認知功能障礙

1、認知功能障礙,南京醫(yī)科大學江鐘立,認知功能,認知（cognition）是對事物認識和知曉的過程，心理學上認知是指通過任何精神活動（如概念形成、感知覺、判斷、想象、記憶）來獲取知識。認知功能主要涉及記憶、注意、思維、推理、智力等，是人類高級神經(jīng)活動中最為重要的過程。,記憶功能評定,記憶是人對過去的體驗、經(jīng)驗和事物的反映，是復雜的心理過程記憶包括識記、保持、再生和再認四個基本環(huán)節(jié)。,記憶過程,識記是識別和記住事物積累知識經(jīng)驗的過程；

2、保持是鞏固已獲得的知識經(jīng)驗的過程；再生（recall, reproduction）就是對經(jīng)歷過的事物或體驗以原貌再現(xiàn)的過程；再認(recognition)指在某種刺激下重新回想起已經(jīng)歷過的事物或體驗的過程。記憶過程中的四個基本環(huán)節(jié)是相互聯(lián)系和相互制約。,記憶分類,按儲存時間的長短，記憶可分為1）瞬間記憶（<2秒）2）短時記憶（<1分鐘）3）長時記憶（保持１分鐘以上乃至終生）,根據(jù)內(nèi)容的不同，記憶可分為1）形象記

3、憶（以感知過的事物形象為內(nèi)容的記憶）2）邏輯記憶（以概念、判斷、推理等為內(nèi)容的記憶）3）情緒記憶（以體驗過的某種情緒或情感為內(nèi)容的記憶）4）運動記憶（以做過的運動或動作為內(nèi)容的記憶）,記憶分類,記憶分類,按記憶的手段可分為視覺型、聽覺型、運動型和混合型記憶。多數(shù)情況下是混合型，單純運用某一種形式進行記憶的情況不多見。形成良好記憶力的重要條件識記的敏捷性、保持的持久性、回憶的準確性和及時性。,記憶分類,陳述性記憶(decla

4、rative memory)和程序性記憶(procedural memory)。陳述性記憶又稱外顯性記憶(explicit memory)，它進入意識系統(tǒng)，所記憶的內(nèi)容可以有意識地回憶出來，比較具體，可以用言語表達和描述，比較容易受意識和注意的影響。程序性記憶又稱內(nèi)隱性記憶(implicit memory)，沒有意識成分參與，所記憶的內(nèi)容需要反復操作和練習才能夠獲得和鞏固，如技巧的掌握、習慣的形成等。因此，又稱為不自覺記憶或無意識記

5、憶。,5類主要的記憶系統(tǒng),(1)程序記憶系統(tǒng)(非陳述性記憶):一般指運動技巧，認知技巧，簡單條件反射。遺忘癥患者一般不影響這個記憶系統(tǒng)。(2)知覺表征系統(tǒng)(perceptual representation system)(啟動效應):由一些特異化的子系統(tǒng)構成，如結構描述、視覺的字詞形式、聽覺的字詞形式等。這些子系統(tǒng)的基礎是晚期形成的大腦皮質(zhì)區(qū)域，它在前語義水平、特異性感覺通道水平上起作用。知覺表征系統(tǒng)并不依靠語義的或是概念的加工，而

6、是依靠特定感覺通道的知覺信息。它們可保留于遺忘癥患者記憶中。啟動效應是指由于一個刺激新近被呈現(xiàn)過導致對這個刺激的識別或偵察能力提高。遺忘癥患者的啟動效應可完好無損。,,(3)語義記憶系統(tǒng)(semantic memory system):一般的記憶，事實的記憶，一般知識的記憶如語法、算術等。(4)初級記憶系統(tǒng)，工作記憶，短時記憶:工作記憶(working memory)是屬于短時記憶的一種類型。在完成一系列操作中，當后一項活動必須參照前

