腸功能障礙

1、,腸功能障礙與營養(yǎng)支持,胃腸道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,腸粘膜屏障,化學屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液生物屏障 腸道原籍菌,腸功能障礙對機體的影響,營養(yǎng)攝入受限 營養(yǎng)不良免疫功能障礙 細菌易位屏障功能削弱 內(nèi)毒素/細菌易位，細胞因子、

2、 炎性介質(zhì)內(nèi)分泌功能下降 消化吸收不良，腸粘膜萎縮、 瘀疸運動功能減弱 菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻,,,,,,腸功能障礙的臨床表現(xiàn),腸缺血腹痛、急性非結石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉,危重病時腸粘膜屏障的保護,腸道充足的血液供應

3、飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素,EN對腸粘膜屏障的保護作用,提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內(nèi)皮細胞的主要能量來源,補充谷氨酰胺的意義,

4、強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡,腸康復治療概念,營養(yǎng)支持 + 特異性生長因子（GH、IGF-1） + 腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA） + 非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,腸康復治療的適應征,短腸綜合征腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）炎性腸病,臨床常見腸功能障礙疾病（1）,繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾?。↖BD）腸外瘺術后早期炎性

5、腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎,臨床常見腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷,炎性腸道疾病,炎性腸道疾?。↖BD）潰瘍性結腸炎（UC）Crohn?。–D）,IBD時營養(yǎng)和代謝的改變,厭食和進食恐懼 吸收障礙 感染激素的應用 反復腸切除青少年患者生長發(fā)育遲緩,IBD患者的營養(yǎng)狀況,CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血

6、短腸綜合征生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%,IBD與飲食的關系,飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動腸道細菌的作用腸道休息不是簡單的禁食,營養(yǎng)支持的目的和意義,緩解癥狀改善病人營養(yǎng)狀況腸道休息促進生長發(fā)育圍手術期處理,營養(yǎng)支持的適應征,成人體重下降兒童體重不升,營養(yǎng)需要量的確定,25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀,營養(yǎng)配方,1-1.5g 蛋白質(zhì)/kg.d，谷

7、氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7 : 3 ~ 6 : 4，MCT,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC中心靜脈營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,Primary Therapy癥狀好轉(zhuǎn)或緩解營養(yǎng)狀況改善,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,方法簡便價格低比腸

8、外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽 類：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(module diet)特殊應用膳食,腸內(nèi)營養(yǎng)適應征,胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質(zhì)激素治療失敗營養(yǎng)不良的CD兒童,影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性

9、的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌,腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法,口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,感染 吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥,,腸外營養(yǎng)適應征,IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴重營養(yǎng)不良（

10、消化吸收功能減退）,腸外營養(yǎng)適應征,圍手術期支持治療中毒性巨結腸,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小,,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌

11、條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈導管感染代謝紊亂肝內(nèi)瘀膽,添加劑的應用,谷氨酰胺和生長激素精氨酸核糖核酸魚油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維,短腸綜合征,定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營養(yǎng)的小腸長度： 50-70cm+結腸 110-150cm（無結腸）,營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收,水、電解質(zhì)、糖類、蛋白

12、質(zhì)、脂肪及各種維生素空腸：鐵、鈣和葉酸回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12回腸蠕動速度比空腸慢,短腸的病理生理過程,三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月）代償期（2年）恢復期,短腸的治療：原則,珍惜每一寸腸管預防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥促進腸功能代償,短腸的治療：急性期,止瀉絕對禁食生長抑素復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養(yǎng)支持：腸外途徑,短腸導致腹瀉的

13、原因,水份吸收減少缺乏回盲瓣胃酸刺激脂肪吸收不良膽鹽的刺激,短腸的治療：代償期,營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促進腸功能代償谷氨酰胺腸康復治療,短腸的治療：飲食調(diào)理,適時恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，并長期維持限制高草酸食品限制脂肪補充微量元素維生素D和其它維生素,短腸的治療：糾正代酸,代酸的原因消化液丟失碳水化合物在結腸發(fā)酵腎功能障礙,代酸的治療堿性藥物抗生素飲食調(diào)理,短腸的并發(fā)癥,腎結石

14、草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結石骨骼脫鈣鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣維生素D吸收減少，骨質(zhì)疏松,短腸的并發(fā)癥,膽汁淤積和膽系結石膽鹽丟失禁食和長時間的腸外營養(yǎng)內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞細菌和毒素易位不合理的靜脈營養(yǎng)配方,腸功能代償機理,代償方式（結構和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細胞吸收能力結腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導致腸粘膜萎縮,

15、影響腸功能代償?shù)囊蛩?年齡殘留腸管長度和部位功能狀況回盲瓣和完整的結腸開始康復治療的時間,促進腸粘膜生長的物質(zhì),食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NSGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯(lián)合應用效果更好腸康復治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療2

16、8天。 治療：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纖維） 隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量 From:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamin

17、e, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底，Wilmore對>300例短腸病人進行腸康復治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無變化“體重一半的腸管長度有一半的機會擺脫腸外營養(yǎng)”From： Wilmore DW ，Growth factors and nutrients in the short bowel synd

