腸功能障礙

1、,腸功能障礙與營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障 腸道原籍菌,腸功能障礙對(duì)機(jī)體的影響,營(yíng)養(yǎng)攝入受限 營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能障礙 細(xì)菌易位屏障功能削弱 內(nèi)毒素/細(xì)菌易位，細(xì)胞因子、

2、 炎性介質(zhì)內(nèi)分泌功能下降 消化吸收不良，腸粘膜萎縮、 瘀疸運(yùn)動(dòng)功能減弱 菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻,,,,,,腸功能障礙的臨床表現(xiàn),腸缺血腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉,危重病時(shí)腸粘膜屏障的保護(hù),腸道充足的血液供應(yīng)

3、飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸粘膜特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺特殊生長(zhǎng)因子和消化道激素的作用保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素,EN對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用,提供腸道所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官間氮流動(dòng)的載體核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要能量來(lái)源,補(bǔ)充谷氨酰胺的意義,

4、強(qiáng)化腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位增強(qiáng)免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡,腸康復(fù)治療概念,營(yíng)養(yǎng)支持 + 特異性生長(zhǎng)因子（GH、IGF-1） + 腸道特異性營(yíng)養(yǎng)素（Gln、SCFA） + 非營(yíng)養(yǎng)性飲食成份（DF）,腸康復(fù)治療的適應(yīng)征,短腸綜合征腸粘膜損害導(dǎo)致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）炎性腸病,臨床常見(jiàn)腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾病（IBD）腸外瘺術(shù)后早期炎性

5、腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎,臨床常見(jiàn)腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷,炎性腸道疾病,炎性腸道疾?。↖BD）潰瘍性結(jié)腸炎（UC）Crohn?。–D）,IBD時(shí)營(yíng)養(yǎng)和代謝的改變,厭食和進(jìn)食恐懼 吸收障礙 感染激素的應(yīng)用 反復(fù)腸切除青少年患者生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,IBD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營(yíng)養(yǎng)不良和貧血

6、短腸綜合征生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的CD患兒>30%,IBD與飲食的關(guān)系,飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動(dòng)腸道細(xì)菌的作用腸道休息不是簡(jiǎn)單的禁食,營(yíng)養(yǎng)支持的目的和意義,緩解癥狀改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況腸道休息促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育圍手術(shù)期處理,營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征,成人體重下降兒童體重不升,營(yíng)養(yǎng)需要量的確定,25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測(cè)定儀,營(yíng)養(yǎng)配方,1-1.5g 蛋白質(zhì)/kg.d，谷

7、氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7 : 3 ~ 6 : 4，MCT,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營(yíng)養(yǎng)或PICC中心靜脈營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性,Primary Therapy癥狀好轉(zhuǎn)或緩解營(yíng)養(yǎng)狀況改善,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸

8、外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類,要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛(ài)倫多、Vivonex短 肽 類：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(module diet)特殊應(yīng)用膳食,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,胃腸道可以利用的營(yíng)養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質(zhì)激素治療失敗營(yíng)養(yǎng)不良的CD兒童,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性

9、的因素,腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度無(wú)菌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法,口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,感染 吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥,,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,IBD急性發(fā)作期，嚴(yán)重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（

10、消化吸收功能減退）,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,圍手術(shù)期支持治療中毒性巨結(jié)腸,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小,,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) — 容易移位,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌

11、條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈導(dǎo)管感染代謝紊亂肝內(nèi)瘀膽,添加劑的應(yīng)用,谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素精氨酸核糖核酸魚(yú)油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維,短腸綜合征,定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營(yíng)養(yǎng)的小腸長(zhǎng)度： 50-70cm+結(jié)腸 110-150cm（無(wú)結(jié)腸）,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收,水、電解質(zhì)、糖類、蛋白

12、質(zhì)、脂肪及各種維生素空腸：鐵、鈣和葉酸回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12回腸蠕動(dòng)速度比空腸慢,短腸的病理生理過(guò)程,三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個(gè)月）代償期（2年）恢復(fù)期,短腸的治療：原則,珍惜每一寸腸管預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預(yù)防和治療短腸及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥促進(jìn)腸功能代償,短腸的治療：急性期,止瀉絕對(duì)禁食生長(zhǎng)抑素復(fù)方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營(yíng)養(yǎng)支持：腸外途徑,短腸導(dǎo)致腹瀉的