7、面一項活動的情況才能進行操作時的一種記憶狀態(tài)，也就是腦內(nèi)短暫地保留事物的能力。這種記憶對適應不斷變化著的環(huán)境和接受不斷輸入的新信息是極為重要的，是完成功能作用的一個重要組成成分。(5)情景記憶系統(tǒng)(episodic memory system):個人的記憶，自傳性的記憶，事件的記憶，也就是個人對往事的有意識的回憶。,遺忘,定義：對識記的材料不能再認或回憶，或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶稱為遺忘(forgetting)。遺忘有生理性的和病

8、理性的。一般瞬時記憶的內(nèi)容基本上都立即遺忘，只有少量信息經(jīng)過注意才進入短時記憶中。短時記憶的內(nèi)容也只有一部分進入長時記憶，實際上，這種正常的生理性遺忘是一種適應性保護作用，以免腦內(nèi)存放巨大數(shù)量的無關或關系不大的信息。心理學界已對遺忘規(guī)律進行了大量研究。,,一般有意義的材料遺忘較無意義材料遺忘慢;運動性記憶在充分鞏固后不易遺忘;形象的材料不易遺忘。遺忘也具有選擇性，與個體知識結構不協(xié)調(diào)的，缺少重要信息價值的部分遺忘最多;主要意義遺忘

9、較少;與當前任務關系最密切的材料不易遺忘。因此，人對大量不需要記住的事情遺忘，或?qū)Ρ仨氂涀〉氖虑樵谝淮谓?jīng)歷后不能全部正確的回憶均屬正?，F(xiàn)象。,,病理性遺忘或遺忘癥(amnesia)是因腦部疾患引起的，表現(xiàn)為對與自己的經(jīng)歷密切有關的事件的嚴重遺忘，并影響當前的工作、學習和生活。根據(jù)遺忘的具體表現(xiàn)可分為多種類型:順行性遺忘(anterograde amnesia)表現(xiàn)為不能貯存新信息到長時記憶中去;逆行性遺忘(retrograde

10、amnesia)表現(xiàn)為過去信息與時間梯度相關的丟失;進行性遺忘（progressive amnesia）；系統(tǒng)成分性遺忘(systematic amnesia)；選擇性遺忘(selective amnesia)；暫時性遺忘 (transient amnesia)。,記憶功能評定,韋氏記憶測試（WMS）：適用于７歲以上的兒童和成人，項目包括經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序、再認、圖片回憶、視覺再生、聯(lián)想學習、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數(shù)目共10項

11、測驗；臨床記憶測驗：適用于成人，測試內(nèi)容包括指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點回憶５項。,記憶障礙康復的目的,記憶功能障礙的康復一般要達到兩個目的:（1）修補損害的記憶過程;（2）減輕功能上的缺陷。第一個目的是假定已損害的過程是可以修補的，記憶力可以重建，記憶功能可以恢復到正常。第二個目的是為了解決因記憶缺陷引起的問題，以及改善日常需記憶事項的操作。其假定是即使在記憶力無改變的情況下，操作也可獲得改善。

12、雖然這兩個目的都希望治療性干預能得到期望的結果，但獲得成功的大量工作是在功能的改善方面。,記憶障礙康復的理論和方法,1、受損功能的恢復這個理論假定受損的記憶過程，可以通過刺激或激活而恢復，因而可重新獲得病前的記憶力。在此框架內(nèi)建立的康復技術集中于記憶實踐或一般記憶技能的再訓練。認為通過練習，實踐，再練習等去刺激受損的記憶過程，會引起神經(jīng)及認知改變，雖然這些改變的性質(zhì)是不清楚的。迄今尚缺乏證據(jù)說明有明顯的神經(jīng)再生發(fā)生于自然康復階段

13、之前。,,2、喪失功能的代償在治療記憶障礙中的另一種假設是，至少在某些情況下認知和神經(jīng)機制不可能恢復，因此，干預應集中于功能的代償。根據(jù)這個理論，不求去恢復受損的記憶過程，而代之的是通過諸如調(diào)整環(huán)境和代償性設計等方法來幫助記憶。這種純粹的實用主義的方法，卻常被認為對于有廣泛腦損害和有嚴重記憶障礙的患者來說是僅有的治療方法。,,3、殘留功能的優(yōu)化理論是假設記憶過程在許多情況下并未完全喪失，而僅可能是效能的減弱，就如在正常老人或輕度

