臨床醫(yī)學重癥急性胰腺炎診治進展

1、重癥急性胰腺炎診治進展,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 ICU,概念,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管內壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥。主要分為膽源性（梗阻和非梗阻）和非膽源性兩大類。重癥急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis，SAP ）： AP伴有臟器功能障礙（休克、肺功能不全、腎衰） ，或出現(xiàn)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫等)，

2、或兩者兼有，稱為SAP。,病因,膽石癥是最常見的原因，膽汁入十二指腸不暢，返流入胰管，胰管內壓增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；飲酒是第二原因：直接損害；外分泌增加；返流。高脂血癥：機理同飲酒。微循環(huán)障礙引起供血不足。其他原因包括：外傷、醫(yī)源性損傷；藥物、病毒感染、內分泌疾病、精神因素等原發(fā)性：無法找到原因的急性胰腺炎（推薦基因測定） 。,臨床表現(xiàn),特征性腹痛：位于上腹部，近半數(shù)放射至背部，起病迅速，30

3、分鐘達到高峰，通常難以忍受，持續(xù)24小時以上不緩解。伴有惡心、嘔吐等癥狀。部分SP無腹痛，多見于不明原因的休克、手術后的患者、腎移植和腹膜透析的患者及糖尿病酮癥酸中毒患者。腹部體征包括：從輕壓痛到彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腋后的皮膚變色是滲液外滲的表現(xiàn)（稱為Grey-turner征），臍周變色 （稱為Cullen 征）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、昏迷、器官衰竭、DIC等。代謝并發(fā)癥：低鈣、低鎂、高血糖；,,診斷

4、 一、胰腺炎Balthazar CT分級A級：胰腺正常B級：胰腺局限性或彌漫性腫大 （包括輪廓不規(guī)則，密度不均、 胰管擴張、局限性積液）C級：除B級病變外，還有胰周脂肪 結締組織的炎性改變D級：除胰腺病變外，胰腺有單個 積液區(qū)E級： 胰周有2個或多個積液積氣區(qū)。嚴重程度：Ⅰ級，0～3分；Ⅱ級，4～

5、6分；Ⅲ級， 7～10分,診斷 二、AP的診斷,AP的診斷一般需要以下3條中的2條： ⑴.具有AP的特征性腹痛； ⑵.血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍； ⑶.AP的特征性CT表現(xiàn)。（增強薄層多排CT 是排除疑似胰腺炎、判斷嚴重程度及確認并發(fā)癥的最佳方法）。如果淀粉酶低于正常值3倍時，必須行CT檢查。脂肪酶對胰腺炎的診斷價值優(yōu)于血

6、淀粉酶，特異性和敏感性更高，在體內持續(xù)時間也長于淀粉酶。,診斷 三、SAP的診斷AP伴有臟器功能障礙和（或）局部并發(fā)癥。APACHE Ⅱ評分≥8分或CT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上； Ranson評分≥ 3分；72小時CRP 超過150mg/L，提示胰腺壞死，是區(qū)分輕癥胰腺炎和SAP的分界點。其他用于確認SAP的全身并發(fā)癥：DIC、血鈣≤1.87 mmol/L (7.5mg/dl),診斷

7、 三、SAP的診斷,重癥危險因子：高齡（＞55歲）；肥胖（BMI＞30）：26~30則APACHE-Ⅱ評分增加1分，大于30則APACHE-Ⅱ評分增加2分；胸腔積液和（或）滲出；,診斷 四、胰腺壞死合并感染的診斷,胰腺壞死（無菌性、感染性） ：胰腺實質不強化區(qū)超過3cm或超出胰腺30%以上。 入院時紅細胞壓積(HCT)≥44及入院24小時內不能使HCT下降是胰腺壞死的最佳預測指標。感染的來源：

8、 內源性：主要是是腸道菌群易位、其次是機體免疫力 下降及不適當?shù)厥褂每股氐纫稹?外源性：主要是手術操作，腹腔灌洗、引流或深靜脈 導管等引起。,診斷 四、胰腺壞死合并感染的診斷,壞死感染：血或腹腔穿刺液培養(yǎng)陽性；CT發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體。臨床出現(xiàn)膿毒癥和不能解釋的循環(huán)失代償。另外，細空針抽取胰腺或胰周組織進行病理檢查；多次增強CT掃描

