呼吸困難的鑒別

1、呼吸困難的鑒別,薛曉艷北京大學(xué)人民醫(yī)院,呼吸困難,指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。還可以理解為當(dāng)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí)，所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感覺(jué)，并伴有客觀表現(xiàn)。,呼吸困難的病因判斷,詢問(wèn)病史時(shí)注意：年齡、職業(yè)、既往史、誘發(fā)因素、起病緩急、伴隨癥狀以及呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系。根據(jù)起病的急緩程度和癥

2、狀的持續(xù)時(shí)間分為突發(fā)性呼吸困難和慢性呼吸困難。,,前者起病急驟或在原有疾病的基礎(chǔ)上突然加重，患者常難以忍受，伴有痛苦面容、端坐呼吸、出汗及發(fā)紺，多見(jiàn)于支氣管哮喘、急性左心衰竭、急性上氣道梗阻、氣胸以及大面積肺栓塞等；后者起病緩慢，程度相對(duì)較輕，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至更長(zhǎng)，見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性充血性心力衰竭、代謝性疾病、嚴(yán)重貧血以及心包胸膜疾病等。,體格檢查時(shí)注意,頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι撸梢?jiàn)于右心衰竭和心包積液三凹征提示上氣道阻

3、塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對(duì)稱性濕羅音可隨體位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無(wú)紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。,,緊急情況下需要進(jìn)行的輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞升高多見(jiàn)于感染性疾病、心肌梗塞；淋巴細(xì)胞升高多見(jiàn)于慢性感染、結(jié)核??；血紅蛋白可反映貧血程度；血小板減少注意出血傾向。,動(dòng)脈血?dú)夥治?血氧分壓是直接反映血液攜氧能力的指標(biāo)

4、，某種意義上反映肺換氣功能的變化二氧化碳分壓在某種意義上反映通氣功能的變化，二者也是診斷呼吸衰竭的指標(biāo)。還可計(jì)算氧合指數(shù)，即動(dòng)脈氧分壓（mmHg）與吸入氧濃度的比值急性肺損傷（ALI）≤300，ARDS時(shí)≤200,,心肌酶譜：尤其是既往有高血壓糖尿病的老年人，結(jié)合心電圖來(lái)排除急性心肌梗塞。D-Dimer：對(duì)于血栓形成性疾病的敏感性較高，但特異性較差。如患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，但D-Dimer始終小于400ng/ml，基本上可以排除

5、肺栓塞的診斷。,,腦鈉肽（BNP）：腦鈉肽是是在心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心室釋放的一種心臟神經(jīng)激素，已證實(shí)腦鈉肽水平在左心功能不全的患者中升高，并與心功能不全的程度以及心力衰竭患者的預(yù)后存在相關(guān)性，急診時(shí)可用來(lái)鑒別心源性和肺源性呼吸困難。,2024/3/9,10,呼吸困難,沈斌等　探討床邊快速檢測(cè)腦鈉肽(BNP)在老年患者急性呼吸困難鑒別診斷中的作用?！》椒?熒光免疫測(cè)定法測(cè)定60例老年急性呼吸困難患者血漿BNP、心臟超聲測(cè)

6、定左室射血分?jǐn)?shù)(EF),實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2007年 12月第 21卷第 6期 Pract Geriatr,December2007,Vol. 21,No. 6,2024/3/9,11,,2024/3/9,12,,結(jié)果　心力衰竭引起呼吸困難患者血漿BNP水平明顯高于非心力衰竭組患者[ (586.4 ±326.3) ng/L對(duì)(65.3 ±36.7) ng/L, P< 0.01 ] ,且隨著心力衰竭程度加重, BNP

7、水平逐漸升高。　結(jié)論　快速檢測(cè)BNP診斷心力衰竭敏感、簡(jiǎn)便、快捷,可作為老年患者急性呼吸困難病因鑒別的一個(gè)重要檢查方法。,肺部疾病的BNP值,肺部疾病 BNP水平?慢阻肺 54?71pg/ml?哮喘 27?40pg/ml?急性支氣管炎 44?112pg/ml?肺炎 55?76pg/ml?肺結(jié)核 93?54pg/

8、ml?肺癌 120?120pg/ml?肺栓塞 207?272pg/ml,心電圖,了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無(wú)存在急性心肌梗塞。肺栓塞時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn)，比如心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、房性心動(dòng)過(guò)速和房性早搏等）、非特異性ST段/T波改變、右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、QRS波群電軸右偏、SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ征、右束支傳導(dǎo)阻滯和急性肺源性心臟病等