14、腦外傷患者中所見到的情況。在這種情況下，康復可集中于使殘留功能能得到優(yōu)化地使用。這個方法的目的是既要加強對特定作業(yè)的操作，又要改善一般的記憶力，通常是訓練患者應用記憶策略或在病前就有效的記憶技巧。,,4、用未受損功能替代另一假設是與記憶有關的認知和神經(jīng)機制可能再也不能利用，但其他未受損的功能可能幫助記憶功能。這種治療的目的是改善操作，而改變的發(fā)生可能是認知和神經(jīng)水平重組的結果。這個途徑可能適用于記憶缺陷是嚴重的，記憶功能已很小的

15、情況。,,5、空間性再現(xiàn)(spaced retrieval)來自認知心理學方法，要求患者對信息進行排練，并逐漸增加時間間隔。應用此技術后，不同嚴重程度和病因的記憶障礙患者包括阿爾茨海默病患者(Alzheimerd disease，AD)能學會一些特殊的信息，如姓名和面孔的聯(lián)系，物體的位置以及定向等。這方法可能依賴于殘留的記憶功能，或可能開發(fā)出其他尚保存的過程。Camp和McKithck注意到用這方法獲得的信息似乎不太費勁，推測，這可

16、能涉及完好的內(nèi)隱性記憶系統(tǒng)。,,6、無錯誤的學習Baddeley和Wilson提出，有記憶障礙的患者在校正錯誤上有困難，因而提出，在早期學習時就要避免錯誤，這樣可以促進學習。在一系列的研究中發(fā)現(xiàn)，記憶障礙患者得益于無錯誤的學習，從而使他們能獲得信息，如姓名和其他對他們在日常生活中是重要的一般性知識。這些作者認為，患者獲得新信息有賴于內(nèi)隱性學習過程，而這個過程特別容易受到初始錯誤的干擾。,,7、取消提示此方法是集中于學習 特定的信

17、息，而不是靠記憶力的恢復。這主要用于教授大量復雜的知識，如學會一職業(yè)或管理一家庭。這種訓練技術是在學習過程中提供部分信息作為提示或提醒，然后隨著學習進展，逐漸取消這個提示。此方法有效地應用于一定范圍的記憶障礙患者中，使他們學會一些職業(yè)性作業(yè)，如計算機資料的錄入，以及較普通的技能，如計算機的文字處理。這種取消提示的方法也被認為是引人了尚保存的內(nèi)隱性記憶過程。,,在記憶康復方面的研究提示，記憶障礙患者通過不同過程和結構可以學會新信息，

18、甚至有嚴重障礙的患者也能通過空間性再現(xiàn)、無錯誤學習和消除提示等方法學到知識。后面兩種方法似乎對正常人的學習未必有幫助。此外，患者雖然能獲得新信息，他們常不能靈活地應用，也不能回憶起學習的情景。雖然如此，他們一般能應用剛獲得的知識去進行日常生活中的不同作業(yè)。,注意障礙,注意是心理活動對一定事物的指向與集中。由于這種指向與集中，人們才能夠清晰地認識周圍現(xiàn)實中某一特定對象的產(chǎn)生，而避開不相干的事物。,指向,指向可以理解為對認識過程所進行

19、的選擇以及對認識活動的課題進行隨意的和不隨意的選擇。這種選擇不只是對某種刺激活動的有意識性的反映，也表現(xiàn)在對這些刺激活動的較長久的保持，即一定的印象在記憶中長久地保持。,集中,集中是主體在客體上集中的心理活動。不單是避開一切局外的和與該活動無關的內(nèi)容；還表現(xiàn)在對附加的干擾活動進行抑制。,注意分類,注意本身不是一個獨立的心理過程，它是伴隨著感知、記憶、思維、想象等心理活動的一種心理狀態(tài)。注意分為無意注意和有意注意。根據(jù)參與器官的

