rt-pa溶栓護(hù)理剖析

1、急性缺血性卒中rt-PA溶栓護(hù)理,主要內(nèi)容,溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓時間溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理,急性腦卒中,是急診最常見的腦血管疾病之一，最常見的方法是抗凝治療為主，同時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以改善微循環(huán)。早期溶栓是急性腦梗死最有效，最有希望的治療措施。意義：能恢復(fù)半暗帶的血液供應(yīng)，使處于半暗帶的神經(jīng)元得以康復(fù)，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。,針對血栓進(jìn)行特異性溶栓是直接、最有效的治療7,7. BMJ.2

2、000;320(7236):692-696.8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,針對血栓的特異性溶栓治療,血管再通恢復(fù)缺血區(qū)腦灌注8,減少或防止缺血區(qū)腦死亡8,減少卒中后致殘、神經(jīng)功能缺損以及卒中相關(guān)死的死亡8,,,,主要內(nèi)容,溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓時間溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理,靜脈溶栓適應(yīng)癥,年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt-PA)腦功能損害的體征

3、持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變簽署知情同意書 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,溶栓治療 – 歐洲指南（2008）的推薦,推薦 (1/5)缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者(Class I, Level A)，推薦靜脈使用rt-PA (0.9

4、mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入,ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009,,中國2010年指南,主要內(nèi)容,溶栓治療溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓后護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理,愛通立,即重組織型纖溶酶源激活物 活性成分:阿替普酶是一種絲氨酸蛋白酶—激活—纖溶酶原—產(chǎn)生—纖溶酶—溶解—血栓中的纖維蛋白,愛通立藥代動力學(xué),愛通立&

5、#174;血藥濃度曲線,,,,,,,,100%,50%,25%,5’ 10’ 20’,血 漿 濃 度,時間,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-t

6、ype plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,愛通立®特征,1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對血栓，不影響正常凝 血系統(tǒng)3、 半衰期短（4’-5’)起效快，體內(nèi)無蓄積，迅速調(diào)整劑量,愛通立? 處方信息——

7、適應(yīng)癥,急性心肌梗死血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞急性缺血性腦卒中必須預(yù)先經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后的3小時內(nèi)進(jìn)行治療 。,愛通立®用法與用量,推薦劑量：0.9mg/kg （最大用量90mg），總劑量的10% 先靜脈推入(1min)，剩余劑量在超過60分鐘時間內(nèi)靜脈滴注。（輸液泵1h）輔助治療：在接受治療的24小時內(nèi)不使用抗凝藥、抗血小板藥物（拜阿司匹林，波立維等）若給予肝素以

8、防治其它癥狀，劑量不得超過5000單位，每天兩次皮下注射,主要內(nèi)容,溶栓治療溶栓藥物溶栓前護(hù)理溶栓中護(hù)理出血傾向觀察溶栓后護(hù)理,溶栓前——溶解藥物0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min)余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完,以70kg病人體重為例所需藥物總量是70*0.9=63mg（需4瓶20mg/支的4瓶）配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵泵入,溶

9、栓前---靜脈置管,rt-PA不能與其他藥物混合，也不能同一靜脈通路。開放肘正中IV兩條通道（健側(cè)） 一組:“tPA專用線”－注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗(yàn) 二組: “生命線”－IV給藥/液體,溶栓前----及時采取血標(biāo)本,血常規(guī) 血型 凝血時間 凝血酶原時間,溶栓前——心理護(hù)理,急性腦梗死起病急，進(jìn)展快，自理能力下降，精神及心理壓力大向患者介紹溶栓的方法、效果、可能出現(xiàn)的感覺，解除患者和家屬疑慮和

10、恐懼。,溶栓前——管路,鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置¹溶栓患者24h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管²如必須放置導(dǎo)尿管，胃管，要在溶栓前

11、 1 — —《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》 2 — —陳彩虹《rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護(hù)理》,溶栓中護(hù)理,安撫患者絕對臥床休息，取頭低位，可用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷。避免情緒激動靜脈輸注中，

12、有專人看護(hù)，保持靜脈通路通暢，詢問患者感受。嚴(yán)密觀察病情變化，如意識、瞳孔、生命體征、運(yùn)動、語言、出血、心率/律異常變化,生命體征——24h內(nèi)密切觀察,T：體溫異常及時通知醫(yī)生給予對癥處理P,R:是否正常測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12hBp：維持SBP<180 mmHg &/or DBP<100測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60

13、min×16h mmHg合理的目標(biāo)是在卒中后24h內(nèi)將血壓降低大約15%。[1] [1]李焰生 2007年版AHA急性缺血性卒中處理指南概要和啟示[J] 國際腦血管雜志。2007.15(7）：481-483SPO2：合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧

14、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),部分患者在rt-PA進(jìn)入體內(nèi)20min既有肢體功能障礙明細(xì)改善，繼而情緒激動溶栓期間神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

15、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,心臟監(jiān)測,腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,并發(fā)癥：出血反應(yīng),

16、常見的出血合并癥：顱內(nèi)出血：3.3～16%其它部位出血 牙齦出血最常見40% 1、按壓 2、出血量大:浸凝血酶的棉球咬在出血處，或腎上腺素棉簽/云南白藥按壓止血 血尿占23.3% 1、增加沖洗的次數(shù) 2、血性的：鹽水溶凝血酶沖洗，4/日 上消化道16.67% 根據(jù)患者情況斟酌給予奧美拉唑靜推

17、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,并發(fā)癥—癥狀性顱內(nèi)出血,典型sICH 臨床表現(xiàn)：在原發(fā)癥狀基礎(chǔ)上，突發(fā)局灶神經(jīng)功能加重，幾分鐘到幾小時內(nèi)迅速進(jìn)展，伴頭痛、

18、惡心、嘔吐、意識水平下降和血壓升高,脈搏緩慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。懷疑有sICH復(fù)查CT推薦：sICH：停用抗栓治療等出血藥物（I,C）按腦出血處理抗栓治療：病情穩(wěn)定后7～10d開始

19、 ——李小剛《中國腦血管病雜志》,溶栓后護(hù)理,rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h，肢體處于功能位，一周后鼓勵患者多做功能鍛煉（遵醫(yī)囑）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 各種操作動作輕柔，防止引起出血，肌肉注射、靜脈注射拔針后局部壓迫時間大于2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)存在語言障礙患者，可采用舌唇運(yùn)動、發(fā)音訓(xùn)練、減慢語速等恢復(fù)言語功能飲食不可過硬、

20、過熱、刺激性強(qiáng)，以防消化道出血。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食品。 ——陳彩虹《rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護(hù)理》,愛通立溶栓流程,接到醫(yī)囑---準(zhǔn)備用物：愛通立 生理鹽水 10ml/20ml注射器，輸液器，輸液泵/微量泵1.靜脈采血—胃管 尿管---生命體征監(jiān)護(hù)---吸氧2.溶解藥物----建立兩組靜脈通路---10%靜脈推注---90%靜脈滴注-----嚴(yán)密觀察