9、動態(tài)觀察壞死病灶，均有助于壞死感染的診斷。50%生于壞死性胰腺炎病程的第二及第三周。此時，經皮抽吸（CT引導）被證實是鑒別無菌性和感染性壞死安全而有效的措施。,診斷 五、病程分期,1. 急性反應期：發(fā)病～2周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。2. 全身感染期：2周～2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。與長期廣譜抗生素使用，患者免疫力下降等有關。3. 殘余感染

10、期：2～3個月以后，主要由于全身營養(yǎng)不良，腹腔或腹膜后殘腔引流不暢，伴有胰瘺、腸瘺等消化道瘺、竇道經久不愈等引起。,診斷 六、嚴重程度判斷,APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)；MODS評分系統(tǒng)； Balthazar CT分級； Ranson評分系統(tǒng)； 連續(xù)臟器功能衰竭（SOFA）評分系統(tǒng)； Glasgow評分系統(tǒng) APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)臨床應用最多。但幾項研究顯示，在以上評分系

11、統(tǒng)中，SOFA評分對提示外科治療和預測死亡的準確率最高。Ranson和Glasgow評分，均不能在發(fā)病48小時內完成，不好用于早期的判斷。,診斷 七、鑒別診斷,淀粉酶和脂肪酶升高可見于許多非胰腺疾病：二者均升高：消化道潰瘍穿孔、腸系膜缺血或梗塞、小腸梗阻和缺血、主動脈瘤破裂、下璧心梗、宮外孕等。僅淀粉酶升高：巨淀粉酶血癥、腮腺炎、一些腫瘤也分泌淀粉酶，但脂肪酶正常。,診斷 八、腹腔間隔室綜合

12、征(ACS),腹內壓升高至一定程度，引起心血管、肺、肝、腎、胃腸及中樞神經等多器官功能障礙，稱為ACS 。多發(fā)生于SIRS期。一般腹腔內壓大于25cmH2O，同時伴有少尿或氣道峰壓增高者，可診斷ACS。臨床分型： 脹氣型(Ⅰ型)：以胃腸道功能紊亂、腸脹氣為主。 液體型(Ⅱ型)：以組織壞死、腹膜后大量滲液、積液 為主。,診斷 八、腹腔間隔室綜合征

13、(ACS),原因SAP早期胰腺和后腹膜炎癥導致炎癥和化學刺激以及由毒素吸收引起的全身炎癥反應綜合征，胰腺體積增大和后腹膜組織水腫和胰周急性液體積聚，麻痹性腸梗阻；另外， SAP早期的液體復蘇可引起內臟水腫，從而增加了腹腔內容量，也引起腹腔內壓升高。,診斷 八、腹腔間隔室綜合征(ACS),腹腔內高壓（ IAP）的影響心：下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負荷明顯下降，導致心搏出量減少，外周血管阻力增加，心

14、率加快。肺： IAP升高時膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。腦：ACS所致的胸腔內壓和CVP升高，可致使顱內靜脈回流受阻，引起顱內壓升高，可出現(xiàn)精神癥狀。腎：動、靜脈受壓，導致腎血流灌注壓不足。,診斷 八、腹腔間隔室綜合征(ACS),腹腔內壓的測量1.膀胱內壓測定：臨床上最常用。經Foley導尿管，在排空膀胱后充入50-100ml無菌生理鹽水，接壓力計，以恥骨聯(lián)合處為調零點測

15、定。 正常值：5～8cmH2O，若超過10～12cmH2O，認為腹腔內壓升高。超過25cmH2O為ACS。 2.胃內壓測定；3.下腔靜脈壓測定；4. 直腸內壓測定,SAP治療,初期怎樣處理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；生長抑素；抑酸劑等鎮(zhèn)痛：鴉片類鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛，以杜冷丁為常用。雖然普遍認為嗎啡通過刺激Oddi氏括約肌收縮，加重病情。但尚無人類的研究支持這一觀點。置管：中心靜脈管、胃管。到ICU：所有SAP 必須到I

16、CU。,SAP治療 一、液體復蘇,由于SAP患者存在嚴重滲漏，早期、充分的液體復蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關重要。 低血容量的后果： ⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭； ⑶腸道缺血、細菌及內毒素移位。,SAP治療 一、液體復蘇,補液時注意以下問題 1. 早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補液量越大。 2. 晶體與膠體

17、的補充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫 及腹腔壓，應以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細血管滲漏，減輕滲出。 3. 液體復蘇目標的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結果偏高，只根據這些指標補液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標，同時結合臨床表現(xiàn)(腹腔內壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標更可靠。,SAP治療 二、營養(yǎng)支