20、不同可以分為聽覺注意、視覺注意等。,注意障礙的評定,視跟蹤、形態(tài)辨認、刪字母等視覺注意測試；聽認字母、重復數(shù)字、詞辨認、聲辨認等聽覺注意測試。韋氏記憶測試中的數(shù)字長度分測試。韋氏智力測試中的算術測試、數(shù)字廣度測試、數(shù)字符號測試。,思維障礙,思維是心理活動最復雜的形式，是認知過程的最高階段，是人腦對客觀事物的概括和間接的反應。概括性是指它反映的不是個別事物或其個別特征，而是事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系。間接性是通過其他事物或

21、事物的外部特征為媒介，間接地推論出事物的屬性。,思維過程,思維過程：包括分析、綜合、比較、抽象和概括、系統(tǒng)化、具體化等，其中分析和綜合是基本的。分類：1）動作思維：以實際動作作為支柱，不借助于言語和表象的思維2）形象思維：用表象進行分析、綜合、抽象和概括的思維3）抽象思維：用概念、判斷、推理的形式來反映事物本質(zhì)和規(guī)律的思維,思維形式,形式：概念、判斷和推理。1）概念是人腦對客觀事物的一般特征和本質(zhì)特征的反應形式，是思維的最基本

22、單位，在認識過程中，將事物經(jīng)過分析、綜合、比較、抽象、概括的思維過程而形成的，用語詞來表示。,判斷和推理,2）判斷是由概念所組成的、對于思維對象有所肯定或否定的思維形式，判斷以語句形式表達出來。3）推理是以一個或幾個已知判斷推理得出新的判斷的思維形式。,推理,推理可分為歸納推理與演繹推理。1）歸納推理是從特殊到一般的推理；2）演繹推理是從一般到特殊的推演。兩者密切聯(lián)系，相互交織，不能截然分開。,思維評定,思維障礙：過程障礙和內(nèi)容

23、障礙。1）思維過程障礙：抽象概括障礙、思維動力性障礙、思維動機成分障礙。2）思維內(nèi)容障礙：主要表現(xiàn)為妄想、超價觀念和強迫觀念。評定方法：可采用韋氏成人智力測驗（WAIS-RC）中的圖片排列項測驗及HRB成人神經(jīng)心理成套測試中的分類(Category)項測驗。,心理功能障礙,腦卒中、顱腦外傷或截肢等功能障礙的患者最初都會出現(xiàn)一定程度的心理障礙，隨著時間的推移，逐漸認識并接受身體殘疾這一現(xiàn)實，稱之為心理適應過程。,心理適應過程,對身體

24、殘疾的心理適應過程一般分為5個階段：心理休克期、殘障否認期、抑郁反應期、反對獨立期、心理適應期。健全的人由于外傷、疾病和車禍等原因突然變成殘疾人，心理上蒙受巨大的打擊和創(chuàng)傷，往往陷入抑郁、悲觀、憤怒、無望和自卑中不能自拔，甚至產(chǎn)生自殺的想法和行為。他們的社會地位下降，經(jīng)濟收入減少，形象受到損害，有的家庭瀕于破裂。因此心理干預可明顯提高康復治療效果。,心理測試的意義,在病人康復的整個過程中，心理測試是不可缺少的手段。1）為臨床診斷、

25、治療和康復技能訓練提供科學地依據(jù)，2）對康復的效果予以客觀的評估。3）在病人康復后，從心理學角度，對其職業(yè)選擇提出恰當?shù)慕ㄗh。,心理測定,心理測定：是對智力、能力傾向、成就、人格等心理特性中個體差異的測量總稱。測試方法：如智力測驗、記憶力測驗、人格測驗、精神癥狀、神經(jīng)心理測驗等。要結合具體情況，靈活選擇應用。,智力定義,智力是指人們對事物的觀察力、注意力、理解力、記憶力、思維力、想象力和創(chuàng)造力等的綜合表現(xiàn)能力，是個人行動有目的、思

