中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)概要

1、,,,中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí),中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組2005年10月26日,為了指導(dǎo)臨床實(shí)踐,達(dá)成認(rèn)知功能障礙診斷與治療的共識(shí),中華內(nèi)科雜志和拜耳醫(yī)藥保健有限公司共同發(fā)起并組織了《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》編纂工作,邀請(qǐng)國內(nèi)著名神經(jīng)科專家學(xué)者組成共識(shí)專家組。專家組經(jīng)過1年多的努力,歷經(jīng)數(shù)次討論和修訂,于2005年10月26日達(dá)成了 《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》的制定工作,共識(shí)全文刊登于2006年2月《中華

2、內(nèi)科雜志》。,專家共識(shí)制定的背景,中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組專家,按姓氏漢語拼音為序： 陳生弟、樊東升、高旭光、賀茂林、賈建平、 李舜偉、李焰生、羅本燕、湯慈美、汪 昕、 王麗娟、王魯寧、王慕一、王少石、王新德、 王蔭華、王擁軍、許賢豪、張微微、張振馨、 張 茁、趙忠新、周盛年等,前 言,認(rèn)知功能障礙已成為影響中老年人健康和生活質(zhì)量的重要疾病，認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)不僅包括記憶障礙、

3、失語、失認(rèn)、失用及視空間障礙等，還可伴隨焦慮、抑郁、激越、沖動(dòng)等情感行為障礙，這些情感和行為障礙同樣也是患者致殘的原因，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 醫(yī)生提高對(duì)早期認(rèn)知能力障礙的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)進(jìn)行早期診斷是至關(guān)重要的。早期干預(yù)可延緩認(rèn)知功能的衰退和行為問題的發(fā)展，使患者在更長的時(shí)期內(nèi)維持基本的認(rèn)知功能，有助于維持和改善患者及其照料者的生活質(zhì)量。如果在疾病后期才進(jìn)行干預(yù)，雖可能延緩認(rèn)知能力衰退的進(jìn)程，但是已經(jīng)發(fā)生的損

4、害則不可逆轉(zhuǎn)。 本共識(shí)主要關(guān)注認(rèn)知功能障礙的概念、診斷和防治原則。,目 錄,第一章 認(rèn)知功能障礙與癡呆的基本概念第二章 中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及發(fā)展方向第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,第一章 認(rèn)知功能障礙與癡呆的基本概念,認(rèn)知功能與認(rèn)知功能障礙 輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment, MCI）及其分型 癡呆及其分型,混

5、合性癡呆，指AD與VaD同時(shí)并存，經(jīng)典表現(xiàn)是AD患者發(fā)生腦梗死后出現(xiàn)快速起病的新的認(rèn)知功能損害。然而，近來的研究表明不少的AD患者有血管性危險(xiǎn)因素及影像學(xué)、病理學(xué)上的腦血管病證據(jù)，臨床上難以確定是腦血管病直接導(dǎo)致癡呆或是腦血管病加重了AD的病理生理作用，采用AD伴腦血管病的概念可能比用混合性癡呆更為科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。,第二章 中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀 及發(fā)展方向,認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素中

6、國認(rèn)知功能障礙防治的發(fā)展方向,年齡是影響認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的最主要因素，隨年齡增加，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率迅速上升。認(rèn)知功能障礙與性別有一定的關(guān)系，AD多見于女性，而VaD則多見于男性。中國人群癡呆發(fā)病率和患病率（65歲以上的人群為4.8%）與西方國家具有可比性。aMCI轉(zhuǎn)化為癡呆的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于認(rèn)知正常的人群。城鄉(xiāng)差別的影響尚無一致的調(diào)查結(jié)果。,第二章 中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及發(fā)展方向,2.1 認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)特點(diǎn),第二章 中

7、國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及發(fā)展方向,2.2 認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,已知的認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括：人口學(xué)因素（年齡、性別、家族史等）、遺傳學(xué)因素（載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等）、生活方式（吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等）及個(gè)人史（教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等） 近來有意義的發(fā)現(xiàn)是各種血管性危險(xiǎn)因素（動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂異常、