9、。,,胸片：注意有無(wú)肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液等。血糖：既往有糖尿病病史尤其是1型糖尿病，應(yīng)測(cè)快速血糖，排除酮癥酸中毒的可能。尚需進(jìn)一步完善的檢查有血肌酐、超聲心動(dòng)圖、胸部CT，必要時(shí)可行增強(qiáng)CT、HRCT或CTPA等。,心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別,心源性哮喘即夜間陣發(fā)性呼吸困難，是左心功能不全的一種臨床表現(xiàn)形式，指患者入睡后突然憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，大多于端坐休息后可自行緩解。,,

10、其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素；多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，重癥者肺部可有干濕性羅音，甚至咳出粉紅色泡沫痰。,,支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑狻？尚行夭縓線和腦鈉肽檢查來(lái)明確診斷。,肺源性呼吸困難,可由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。限制性呼吸困難：患者在休息時(shí)一般無(wú)不適，但在活

11、動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，這是由于肺臟不能充分?jǐn)U張以吸入足夠容積的氣體所致。常見(jiàn)于各種原因所致的肺間質(zhì)纖維化。阻塞性呼吸困難：由于氣道狹窄而出現(xiàn)氣流阻力增加所致。分為三種情況：,,吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣明顯困難，出現(xiàn)三凹征，常伴干咳和高調(diào)吸氣性哮鳴音。見(jiàn)于上氣道（大氣道）狹窄或梗阻，比如喉及氣管內(nèi)異物或腫瘤、咽喉部水腫、喉痙攣、氣管受壓等。,,呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣明顯受限，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音或干羅音。見(jiàn)于肺泡彈性

12、降低和小氣道阻塞，比如支氣管哮喘、COPD。,,混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣和呼氣時(shí)均顯困難，呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。見(jiàn)于肺部廣泛病變導(dǎo)致氣體交換面積減少、氣體交換障礙及胸廓運(yùn)動(dòng)受限，比如重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸、大面積肺不張或肺梗塞,需要加強(qiáng)警惕的特殊情況,對(duì)突發(fā)呼吸困難、呼吸急促（頻率>20次/分）伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蚴中g(shù)后突然出現(xiàn)的呼吸困難，或有慢性心肺病史、在近期呼吸困難加重者或無(wú)其它

13、原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓形成者。,,對(duì)不明原因呼吸困難胸片有間質(zhì)性肺炎改變既往體健的青年、中年患者，應(yīng)多次查HIV抗體，除外艾滋病合并卡氏肺孢子蟲(chóng)病可能對(duì)高熱、集簇發(fā)病者還應(yīng)注意嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（SARS）的可能，應(yīng)行下呼吸道分泌物SARS-Cov分離培養(yǎng)或血清特異性抗體和呼吸道分泌物SARS-Cov核酸檢查,Hugh-Jones呼吸困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ度與同年齡段健

14、康人相同Ⅱ度平地步行如常人，但不能像常人一樣上下坡（或樓梯）Ⅲ度不能如常人一樣步行，但至少能行走1.6kmⅣ度中間不休息就不能走完46m路程Ⅴ度說(shuō)活或穿（脫）衣均感呼吸困難以致不能行走,呼吸窘迫的征象,呼吸頻率的加快，紫紺，大汗。如果難以說(shuō)話，或有意識(shí)障礙這是絕對(duì)的急診，有呼吸突然停止的危險(xiǎn)。需要緊急的病情判斷和處理。,,呼吸困難處理上因病因不同而異，如呼吸困難較重（Hugh-Jones分級(jí)Ⅳ度或Ⅴ度以上）需要急診處理在了解病

15、因的同時(shí)，迅速把握全身狀況并予以相應(yīng)治療,急診處理,吸氧：吸氧以保持PaO2>60mmHg和SaO2>90％，有二氧化碳潴留者，應(yīng)采用低流量吸氧。若是鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，不能維持上述目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，如使用氣囊加壓呼吸或人工呼吸機(jī)等。,,保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，使用支氣管舒張劑和祛痰劑。如呼吸道阻塞明顯，經(jīng)上述方法不能使其通暢者，應(yīng)考慮進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。,,病因治療積極尋找病因，在明確病因的基礎(chǔ)上，主要針