nccn 2010(中國版)結直腸癌治療指南解讀

1、NCCN 2010中國版結直腸癌治療指南解讀,復旦大學腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授 2010-5,一、大腸癌的流行病學,,全球大腸癌發(fā)病狀況,全球2002年結直腸癌 發(fā)病 102.3萬 死亡 52.9萬 現患 280 萬 死亡/

2、發(fā)病比： 51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌,WHO 2002統(tǒng)計資料,美國大腸癌發(fā)病狀況,美國2008年： 新發(fā)病例 148,810 死亡病例 49,960 常見腫瘤第三位 腫瘤致死第三位 死亡/發(fā)病比 33.6%,資料來源：Jemal. CA Cancer J Cl

3、in. 2008;58:71.,診斷分期,局部侵犯,中國大腸癌發(fā)病狀況,中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡/發(fā)病比 57.5%每年近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加,,,萬（人數）,年份,每年 10 萬以上患者死于結直腸癌,* 楊玲等. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231,,大腸癌的發(fā)病現狀,------

4、----------------------------------------------------- 發(fā)病人數 發(fā)病率 死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002 1 02萬 第三位 0.518中國2002

5、 17.7萬 第四位 0.575美國2002 14.8萬 第三位 0.336上海2006 6125 第二位 0.490------------------------------------------------------------------,美國不同治療分期死亡率,,,,,,上海市大腸癌生存分析

6、 2002,上海CDC 2008,大腸癌的診斷和病理診斷,,規(guī)范性術前診斷及分期,全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉移或VIP）,大腸癌的定位診斷,鋇灌腸檢查模擬CT、MRI 腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查,大腸癌定性檢查術前病理診斷,細胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、

7、淋巴管侵犯、神經侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查,大腸癌的定性檢查,可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據直腸癌局部切除－全標本切除檢查,直腸癌的定期檢查術前分期,超聲內鏡-EUS 計算機X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,直腸癌T分期,META分析: T分期: EUS和MRI對敏感度相似-94%

8、 EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標,,,Tumour to mesorectal fascia < 2mm,,,Tumour beyond mesorectal fascia,大腸癌

9、的定期檢查PET檢查,檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移 17%的患者經PET檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預測指標

10、但NCCN不建議PET作為檢測標準，而用增強CT、MRI,腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求,細胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結檢測情況（陽性數/檢測數）腫瘤近端、遠端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經侵犯情況 NCCN 2010 V2 COL－A 3－1,結直腸癌切除后淋巴結檢測數與淋巴結

11、檢測陽性率,淋巴結檢測數越高淋巴結檢測陽性率越高——————————————————,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,20 淋巴結 48% N＋——————————————————————————,淋巴結檢測數與結腸癌5年生存率關系,,Christian Wittekind In

12、stitut für Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%11-20 80%>20 87%,1-10 67%11-40 74%>40 90%,1-35 43%>35 71%,Vo

13、yer et al., JCO 2003,大腸癌的術后淋巴結檢查,2006 ASCO薈萃分析36%檢測數大于12個復旦腫瘤2005回顧51%檢測淋巴結數大于122009復旦腫瘤87.3%大于12淋巴結Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結檢測數大于12非常重要,病理報告特別要求,CRM 環(huán)切緣---非常明確的預后因子TME 完整性---非常明確的預后因子切緣小于1mm /2mm應視為陽性？,三、大腸癌的外科治療,,T1N0M0的

14、局部切除,NCCN-2010 V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除 （中國專家建議下修改 明顯高的局部復發(fā)率 明顯低的生存率）,早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）,預后良好包括： 1或2級分化， 無血管淋巴管浸潤，

15、 切緣陰性。預后不良包括： 3或4級分化， 血管淋巴管浸潤， 切緣陽性。廣基惡性腺瘤內鏡切除后，不良預后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉移

16、 NCCN 2010 V2 COL－A 3－2,切除方式,EMR是內鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除,

17、結腸治愈性切除原則,合并淋巴結清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結并送病理學檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結有轉移應予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結腸癌至少應該檢查12個淋巴結。即使對III期患者，清掃的淋巴結數目仍與生存時間相關。 NCCN 2

18、010 V2,NCCN經腹直腸癌手術要求,主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查美國結直腸?？漆t(yī)生自行內窺鏡和內鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期 內鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）,腹腔鏡輔助下的結腸切除術：,有具備腹腔鏡輔助結腸術經驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現。需要進行全腹部探查術。考慮術前標記小

19、病灶。 NCCN 2010 V2,直腸癌腹腔鏡切除,高中轉開腹率（29%）手術切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經受損率未顯示提高生存質量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術美國、歐洲、日本正在進行3期臨床研究NCCN指南關注進展,直腸癌手術,TME切除是直腸

20、癌的基本標準常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查,四、大腸癌的多學科綜合治療,,直腸癌的術前分期,12cm以下的直腸癌必須術前分期術前分期主要方法：超聲內鏡、MRI,直腸癌的新輔助放化療,術前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術治療新輔助放化療后的患者不管術后病理情況均需進行輔助放化療至6月,直

21、腸癌的輔助放化療,如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術后化療一次后；APR化療二次后，放化療結束后，化療至6月,肝肺轉移,強調MDT的決策 特別強調肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與 特別強調MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合,肝轉移的劃分,NCCN 2010 V2肝轉移

22、 可切除 不可切除 潛在可切除 不可切除,潛在可切除肝轉移,必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評估轉移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進行新輔助化療潛在可切除無明確標準,合并肝轉移的原發(fā)灶處理,原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除

23、 分期切除 同期切除原發(fā)灶可切除肝轉移不可切除 化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？ 原發(fā)灶切---化療---肝切除？ （鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存質量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉移灶均不可切除：姑息化療,肝轉移,強調新輔助化療每2月評估一次切除

24、后的圍手術期化療6個月,分期與同期肝切除,分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素： 原發(fā)灶的部位 肝轉移灶切除難度 患者的年齡、身體狀態(tài) 手術風險增加同期切除時應先切除肝轉移灶再切除原發(fā)灶,積極治療肝轉移的價值,50%大腸癌患者發(fā)生肝轉移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后

25、切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%,NCCN大腸癌肺轉移切除標準,根據解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉移灶不妨礙肺切除手術。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。 NCCN 2009 V1,結腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

26、外科+內科,,輔助化療適應癥,腫瘤部位：結腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期患者年齡：小于80，小于70？微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L,Ⅰ期結腸癌的輔助化療,鑒于： Ⅰ期結腸癌的90－95％的5年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費用 一期結腸癌的術后輔助化療是不必要的,1.00.80.60.40.20.

27、0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,,,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,,,012345678,1.00.80.60.40.20.0,Sargent et al

28、. JCO 2009,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?=5.4%p=0.026,,012345678,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?=10.3%p<0.0001,,,,8-year OS,8-year OS,輔助治療的生存優(yōu)勢: 20,898 例病患的證據,III期腸癌的輔助化療,期別 例數 5年生存率———————

29、—————————————————單純外科 20110 50%————————————————————————外科+輔助化療 12505 70%———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc.Ⅲ

30、期結腸癌術后輔助化療得到國際公認,輔助化療方案,90年代 ------5FU/CF金標準X-act研究 ------希羅達≥ 5FU/CFMosaic研究 ------Folfox > 5FU/CFNo16968研究------Xelox > 5FU/CF,NCCN指南輔助化療推薦,Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF

31、 希樂達單藥 臨床試驗 或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希樂達單藥 mFOLFOX 臨床試驗 或觀察Ⅲ期 5FU/CF