13、原因,水份吸收減少缺乏回盲瓣胃酸刺激脂肪吸收不良膽鹽的刺激,短腸的治療：代償期,營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促進(jìn)腸功能代償谷氨酰胺腸康復(fù)治療,短腸的治療：飲食調(diào)理,適時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并長(zhǎng)期維持限制高草酸食品限制脂肪補(bǔ)充微量元素維生素D和其它維生素,短腸的治療：糾正代酸,代酸的原因消化液丟失碳水化合物在結(jié)腸發(fā)酵腎功能障礙,代酸的治療堿性藥物抗生素飲食調(diào)理,短腸的并發(fā)癥,腎結(jié)石

14、草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結(jié)石骨骼脫鈣鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣維生素D吸收減少，骨質(zhì)疏松,短腸的并發(fā)癥,膽汁淤積和膽系結(jié)石膽鹽丟失禁食和長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞細(xì)菌和毒素易位不合理的靜脈營(yíng)養(yǎng)配方,腸功能代償機(jī)理,代償方式（結(jié)構(gòu)和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細(xì)胞吸收能力結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導(dǎo)致腸粘膜萎縮,

15、影響腸功能代償?shù)囊蛩?年齡殘留腸管長(zhǎng)度和部位功能狀況回盲瓣和完整的結(jié)腸開(kāi)始康復(fù)治療的時(shí)間,促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)的物質(zhì),食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NSGln、DF、長(zhǎng)鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯(lián)合應(yīng)用效果更好腸康復(fù)治療：營(yíng)養(yǎng)支持+特異性生長(zhǎng)因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營(yíng)養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營(yíng)養(yǎng)性飲食成份（DF）,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小腸長(zhǎng)度35cm。治療2

16、8天。 治療：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纖維） 隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量 From:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamin

17、e, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底，Wilmore對(duì)>300例短腸病人進(jìn)行腸康復(fù)治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無(wú)變化“體重一半的腸管長(zhǎng)度有一半的機(jī)會(huì)擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)”From： Wilmore DW ，Growth factors and nutrients in the short bowel synd

18、rome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料,時(shí)間：1997.1—2000.7例數(shù)：27例，29次康復(fù)治療性別：男 23，女 4年齡：9-67（38.5±19.3）y開(kāi)始治療時(shí)間：86±105d2例在 8y和 12y接受治療,病人資料,剩余小腸長(zhǎng)度 15-80 (46.8±2

19、3.4)cm空腸 46.0±23.7cm，回腸 5.0±8.7cm15例有回盲瓣剩余空腸 2m 一例腸扭轉(zhuǎn) 15，絞窄性腸梗阻 6，腸系膜上靜脈血栓形成 3，腹部外傷 3惡性腫瘤患者除外,結(jié) 果,27例均完成治療住院時(shí)間 57.9±38.7d病人營(yíng)養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善膽囊結(jié)石 10例，4例接受膽囊切除嚴(yán)重貧血 2例，給予VitB12和鐵劑鋇餐，小腸直徑 6~9cm，皺襞增粗增多，通

20、過(guò)時(shí)間延長(zhǎng),隨訪結(jié)果,隨訪時(shí)間超過(guò) 2年者 8例完全脫離TPN者 4例年齡：12、21、40和11短腸時(shí)間：210d、100d、103d和 300d脫離TPN不足 2年者 4例年齡：28、58、67和59短腸時(shí)間：12y、300d、138d和60d,隨訪時(shí)間在 1-2年間 13例 10例脫離 TPN 1年以上 3例脫離 TPN不足 1年 8年后接受治療，41歲，6個(gè)月 2年后接受治療，66歲，7個(gè)月 39歲，10個(gè)

21、月,腸康復(fù)治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較,短腸康復(fù)治療前后病人腸道功能的對(duì)比,男，40歲，腸扭轉(zhuǎn)，剩余小腸15cm+回盲瓣。術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀 2.7mmol/l短腸康復(fù)治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天完全脫離TPN 3年，體重 54kg，血漿蛋白