26、維合理、應付環(huán)境有效聚集的較全面的才能。智力是以認識能力為基本條件的適應環(huán)境的能力。在對內(nèi)外環(huán)境的感知、思考、理解和獲得知識的基礎上，個體對經(jīng)常變化的環(huán)境做出順應和調(diào)整的能力。,智商（IQ）分級,臨界狀態(tài),70-79,中下（遲鈍）,80-89,中等,90-109,中上（聰明）,110-119,優(yōu)秀,120-129,超常智能（非常優(yōu)秀）,>130,分級,IQ,,,,,<70,智能缺陷,智力障礙,（1）精神發(fā)育遲滯：程度不等的

27、智能缺陷，影響患者的學習和社會適應能力。智能發(fā)育程度，可分為輕度、中度、重度、極重度。（2）癡呆綜合征：出生后智能正常，曾有過良好的智能，而在后來某一時期逐漸發(fā)生智能減退，智能損害多有慢性腦器質(zhì)性病變引起。腦外傷或中風患者經(jīng)常會表現(xiàn)出智力的下降。,精神發(fā)育遲滯,極重度智能低下,<20,重度智能低下,20-34,中度智能低下,35-49,輕度智能低下,50-69,標準,分值,,,,（ICD-10, WHO, 1986）,癡呆,早

28、期首先表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，對復雜多變的環(huán)境適應能力降低，繼而抽象推理能力減退，言語動作趨向遲緩，判斷常有錯誤。（1）記憶和定向障礙：記憶力下降，遺忘加重，重復購買相同物品，外出時迷路等。（2）思維和判斷障礙：抽象思維能力下降，不能概括事物特征。有時出現(xiàn)失語、失用、失認等皮質(zhì)功能障礙。后期常識也可減退。（3）性格改變，抑制自己能力減退，或倫理道德觀念缺乏。忽視個人衛(wèi)生和尿失禁是嚴重癡呆的表現(xiàn)。也可有片斷幻覺和不系統(tǒng)妄想。,真性癡呆

29、與假性癡呆鑒別表,,,,,,常見,認知障礙夜間加重不常見,相稱,行為表現(xiàn)與認知障礙程度不相稱,早期常保持,社會技能喪失較早而突出,情感不穩(wěn)定,情感普遍受累,竭力去完成,即使很簡單的任務不竭力去完成,常隱瞞,對能力的喪失?？鋸?常受損,注意力保持完好,近事記憶喪失嚴重,近事和遠事記憶喪失同樣嚴重,不大關心,顯示強烈痛苦感,較少,對認知障礙訴述較多,較緩慢,發(fā)病較快,真性癡呆,假性癡呆,,,,老年性癡呆與血管性癡呆鑒別,注：≥7分為血管性癡

30、呆；≤4分為老年性癡呆,癡呆篩查測試,在腦卒中患者，特別是老年人中合并癡呆者甚多，雖然評價智力的方法很多，長谷川量表以省時、可靠廣泛應用于臨床。該量表通過對患者提出11個問題得分進行評價。將總分定為四個級別，分別診斷為正常、臨界、癡呆前期和癡呆。需要注意的是在診斷癡呆時要十分慎重，尤其要與急性期的意識障礙、長期臥床的假性癡呆鑒別。,長谷川式智力檢查表,簡易智能狀態(tài)評定表,優(yōu)點：操作簡單、易行、效度較理想適用范圍：臨床認知障礙的檢查

31、和社區(qū)人群癡呆的篩選。,簡易智能狀態(tài)評估表,韋克斯勒智力測驗,是世界上最受歡迎的通用智力量表，我國修訂：1）韋氏成人智力量表（WAIS-RC）：適用于16歲以上的成人2）韋氏兒童智力量表（WISC-R）：適用于6歲半到16歲11個月的年齡組3）中國韋氏幼兒智力量表（C-WYCSI）：適用于4歲-6歲9個月的兒童。韋氏成人智力量表共分11個分測驗，歸結為言語測驗和操作測驗兩部分。,韋氏成人智力測驗結構表,復習要點,名詞解釋：認知功