院前呼吸困難

1、呼吸困難院前救治,支氣管哮喘急性呼吸衰竭急性左心衰,支氣管哮喘Bronchial Asthma,,臨床特點(diǎn),突發(fā)的呼氣性呼吸困難伴哮喘、端坐呼吸、輔助呼吸機(jī)活動(dòng)；兒童和青年人群中多見(jiàn)；有哮喘素質(zhì)的人常因： 感染（呼吸道染） 環(huán)境污染（如被動(dòng)吸煙、空氣不流通等） 過(guò)勞、冷熱的物理刺激 心理因素 某些藥物（如阿斯匹林、NSAID等）,病史,來(lái)電主訴： “上不來(lái)氣” 現(xiàn)病史： 誘因、治療情況既往史：是否有激素

2、依賴和長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體興奮劑用藥史,體檢,1）注意生命體征和神志的檢查；2）查體：口唇紫紺，端坐呼吸，大汗，焦慮。呼吸激動(dòng)，過(guò)度通氣，輔助呼吸肌興奮，雙肺哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)等。,哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,治療,1．注意去除誘因，盡快脫離致敏環(huán)境。2．脈氧儀監(jiān)測(cè)；3．吸氧：流量為1~3L/min，必要時(shí)給予面罩無(wú)創(chuàng)通氣。,茶堿

3、類(lèi)支氣管擴(kuò)張藥,這是一類(lèi)擴(kuò)張支氣管的老藥，臨床常用氨茶堿，因病人經(jīng)?？诜怂?，體內(nèi)有一定蓄積和耐藥，所以雖對(duì)急性哮喘仍有使用，但已降為性發(fā)作的二線藥。它與β2興奮劑配合應(yīng)用可取得協(xié)調(diào)效果，可各自減少劑量，從而降低各自的毒副作用。急救時(shí)通常靜脈用藥，2-6mg/kg/10-15分鐘。（氨茶堿0.25加入40ml生理鹽水中靜推，10分鐘）應(yīng)注意最佳血濃度是8-12ug/ml，更高濃度并不增進(jìn)療效，但心血管副作用增加。,激素,地塞米松10

4、~20mg 靜脈注射,液體療法,哮喘病人過(guò)度通氣、呼吸困難而飲水不足及多汗，常有輕度脫水，尤其氣道內(nèi)分泌干燥，不易咳出。所以對(duì)哮喘病人應(yīng)適當(dāng)多補(bǔ)液體，尤其是水分，如5% 葡萄糖水。,呼吸衰竭的治療,呼吸困難并輕度氣體交換障礙，一般吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩5-6升/分）使PaO2>60mmHg，無(wú)CO2蓄積，則繼續(xù)吸氧觀察；呼吸衰竭，并發(fā)生中度氣體交換障礙：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5-6升/分的情況下，PaO250 mmHg、pH<7.2

5、5則應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV（BiPAP），如果神志障礙直接氣管插管，輔助呼吸。,COPD急性加重,好發(fā)于老年、長(zhǎng)期吸煙者，依據(jù)病史和肺部查體等資料診斷不難,病史,現(xiàn)病史：COPD急性加重，最常見(jiàn)原因是上呼吸道感染后肺部感染加重，表現(xiàn)為呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加，又合并以下表現(xiàn)之一者應(yīng)該為COPD急性加重：過(guò)去5天內(nèi)有上呼吸道感染史；不明原因的發(fā)熱；咳嗽加??；呼吸頻率比平時(shí)增加20%以上（R>30bpm病情較重

6、，R>50bpm病情危重）；既往史：COPD 病史。,體格檢查,生命體征指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)；體位：端坐呼吸、紫紺，可以有三凹征；可有神經(jīng)精神癥狀，如：焦慮、煩躁，甚至淡漠、嗜睡；循環(huán)系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，呼吸衰竭嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降，甚至休克。肺部聽(tīng)診濕羅音及呼氣時(shí)喘鳴；,輔助檢查,ECG：應(yīng)常規(guī)描記，以增加對(duì)心臟情況的了解。脈氧儀,治療,脈氧儀監(jiān)測(cè)；吸氧：應(yīng)低流量持續(xù)吸氧，若用鼻導(dǎo)管，氧流量應(yīng)在1-3L