8、糖尿病等）不僅是VaD，而且也是AD和MCI的危險(xiǎn)因素。,首先，要普及相關(guān)知識(shí)，使更多的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員和社會(huì)大眾了解認(rèn)知功能障礙的危害性，認(rèn)識(shí)防治的意義。 要提高對(duì)血管性危險(xiǎn)因素在認(rèn)知功能障礙中作用的認(rèn)識(shí)，規(guī)范對(duì)血管性危險(xiǎn)因素的處置，有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)認(rèn)知功能障礙的一級(jí)預(yù)防。要加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙早期診斷的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)的研究，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，達(dá)到有效的二級(jí)預(yù)防。 規(guī)范認(rèn)知功能障礙的防治措施，堅(jiān)持早治療

9、和終身治療的原則，全面關(guān)注患者的認(rèn)知、精神和行為，注重患者的生命質(zhì)量。 防治認(rèn)知功能障礙是涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)和家庭多方面的系統(tǒng)工程，應(yīng)喚起全社會(huì)的關(guān)注和支持。,2.3 中國認(rèn)知功能障礙防治的發(fā)展方向,第二章 中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及發(fā)展方向,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟 輕度認(rèn)知功能損害的診斷 癡呆的診斷 輔助診斷方法,3.1 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟,非遺忘型輕度

10、認(rèn)知功能損害,病史和體檢危險(xiǎn)因素識(shí)別神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查,認(rèn)知功能正常,輕度認(rèn)知功能損害,癡呆,阿爾茨海默病,血管性癡呆,混合性癡呆,其他癡呆,,,,,,,遺忘型輕度認(rèn)知功能損害,隨訪、反饋、完善診斷,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,,,,,,,,,,3.2 輕度認(rèn)知功能損害的診斷,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,臨床常用的aMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下：以記憶障礙為主訴，且有知情者證實(shí)；其他認(rèn)知功能

11、相對(duì)完好或輕度受損；日常生活能力不受影響；達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾??；總體衰退量表（GDS）評(píng)分為2-3，臨床癡呆量表（CDR）評(píng)分為0.5，記憶測(cè)查分值在年齡和教育匹配對(duì)照組1.5SD以下，且MMSE至少24分或mattis癡呆評(píng)價(jià)表（DRS）至少123分。,推薦DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)或ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)（具體略）。3.3.1 AD型癡呆的診斷推薦DSM-IV的 AD型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體略）。 推

12、薦美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）規(guī)定的 “可能”、“很可能”和“肯定”的AD診斷標(biāo)準(zhǔn) （具體略）。3.3.2 血管性癡呆（VaD）的診斷推薦DSM-IV的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體略）。推薦美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(huì)（NINDS-AIREN）的“可能”、“很可能”和“肯定”的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體略）。,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,3.3 癡呆的診斷,3.

13、3.3 混合性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) 既有AD又有血管性癡呆的患者應(yīng)被診斷為混合性癡呆， 應(yīng)該列出引起癡呆的病癥，例如，“由于可能的血管疾病引起的混合性癡呆”或“由于明確的血管疾病引起的混合性癡呆”。 隨著診斷手段的進(jìn)步，混合性癡呆的診斷比例將增加。 3.3.4 其他類型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：略,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,第三章 認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷,3.4 輔助診斷方法,神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查是重要的認(rèn)知功能障礙的診斷方法，應(yīng)

14、酌情選擇不同的量表進(jìn)行評(píng)估，如篩選量表（MMSE等）、綜合評(píng)估量表（韋氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病評(píng)估量表等）、特定的認(rèn)知功能檢查（記憶、執(zhí)行功能等）、精神行為量表（神經(jīng)精神問卷、Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表）等。神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)于診斷和鑒別診斷重要，應(yīng)進(jìn)行頭顱MRI檢查，有條件者可行SPECT、PET和功能MRI檢查。應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、葉酸及維生素B12水平。檢查腦脊液中的t