18、持,營養(yǎng)的目標是盡可能補充代謝的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，對于需要營養(yǎng)支持的患者，應推薦選擇腸內營養(yǎng)（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后評估。 -------- 2006年美國急性胰腺炎診治指南國內普遍的做法：各階段采取不同的營養(yǎng)方式和能量供給.,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,腸內營養(yǎng)的原則開始腸內營養(yǎng)的條件：血流動力學穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排便；無明顯消化道

19、出血。營養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強化胰島素治療嚴格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；當甘油三酯在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下時給予。腸內營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,早期（急性反應期，第一階段）：高代謝、高分

20、解。 營養(yǎng)重點：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、 電和酸堿平衡。 方 式：TPN為主，一般7~10天。 營養(yǎng)供給：過多加重臟器負擔，過少造成機體額外的分解。 熱量：20 Kcal/Kg.d， 氮：0·2~0·24g/kg·d，

21、 脂肪：總熱量的 30%~50%,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,感染期（第二階段)：依然存在嚴重的高代謝、高分解；持續(xù) 負氮平衡，脂肪肌肉嚴重消耗，嚴重低蛋白血癥。 方 式：PN+EN階段，腸內為主，持續(xù)2~3周時間。 TPN過渡到EN的時間不應少于1周。 營養(yǎng)供給：熱量：2

22、5～30Kcal/Kg.d， 氮：0·2~0·24g/kg·d， 糖脂比 5：5,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,殘余感染期（第三階段）： 方 式：TEN階段，即腸內營養(yǎng)或口服飲食階段。 營養(yǎng)供給：熱量：30～35 Kcal/Kg.d，

23、 氮：0·24~0·48g/kg·d， 糖脂比 6：4。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,免疫營養(yǎng)目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和 IgM ，減少感染機會，縮短住院時間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。,SAP治療 二、

24、營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持爭議 1.腸外還是腸內好？傳統(tǒng)的觀點認為腸內營養(yǎng)刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越來越多的證據表明，腸內營養(yǎng)對SAP患者是可行和有益的，腸內營養(yǎng)的效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內優(yōu)點：保持腸道功能正常， 預防細菌定植和移位，內臟蛋白質合成更有效；減輕炎癥反應，可防止臟器衰竭。更少的感染并發(fā)癥、便宜、安全。腸外的缺點：腸道完整性破壞、腸粘膜功能喪失，免疫功能下降，菌群移位；導管感染明顯增加、高脂高糖血癥、

25、加重SIRS和膿毒癥、器管衰竭，增加外科機會和死亡率。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持爭議1.腸外還是腸內好？對SAP患者采用胃管還是空腸管好尚待研究，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥多、更貴，因此提倡腸內營養(yǎng)。只有在不耐受或者行外科手術時給予腸外營養(yǎng)。 -------------------J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.對SAP患者，在腸道功能正常的

26、情況下，腸內營養(yǎng)是首選的。 -----------------Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328:1407,,SAP治療 二、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持爭議

27、2．何時腸內營養(yǎng)？ In severe acute pancreatitis, early enteral nutrition by a jejunal tube is recommended as the first step ---------------ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 20

28、02；21: 173-83 此后的許多研究，也主張早期腸內營養(yǎng)。,,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持爭議 3. 哪種腸內營養(yǎng)途徑更好？通常建議用鼻空腸途徑。Maxim S總結了SAP患者腸內營養(yǎng)的4項臨床實驗（92例患者），對鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)進行了比較，結果死亡率（P < 0.50）及耐受性（P < 0.84）沒有區(qū)別。 ------------------JOP. J

29、Pancreas (Online) 2008; 9(4):2005年對50例患者的一項對比研究發(fā)現(xiàn)，從APACHE Ⅱ評分及C-反應蛋白等指標判斷，鼻空腸途徑不比鼻胃管更好。 ----------------------Am J Gastroenterol 2005;100: 432-9.,SAP治療 三、抗生素應用,抗生素應用的原理是基于壞死性SAP的死亡率高于非壞死性SAP，但是因此產生的抗生素耐藥、

30、機會性真菌感染等會導致更高的死亡率。目前多數(shù)研究結果提示，預防性應用抗生素沒有臨床效果。 --------------Management of acute pancreatitis: role of antibiotics remains controversial. BMJ 2004;328: 968-9目前不推薦壞死性胰腺炎患者預防性使用抗生素預防胰腺感染。 -----------2006年美國急性胰腺炎診

