985, p < 0.001) 鑒于它的各種副反應(yīng)，還需在FFR應(yīng)用中進(jìn)一步 研究,Christiane Buhr，Vascular Health a