22、和血紅蛋白正常，正常生活，能負(fù)重 20kg登上5樓,男性，21歲，大學(xué)生，腸扭轉(zhuǎn)，切除大部小腸及右半結(jié)腸，剩余空腸40cm，3個(gè)月后來(lái)我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。短腸康復(fù)治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。完全脫離TPN 2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白1

23、04g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便 2~3次/天。,早期治療的重要性,腸管代償時(shí)間及代償?shù)谋憩F(xiàn)2個(gè)月至 2年形態(tài)和功能代償Byrne和Wilmore，6±1年開(kāi)始治療，40% 脫離TPN 2年Scolapio，12.9年開(kāi)始治療，治療無(wú)效,本組多數(shù)開(kāi)始于 86±105天14/21 (66.7%)脫離 TPN>1年4/8 (50%) 脫離TPN>2年，除外 12年接受治療 1例，5

24、7% (4/7)早期進(jìn)行康復(fù)治療能夠提高治療效果,年齡與腸功能代償?shù)年P(guān)系,年齡與代償能力成反比完整結(jié)腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或 75cm小腸（成人），脫離 TPN本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并癥的治療,毛細(xì)膽管淤膽和淤膽性膽囊炎腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)淤膽經(jīng)皮穿刺膽囊造口或膽囊切除停止腸外營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)腸道飲食貧血：補(bǔ)充維生素B12和

25、鐵劑有效飲食調(diào)理：低脂，低草酸,治療體會(huì),短腸康復(fù)治療能夠有效地改善短腸病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、并能促進(jìn)腸功能代償治療效果與殘留小腸長(zhǎng)度、治療開(kāi)始時(shí)間和病人年齡有關(guān)及早進(jìn)行康復(fù)治療能提高治療效果，減輕病人對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴,放射性腸損傷,分期急性期：放療后1個(gè)月內(nèi)慢性期：放療后1月-2年后遺癥期：2年后,急性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細(xì)胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔,

26、慢性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：血管損傷血管內(nèi)皮損傷 動(dòng)脈內(nèi)膜炎 微血栓 腸缺血，潰瘍臨床表現(xiàn)：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫， 腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺,,,,后遺癥期臨床表現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良腸管纖維化狹窄惡性腫瘤,診斷與鑒別診斷,排除其它疾?。耗[瘤復(fù)發(fā)結(jié)腸或小腸低張氣鋇雙重造影纖維腸鏡組織活檢,放射性腸損傷：治療,內(nèi)科治療并發(fā)癥的手術(shù)治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴(yán)重粘連

27、營(yíng)養(yǎng)支持治療,Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術(shù)，從放療到出現(xiàn)梗阻 15.5個(gè)月。術(shù)后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占 33%。Jahnson-S，24年間 88例因放療并發(fā)癥手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 40%，死亡 13%，多次手術(shù)者 35%。,放射性腸損傷：治療,營(yíng)養(yǎng)支持的必要性,腸道休息內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營(yíng)養(yǎng)不良出血和貧血腸梗阻,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)

28、，糾正貧血特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，?-3脂肪酸促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng)與修復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF,劉XX，47歲，因?qū)m頸癌行子宮及雙附件切除，術(shù)后放療。5個(gè)月后開(kāi)始大量便血、腹痛、腹瀉，進(jìn)食后加劇，經(jīng)多家醫(yī)院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)入我科。治療：禁食?TPN?谷氨酰胺?生長(zhǎng)抑素 生長(zhǎng)激素 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 正常飲食,,,,陳XX，男，54歲，垂體瘤手術(shù)后禁食

29、，應(yīng)用氯霉素抗感染用藥６天后開(kāi)始腹瀉，進(jìn)行性加重，大便15－20次/天，血水樣，夾雜小片狀絨毛狀壞死組織18天后考慮偽膜性腸炎，?？股?，大便培養(yǎng)Ｇ＋85%，Ｇ－15%30天后入我院，全身水腫，大量腹水，高度腹脹，少尿，意識(shí)障礙，昏迷,總蛋白35g/L，白蛋白22.4g/LK+3.2mmol/L，Na+110mmol/L，Cl－76mmol/L治療：糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)PN+EN（能全力）培菲康，大蒜素谷氨酰胺，生長(zhǎng)激素強(qiáng)的松