7、/分；若用Ventrri面罩，吸入氧濃度應(yīng)在24-28%，吸氧治療的目標(biāo)是維持SpO2在88%或以上。高流量、高濃度的吸氧可能（但不一定）導(dǎo)致PaCO2的上升,支氣管擴(kuò)張劑的使用,氨茶堿：0.25~0.5g加入到250ml液體中靜脈點(diǎn)滴，速度不要過(guò)快，防止心動(dòng)過(guò)速和心律失常的發(fā)生；喘定：0.25g稀釋后緩慢靜脈注射；,激素,對(duì)于呼吸衰竭患者，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如：地塞米松10~20mg iv,呼吸興奮劑,COPD患者不提倡使用適于

8、中樞抑制為主的低通氣量、嗜睡狀態(tài)的患者 可拉明0.375g iv 可拉明1.5~1.875g 加入5%GS 250ml ivgtt st,急性呼衰的機(jī)械通氣治療,指征： 癥狀較重（明顯呼吸困難、RR>35，或呼吸仰制RR<10），或意識(shí)障礙、休克、嚴(yán)重肺部感染，且有進(jìn)行性加重趨勢(shì)的病人應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣支持。,,方法：首選無(wú)創(chuàng)技術(shù)（NIPPV），經(jīng)密閉面罩實(shí)施。但對(duì)呼吸抑制甚至停止的病人或分泌物多不能保證氣道通暢的病人

9、應(yīng)直接氣管插管和首選有創(chuàng)機(jī)械通氣。,充血性心力衰竭,典型癥狀是病人易疲勞、運(yùn)動(dòng)耐量下降，夜間或勞累后的陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽、聽(tīng)診肺底濕羅音，CXP示肺水腫，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮浩停视址Q充血性心衰；,病史,現(xiàn)病史：呼吸困難發(fā)生的時(shí)間及誘因。誘發(fā)加重的原因AMI 房顫 瓣膜病加重或失代償肺栓塞 缺氧 重證高血壓控制不好感染 酒精中毒 心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 等既往史：原有各類(lèi)心臟疾患的后期，

10、心功能失代償期。,體格檢查,一般情況：端坐體位或高枕臥位；生命體征：心率、呼吸、血壓；皮膚：是否有出汗、蒼白、紫紺；頸部：是否有頸靜脈擴(kuò)張，注意是否有甲狀腺增大；胸部：肺部要仔細(xì)檢查干、濕羅音的情況。 重度心衰可能羅音彌散； 哮鳴音可能為心源性哮喘或肺部疾??；心臟仔細(xì)聽(tīng)診心率、心律（奔馬律）、心音（低鈍）、雜音；腹部：有無(wú)肝臟腫大、腹水；四肢：有無(wú)水腫；（心衰病人雙側(cè)對(duì)稱，

11、長(zhǎng)期臥床的病人注意有無(wú)腰骶部水腫）,實(shí)驗(yàn)檢查,ECG ：所有懷疑心衰病人均應(yīng)作12導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)心電圖，判斷有否缺血和心律失常。脈氧儀,治 療,原則：是降低心臟前、后負(fù)荷，提高心肌收 縮力。,,取坐位，雙腿下垂；保持氣道通暢，高流量給氧(6~8L/min)、高濃度面罩吸氧；建立靜脈液路；留置針靜脈注射嗎啡：3mg iv 15min可重復(fù)、共2~3次 靜脈注射

12、速尿：20~40mg iv 5分鐘起效、2小時(shí)達(dá)高峰、維持6~8小時(shí) 監(jiān)護(hù),正性肌力藥物,洋地黃制劑：提高心肌收縮力，并有抗房顫效應(yīng) 西地蘭0.2~0.4mg iv對(duì)急性重癥左心衰,為提高正性肌力作用，不應(yīng)首選地高辛，而應(yīng)選用多巴酚丁胺\小劑量多巴胺等靜脈藥物。應(yīng)注意是正性肌力藥增加心肌氧耗，所以僅用于重癥，且劑量和時(shí)間應(yīng)控制， 多巴酚丁