15、au蛋白和APP等有助于診斷?？蛇M(jìn)行腦電圖、認(rèn)知誘發(fā)電位等電生理檢查。神經(jīng)病理學(xué)檢查和基因?qū)W檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,認(rèn)知功能障礙防治的基本原則認(rèn)知功能障礙的藥物治療,積極識(shí)別和控制各種危險(xiǎn)因素，特別是可控制的血管性危險(xiǎn)因素，減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。早期診斷MCI，積極干預(yù)，早期治療。有效治療部分病因明確且可控制的認(rèn)知功能障礙，如腦血管病、腦外傷、炎癥、腦積水及系統(tǒng)疾病等。按照循證醫(yī)學(xué)的要求積極

16、開展改善認(rèn)知功能的對(duì)癥治療。重視精神、行為異常的干預(yù)。積極開展非藥物治療，如心理治療和認(rèn)知行為治療。注意合并癥和伴隨疾病的治療。加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。關(guān)注照料者的生活質(zhì)量。,4.1 認(rèn)知功能障礙防治的基本原則,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,4.2.1 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物4.2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能通路是記憶及認(rèn)知信息處理、存儲(chǔ)中心，增強(qiáng)膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)功能是治療AD的重要方法，此類藥物對(duì)延緩疾

17、病進(jìn)程、改善臨床癥狀有明確效果，目前是AD的首選藥物，同時(shí)也適用于血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆及腦外傷癡呆等。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,4.2 認(rèn)知功能障礙的藥物治療,多奈哌齊：具有高度選擇性、可逆性乙酰膽堿酯酶的抑制作用，長期服用可改善AD和VaD患者認(rèn)知狀況及日常生活能力。 卡巴拉?。嚎呻p重抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶，臨床應(yīng)用取得良好療效，目前為AD治療常用藥，臨床應(yīng)用時(shí)需逐漸加量。

18、加蘭他敏：有抑制乙酰膽堿酯酶和調(diào)節(jié)膽堿受體的作用，對(duì)改善輕、中度AD和VaD患者認(rèn)知功能及日常生活能力有效。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,4.2.1.2 興奮性氨基酸拮抗劑 美金剛：可拮抗N-甲基-D-門冬氨酸受體，阻止谷氨酸鹽釋放，減少興奮性毒性作用，可用于中晚期AD患者治療。 4.2.1.3 鈣拮抗劑 尼莫地平: 是慢通道電壓依賴性Ca2+拮抗劑，用于治療AD、VaD及混合性癡呆，能改善患者的臨床總體評(píng)價(jià)

19、及認(rèn)知功能，延緩VaD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)展、降低血管性不良事件的發(fā)生。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,4.2.2 臨床常用的治療藥物 膽堿酯酶抑制劑：石杉?jí)A甲是由我國科研人員首先從石杉科植物千層塔中提取獲得的一種生物堿，為可逆的、選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑，可改善癡呆患者癥狀。 麥角堿類：通過拮抗腎上腺素作用增加腦血流量及能量代謝，可能改善AD及VaD患者認(rèn)知、情感及生活自理能力。 吡咯脘類藥物：可改善

20、腦微循環(huán)，有助能量代謝，增加學(xué)習(xí)記憶能力，長期服用副作用小，某些國家將其列為抗癡呆藥物。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,抗氧化劑：銀杏葉制劑可通過改善腦血液循環(huán)及氨基酸受體拮抗作用，保護(hù)腦功能，亦可用于癡呆治療，安全性較好,但隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)尚不充分。維生素E、維生素C和丙炔苯丙胺等有抗氧化作用，有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)不充分，可能預(yù)防作用大于認(rèn)知改善作用。 非甾體抗炎藥：流調(diào)資料表明使用非甾體類抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬

21、等，可降低AD的患病風(fēng)險(xiǎn)，但近來的環(huán)氧酶-2抑制劑臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致。 雌激素替代療法：流調(diào)資料亦發(fā)現(xiàn)雌激素替代治療可明顯降低更年期婦女AD患病風(fēng)險(xiǎn)，部分臨床試驗(yàn)認(rèn)為其可延緩疾病病程，改善認(rèn)知功能。但近年大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)此提出異議，尤其對(duì)長期應(yīng)用之安全性提出質(zhì)疑。 他汀類藥物：有調(diào)脂和抗炎等作用，能減少心腦血管事件，但治療癡呆的臨床試驗(yàn)缺乏。,第四章 認(rèn)知功能障礙的防治,4.2.3控制血管性危險(xiǎn)因素的治療藥物