18、rome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料,時間：1997.1—2000.7例數(shù)：27例，29次康復治療性別：男 23，女 4年齡：9-67（38.5±19.3）y開始治療時間：86±105d2例在 8y和 12y接受治療,病人資料,剩余小腸長度 15-80 (46.8±2

19、3.4)cm空腸 46.0±23.7cm，回腸 5.0±8.7cm15例有回盲瓣剩余空腸 2m 一例腸扭轉(zhuǎn) 15，絞窄性腸梗阻 6，腸系膜上靜脈血栓形成 3，腹部外傷 3惡性腫瘤患者除外,結 果,27例均完成治療住院時間 57.9±38.7d病人營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善膽囊結石 10例，4例接受膽囊切除嚴重貧血 2例，給予VitB12和鐵劑鋇餐，小腸直徑 6~9cm，皺襞增粗增多，通

20、過時間延長,隨訪結果,隨訪時間超過 2年者 8例完全脫離TPN者 4例年齡：12、21、40和11短腸時間：210d、100d、103d和 300d脫離TPN不足 2年者 4例年齡：28、58、67和59短腸時間：12y、300d、138d和60d,隨訪時間在 1-2年間 13例 10例脫離 TPN 1年以上 3例脫離 TPN不足 1年 8年后接受治療，41歲，6個月 2年后接受治療，66歲，7個月 39歲，10個

21、月,腸康復治療前后營養(yǎng)指標的比較,短腸康復治療前后病人腸道功能的對比,男，40歲，腸扭轉(zhuǎn)，剩余小腸15cm+回盲瓣。術后3個月轉(zhuǎn)入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀 2.7mmol/l短腸康復治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天完全脫離TPN 3年，體重 54kg，血漿蛋白

22、和血紅蛋白正常，正常生活，能負重 20kg登上5樓,男性，21歲，大學生，腸扭轉(zhuǎn)，切除大部小腸及右半結腸，剩余空腸40cm，3個月后來我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。短腸康復治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。完全脫離TPN 2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白1

23、04g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便 2~3次/天。,早期治療的重要性,腸管代償時間及代償?shù)谋憩F(xiàn)2個月至 2年形態(tài)和功能代償Byrne和Wilmore，6±1年開始治療，40% 脫離TPN 2年Scolapio，12.9年開始治療，治療無效,本組多數(shù)開始于 86±105天14/21 (66.7%)脫離 TPN>1年4/8 (50%) 脫離TPN>2年，除外 12年接受治療 1例，5

24、7% (4/7)早期進行康復治療能夠提高治療效果,年齡與腸功能代償?shù)年P系,年齡與代償能力成反比完整結腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或 75cm小腸（成人），脫離 TPN本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并癥的治療,毛細膽管淤膽和淤膽性膽囊炎腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)淤膽經(jīng)皮穿刺膽囊造口或膽囊切除停止腸外營養(yǎng)，恢復腸道飲食貧血：補充維生素B12和

25、鐵劑有效飲食調(diào)理：低脂，低草酸,治療體會,短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進腸功能代償治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴,放射性腸損傷,分期急性期：放療后1個月內(nèi)慢性期：放療后1月-2年后遺癥期：2年后,急性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔,

26、慢性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：血管損傷血管內(nèi)皮損傷 動脈內(nèi)膜炎 微血栓 腸缺血，潰瘍臨床表現(xiàn)：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫， 腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺,,,,后遺癥期臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良腸管纖維化狹窄惡性腫瘤,診斷與鑒別診斷,排除其它疾病：腫瘤復發(fā)結腸或小腸低張氣鋇雙重造影纖維腸鏡組織活檢,放射性腸損傷：治療,內(nèi)科治療并發(fā)癥的手術治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴重粘連

27、營養(yǎng)支持治療,Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術，從放療到出現(xiàn)梗阻 15.5個月。術后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占 33%。Jahnson-S，24年間 88例因放療并發(fā)癥手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率 40%，死亡 13%，多次手術者 35%。,放射性腸損傷：治療,營養(yǎng)支持的必要性,腸道休息內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)不良出血和貧血腸梗阻,營養(yǎng)支持的目的,改善病人營養(yǎng)狀況補充蛋白質(zhì)，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)

28、，糾正貧血特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，?-3脂肪酸促進腸粘膜生長與修復腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF,劉XX，47歲，因?qū)m頸癌行子宮及雙附件切除，術后放療。5個月后開始大量便血、腹痛、腹瀉，進食后加劇，經(jīng)多家醫(yī)院治療無效，轉(zhuǎn)入我科。治療：禁食?TPN?谷氨酰胺?生長抑素 生長激素 腸內(nèi)營養(yǎng) 正常飲食,,,,陳XX，男，54歲，垂體瘤手術后禁食

29、，應用氯霉素抗感染用藥６天后開始腹瀉，進行性加重，大便15－20次/天，血水樣，夾雜小片狀絨毛狀壞死組織18天后考慮偽膜性腸炎，停抗生素，大便培養(yǎng)Ｇ＋85%，Ｇ－15%30天后入我院，全身水腫，大量腹水，高度腹脹，少尿，意識障礙，昏迷,總蛋白35g/L，白蛋白22.4g/LK+3.2mmol/L，Na+110mmol/L，Cl－76mmol/L治療：糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)PN+EN（能全力）培菲康，大蒜素谷氨酰胺，生長激素強的松