ljb呼吸困難疾病的診斷思維

1、劉劍波 呼吸內(nèi)科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,呼吸困難診斷思維及病例分享,鄭州 · 2012.4,醫(yī)病 醫(yī)身 醫(yī)心忘名 忘利 忘我,,,,,,,,,客觀,空氣不足呼吸費(fèi)力,呼吸頻率深度節(jié)律,改變,,,,,主觀,重體力勞動(dòng)時(shí)（爬樓梯、擦洗窗戶）；,日?；顒?dòng)時(shí)（洗澡、穿衣、室內(nèi)走動(dòng)）；,休息時(shí)。,分 級(jí),國際,國內(nèi),1,2,3,分 類,肺源性,心源性,中毒性,血液性,神經(jīng)精神性,,最常見,呼吸困難,病 因,唐搖

2、麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011, 9（4）,223例肺源性呼吸困難疾病分析,143例心源性呼吸困難疾病分析,,唐搖麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011, 9（4）,具體疾病,常見疾?。?）,氣道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上

3、氣道阻塞 血液性 肺實(shí)質(zhì)病變 重癥貧血 肺水腫 高鐵/硫化血紅蛋白血癥 IPF、ARDS 中毒性胸膜縱隔疾病 代謝性酸中

4、毒 胸腔積液、氣胸 化學(xué)毒物、藥物中毒 縱隔腫物、氣腫 中樞性血管病變 腦炎、腫瘤、外傷 肺動(dòng)靜脈畸形 腦血管意外 肺栓塞 精神性 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

5、 高通氣綜合征 肺靜脈堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病變 腹水、懷孕、肥胖,肺源性 非呼吸系統(tǒng)疾病,,,常見疾病（2）,體征及意義（1）,中心性紫紺 低氧血癥/右至左分流頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升高（右心衰/左心衰）胸部： 三凹征 上氣道阻塞

6、 桶狀胸 肺氣腫（COPD） 肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘、COPD、左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音 左心衰竭,體征

7、臨床意義,,,體征及意義（2）,心臟： 心音減弱 肺氣腫、心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全四肢： 杵狀指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非對稱性下肢腫痛 肺栓塞,體征

8、 臨床意義,,,診斷思維內(nèi)容,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見病？,診斷思維——內(nèi)容1,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見??？,,,,患者，男，83歲，反復(fù)咳嗽3年，活動(dòng)后呼吸困難6月，伴雙下肢水腫1周。,查體： T36.4?C

9、，P90次/分，R20次/分，HP130/83mmHg。雙肺細(xì)濕羅音，心律不齊，雙下肢輕度水腫。高血壓病史30年。,,,,典型病例1,,,治療：抗感染利尿強(qiáng)心,一周后：癥狀、體征緩解BNP：324ng/ml,,,1,2,診治過程,診斷思路,老年人，慢性肺部疾病史，高血壓病史雙肺細(xì)濕羅音、心律不齊、雙下肢水腫等心電圖：心房撲動(dòng)、ST-T改變； 胸部CT：心包

10、積液、雙側(cè)胸腔積液BNP：1261ng/ml經(jīng)利尿、強(qiáng)心后好轉(zhuǎn),診斷：心功能不全，肺部感染。,心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (Framingham標(biāo)準(zhǔn)),主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(＞16cmH2O)。,次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過速(＞120次/分)。,符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)

11、次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立。,主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕≥4.5Kg。,診斷：,肺源性or心源性呼吸困難？,年齡病史發(fā)作時(shí)間肺部體征心臟體征X線血?dú)夥治錾溲謹(jǐn)?shù)(EF值) BNP（pro-BNP）,40歲以后 高血壓、冠心病 夜間陣發(fā)性呼吸困難雙肺底濕羅音 左心增大、心動(dòng)過速、雜音 左心增大、肺郁血500ng/ml,心源性

12、 肺源性,兒童、青年時(shí)期家族史、過敏史、哮喘史任何時(shí)間， 冬春多發(fā)彌漫干羅音心臟正常肺野清晰或有肺氣腫癥通氣障礙、PaCO2增高,診斷流程,診斷急性心衰,肺部疾病,超聲評價(jià),確診心衰,,Wwwww,診斷思維——內(nèi)容2,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見??？,,,患者，女，66歲，咳嗽、咳痰5月，加重伴呼吸困難2月。,查體：T

13、36.9C，P80次/分，R25次/分，HP116/83mmHg。消瘦，呼吸時(shí)可見“三凹征”，雙肺可聞及濕羅音及吸氣性哮鳴音。,,,,典型病例2,,,,,,,,,診斷思路,診斷：原發(fā)性氣管癌。,進(jìn)行性呼吸困難，吸氣哮鳴音，三凹征。胸部CT：見氣管狹窄。支氣管鏡：狹窄病變。,證據(jù),提示,兒童期多（90%）為良性，成人者多惡性；癥狀按腫瘤的部位大小和性質(zhì)而異；誤診率高：早期—感冒、肺結(jié)核、氣管炎、支擴(kuò)；當(dāng)腫瘤阻塞管腔50%以上—哮喘

14、。,診斷思維——內(nèi)容3,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見?。?,,患者，男，67歲，呼吸困難、頭脹、聲音嘶啞、飲水嗆咳1月。,查體：T36.2C，P80次/分，R20次/分，HP162/90mmHg。消瘦，顏面部潮紅、腫脹，頸粗，胸壁可見靜脈曲張，雙肺無啰音。,,,,典型病例3,,,,,,,,診斷思路,診斷：肺小細(xì)胞未分化癌。,老年男性。

15、胸部CT：右肺門腫塊。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：確診。,縱隔病變與肺病變鑒別,腫物的中心點(diǎn):縱隔腫物的中心在縱隔內(nèi)，肺病變則在肺內(nèi)。 腫物與縱隔的交角:縱隔腫物常為鈍角，肺內(nèi)病變常為銳角。 腫物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征：中央型肺癌可見支氣管狹窄。 與肺葉肺裂關(guān)系：縱隔腫物與肺葉肺段分布不符，肺內(nèi)腫物則相關(guān)，跨葉少見。,,,鑒別要點(diǎn)：,,診斷思維——內(nèi)容4,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性

16、：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見?。?,,患者，男性，42歲，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難40余天，伴咯血20天。,查體：T36.5C，P82次/分，R26次/分，HP132/80mmHg。雙肺背底部細(xì)濕羅音。,,,,典型病例4,,,,,,血常規(guī)： 2012.4.10,,,,診斷思路,診斷：金黃色葡萄球菌肺炎。,①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛; ②發(fā)熱; ③肺實(shí)變體征和(或) 聞及濕性

17、羅音; ④WBC>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴細(xì)胞核左移; ⑤X線：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。,肺炎診斷依據(jù),社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 《中華結(jié)核和呼吸雜志》2006,29(10),1～4項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng), 除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等。,診斷思維——內(nèi)

18、容5,肺源性or心源性？,,,肺源性：氣管or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：縱膈or肺實(shí)質(zhì)病變？,肺源性：典型or特殊病變？,肺源性：常見or少見??？,,,患者，男性，35歲，無明顯誘因活動(dòng)后呼吸困難，呈進(jìn)行性加重8月。偶咳嗽，無咳痰、咯血、發(fā)熱，體重?zé)o變化。,查體：T36.5C，P82次/分，R20次/分，HP132/80mmHg。杵狀指，雙肺背部細(xì)濕羅音。,,,,典型病例5,,,,,診斷思路,診斷：支氣管肺泡細(xì)胞癌。,進(jìn)行性呼吸困難；杵狀指