22、 大量流行病學(xué)證據(jù)已證明有效控制血管性危險(xiǎn)因素能延緩認(rèn)知功能衰退、減少癡呆的發(fā)生。因此，要積極和嚴(yán)格地控制高血壓、高血糖和脂質(zhì)異常，按照循證醫(yī)學(xué)的要求合理選擇相關(guān)藥物；要重視抗血小板和抗凝治療。,認(rèn)知功能障礙的發(fā)展是個(gè)長期的過程，可能在臨床前數(shù)十年即已開始。在疾病進(jìn)展的后期，特別是發(fā)生癡呆后再開始治療，雖仍可能延緩認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程，但已有的損害多不能逆轉(zhuǎn)。因此早期干預(yù)具有重要意義，MCI是早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)的切入

23、點(diǎn)，具體干預(yù)措施仍在探索之中。 雖然對(duì)各種癡呆已有了一定的治療手段，但仍然存在療效不突出和費(fèi)用昂貴的問題。預(yù)防應(yīng)成為最重要的措施，在各種危險(xiǎn)因素中，血管性危險(xiǎn)因素是可以被發(fā)現(xiàn)和控制的，因此要特別重視對(duì)高危人群的篩查和干預(yù)。凡有高血壓病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病、糖尿病及冠心病的患者，均應(yīng)進(jìn)行記憶及智能的測(cè)查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，治療越早效果越好。,小 結(jié),《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》特點(diǎn),共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)

24、了血管因素在認(rèn)知功能障礙中的作用，指出“近來有意義的發(fā)現(xiàn)是各種血管性危險(xiǎn)因素（動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂異常、糖尿病等）不僅是血管性癡呆（VaD），而且也是阿爾茨海默病（AD）和輕度認(rèn)知功能損害（MCI）的危險(xiǎn)因素?！敝袊切哪X血管疾病高發(fā)國家，腦血管病患者數(shù)量居全球首位，腦血管病一方面給眾多患者的認(rèn)知功能造成損害，另一方面發(fā)生認(rèn)知功能損害的患者腦血管病預(yù)后更差，所以強(qiáng)調(diào)各種血管因素的危險(xiǎn)性對(duì)我國認(rèn)知功能障礙的防治

25、有著深遠(yuǎn)意義。,特點(diǎn)一：強(qiáng)調(diào)血管因素對(duì)認(rèn)知功能的影響,共識(shí)將認(rèn)知功能障礙的預(yù)防擺在了非常重要的位置，認(rèn)為中國認(rèn)知功能障礙防治的發(fā)展方向是“要提高對(duì)血管性危險(xiǎn)因素在認(rèn)知功能障礙中作用的認(rèn)識(shí)，規(guī)范對(duì)血管性危險(xiǎn)因素的處置，有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)認(rèn)知功能障礙的一級(jí)預(yù)防。要加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙早期診斷的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)的研究，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，達(dá)到有效的二級(jí)預(yù)防?！奔韧藗儗?duì)認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)往往集中在人口學(xué)因素、遺傳學(xué)因素和個(gè)人史等，而對(duì)血管性危險(xiǎn)因素的

26、關(guān)注使得認(rèn)知功能障礙的一級(jí)預(yù)防成為可能。凡有高血壓病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病、糖尿病及冠心病的患者，均應(yīng)進(jìn)行記憶及智能的測(cè)查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，治療越早效果越好。,《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》特點(diǎn),特點(diǎn)二：重視對(duì)認(rèn)知功能障礙的預(yù)防,共識(shí)對(duì)認(rèn)知功能障礙防治的有關(guān)藥物做了評(píng)價(jià)，將目前所有藥物分三類，第一類是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物，包括：膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑和以尼莫地平為代表的鈣拮抗劑；第二類是目前臨床常用但循證