31、治指南,SAP治療 三、抗生素應用,胰腺壞死的患者，無論是否存在感染性壞死，均可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn) {白細胞增多、發(fā)熱和（或）器官衰竭}時，在尋找感染源的同時，給予經驗性抗生素治療是合理的。 但是，如果血液及其他培養(yǎng)（包括CT引導下細針抽吸培養(yǎng)）均陰性，無確認的感染源存在，推薦停止使用抗生素。 ---------2006年美國急性胰腺炎診治指南,SAP治療 三、抗生素應用,抗生素是否有效

32、薈萃分析了8項540例壞死性胰腺炎患者預防性應用抗生素的隨機對照實驗，結果顯示，能夠明顯減少胰腺或胰周的感染、住院時間縮短，但不減少死亡率和外科治療的機會。 -----------Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-1258  研究認為，預防性應用抗生素沒有減少感染的危險、死亡率增加，其解釋為增加了小腸粘膜對氧的需求，引起腸粘膜炎癥反應。,SAP治療 三、抗生素

33、應用,抗生素是否有效首次隨機雙盲預防應用抗生素的試驗中，114例可能發(fā)生SAP的患者接受環(huán)丙沙星加甲硝唑或對照劑治療，結果預防性應用抗生素對患者是否發(fā)生壞死沒有影響。 ------------Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD002941,SAP治療 三、抗生素應用,血胰屏障 血腦屏障是人們熟悉的現(xiàn)象，不幸的是，胰腺是另一個抗生素不容易進入的器官。胰腺

34、細胞膜是由復合脂類構成的，脂溶性抗生素（如：氟喹諾酮、氯林霉素、甲硝唑等）比較容易通過。 頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢唑肟、亞胺培南、利福平、復方新諾明等，胰腺組織的穿透力也較好。因胰腺炎合并的感染多為包括厭氧菌在內的混合感染，現(xiàn)在主張用廣譜的抗生素，氧氟沙星、亞胺培南等較好。,SAP治療 四、感染性壞死的治療,首選（標準）治療：壞死物質清除術?？股貞茫篏ram陰性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結果確定前，可選用碳青酶烯類、氟喹

35、諾酮聯(lián)合甲硝唑；或三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。Gram陽性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結果確定前，合理選擇是萬古霉素。,SAP治療 五、 ACS處理,脹氣型(Ⅰ型) ：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、導瀉等有效。大黃內服或導瀉劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g減壓。由于手術減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術.,SAP治療 六、持續(xù)血

36、液凈化,以往的指南中，血液濾過沒有被正式提到，主要是循證醫(yī)學的證據尚少，但是，近年來其應用在逐步增多，取得了肯定的效果。持續(xù)時間上存在分歧，多主張持續(xù)較長時間，也有主張短時間。,SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,作用機制清除細胞因子，并能從轉錄或翻譯水平調控細胞因子的產生；清除各種胰酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等；維持內環(huán)境（水電、酸堿平衡）；減輕應激反應；清除內毒素；改善免疫功能；改善Sirs、MODS癥

37、狀；其他作用：降低血脂、利于提供充足的液體和營養(yǎng)。,SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,作者對2000-2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH 治療（ Grade E組：39例患者達到 CT分級 E；NSAP組：72例患者為壞死性SAP）。 （置換液速度1000ml/h，血流速度50–200ml/min） 結論：早期應用安全有效 ------- Continuous v

38、eno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis: 6-year experience.HPB (Oxford), January 1, 2007; 9(4): 295-301.,SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,注：CT分級E級：胰周有2個或多個積液區(qū)。 壞死的診斷：增強CT或者外科手術證實，同時CRP >2

39、00mg/L.,SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,注：lipase ：胰酯肪酶,SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,,注：SOFA---連續(xù)臟器功能衰竭評分系統(tǒng),SAP治療 六、持續(xù)血液凈化,Clinical presentation of SAP during all study periods 參數(shù) Grade E（39例）NSAP p

40、 APACHE II 8,77 7,54 NSSIRS 45例 59例 NSMODS 42例 60例 NS肺功能損傷

41、 23例 43例 0.006胸腔積液 16例 41例 0.001腎功損傷 17例 29例 NSCVVH 持續(xù)時間 (h) 30,3 103,8 <0.0

42、5Death (n) 16例 10例 0.038,SAP治療 七、手術,目前共識：無菌性壞死的最初2~3周，應持續(xù)進行內科治療。SAP的手術指征: （1）胰腺壞死感染:絕對的手術指征，盡可能在感染的初期進行。 （2）膽源性胰腺炎：去除病因。 （3）腹腔間隔室綜合征（ACS）:早期一般不主張開腹手