產(chǎn)前出血診斷與處理

1、產(chǎn)前出血診斷與處理,,產(chǎn)前出血診治的問(wèn)題點(diǎn),關(guān)于前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)分類中低置的臨床危害及治療（前置血管）前置胎盤(pán)易忽略的幾個(gè)臨床表現(xiàn)胎盤(pán)超聲定位的方式及時(shí)間前置胎盤(pán)大出血的臨床預(yù)測(cè)期待治療過(guò)程中有爭(zhēng)議的問(wèn)題宮縮抑制劑的使用宮頸環(huán)扎動(dòng)脈插管等終止妊娠的孕周及方式（醫(yī)源性早產(chǎn)）的注意事項(xiàng),產(chǎn)前出血診治的問(wèn)題點(diǎn),關(guān)于胎盤(pán)早剝分級(jí)診斷臨床癥狀體征超聲診斷立即終止妊娠的指征,產(chǎn)前出血的臨床特點(diǎn),難以預(yù)測(cè)妊娠晚期出血發(fā)

2、生，病情可急劇惡化，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮全切率5.3%嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦低血容量休克、DIC甚至死亡妊娠晚期出血導(dǎo)致一系列早產(chǎn)兒并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡 （為正常妊娠3-4倍）嚴(yán)重產(chǎn)前出血病人的治療須在有輸血、剖宮產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院進(jìn)行,,,產(chǎn)前出血定義,孕20周以后，產(chǎn)前，宮頸以上部位的子宮出血前置胎盤(pán)：植入在宮頸附近部位的胎盤(pán)剝離胎盤(pán)早剝：位于宮腔部位的胎盤(pán)剝離前置血管：帆狀胎盤(pán)胎兒血管破裂出血,妊娠晚期出血母兒狀

3、態(tài)評(píng)估,出血停止、緩解或輕中度出血無(wú)生命危險(xiǎn)重度持續(xù)出血，有生命危險(xiǎn)胎兒窘迫胎兒死亡 依照母兒情況，結(jié)合出血原因、孕周、是否臨產(chǎn)、宮頸條件等進(jìn)行進(jìn)一步處理,前置胎盤(pán)的分類,根據(jù)胎盤(pán)邊緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系分為4類,關(guān)于低置胎盤(pán)（RCOG）,產(chǎn)婦出血、胎位異常增加母體并發(fā)癥并不低于其他類型的前置胎盤(pán)（胎盤(pán)植入、剝離胎盤(pán)時(shí)使下段裂傷等）臨床上可用超聲診斷。,診斷1：特殊臨床癥狀,典型的前置胎盤(pán)的癥狀是無(wú)痛性陰道出血前置胎

4、盤(pán)有痛——合并胎盤(pán)早剝（10%）并發(fā)臨產(chǎn)（25%）胎膜早破（40%）,,診斷2（超聲診斷）,經(jīng)陰道超聲檢查是前置胎盤(pán)準(zhǔn)確的、安全的、 首選診斷方式，可作為診斷前置胎盤(pán)的金標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查應(yīng)準(zhǔn)確給出：（建議用毫米表示）胎盤(pán)附著的部位、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、超過(guò)宮頸內(nèi)口的距離、有否植入等，,經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確性,孕中期，陰道超聲將重新分類經(jīng)腹超聲診斷中26-60%的低置胎盤(pán)孕晚期，陰道超聲改變了12.5%經(jīng)腹超聲中前置胎盤(pán)的診斷,

5、妊娠20周胎盤(pán)低置狀態(tài)需進(jìn)一步檢查,妊娠20周如果胎盤(pán)覆蓋或附著在的宮頸，所有婦女都需要后續(xù)的檢查以前剖宮產(chǎn)的婦女應(yīng)高度懷疑并排除這兩個(gè)問(wèn)題：前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入,妊娠20周胎盤(pán)低置狀態(tài)需進(jìn)一步檢查,無(wú)癥狀婦女懷疑有中央型前置胎盤(pán)或邊緣型前置胎盤(pán)，應(yīng)在妊娠32周左右超聲檢查，以明確診斷，規(guī)劃孕晚期的管理，進(jìn)一步檢查和分娩方式,胎盤(pán)的“移行”,Lodhi Sk等孕中期B超診斷為前壁非完全性前置胎盤(pán)者，至孕晚期有可能“移行”至正常

6、位置，完全性前置胎盤(pán)及距宮頸內(nèi)口小于1cm的后壁胎盤(pán)中未發(fā)現(xiàn)移行（可能與宮體和子宮下段肌層在妊娠中的生長(zhǎng)速度不同有關(guān)）,胎盤(pán)的“移行”,Cho JY等20-27周胎盤(pán)前置狀態(tài)的移行情況，位于后壁的胎盤(pán)移行1.6mm/week，而位于前壁的胎盤(pán)移行速度為2.6mm/week，后壁前置胎盤(pán)移行速度小于前壁前置胎盤(pán),孕周、胎盤(pán)附著部位與宮頸內(nèi)口的關(guān)系對(duì)前置胎盤(pán)的診斷意義（SOGC）,18-23孕周時(shí) 胎盤(pán)邊緣達(dá)到但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口

7、，持續(xù)胎盤(pán)低置的可能性基本為0如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過(guò)15mm則持續(xù)胎盤(pán)低置的可能性大大增加如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過(guò)25mm，分娩時(shí)完全前置胎盤(pán)的發(fā)生率為10-100%,前置胎盤(pán)大出血的臨床預(yù)測(cè),宮頸管長(zhǎng)度：通過(guò)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)<34周孕婦因大出血急診剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)宮頸長(zhǎng)度小于3cm將會(huì)增加出血,前置胎盤(pán)大出血的臨床預(yù)測(cè),胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤(pán)，如果胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)

8、是其他類型前置胎盤(pán)的10倍,前置胎盤(pán)大出血的臨床預(yù)測(cè),胎盤(pán)種植于前次剖宮產(chǎn)切口處的前置胎盤(pán)并植入——“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”疤痕子宮并前置胎盤(pán)的胎盤(pán)植入發(fā)生率為66%，子宮切除率為60-80%,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的產(chǎn)前診斷缺乏有效方法，可結(jié)合以下方法綜合判斷：臨床： 對(duì)于前次剖宮產(chǎn)且為前壁前置胎盤(pán)或中央性前置胎盤(pán)者，本次妊娠發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)幾率為66%。,美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)：,正常胎盤(pán)后低回聲區(qū)缺

9、失；胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣變現(xiàn)；血管或胎盤(pán)組織穿透子宮-胎盤(pán)界面、子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面或穿透膀胱；胎盤(pán)后子宮肌層厚度<1mm；應(yīng)用三維多普勒超聲可見(jiàn)大量的血管交匯網(wǎng)絡(luò),,,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),MRI：具有無(wú)損性，能多平面成像，組織分辨率高對(duì)血流特別敏感等特點(diǎn)診斷不明確時(shí)有助于診斷前置胎盤(pán)，尤其胎盤(pán)植入尤其對(duì)穿透性胎盤(pán)及位于宮底部及子宮后壁的胎盤(pán)植入，其靈敏度優(yōu)于超聲,,,,,兇險(xiǎn)

10、型前置胎盤(pán)處理,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處理較為棘手，特別強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前明確診斷，作到手術(shù)前有所準(zhǔn)備，切忌盲目和無(wú)準(zhǔn)備 ③準(zhǔn)備足夠的血源 ④ 術(shù)前談話：應(yīng)向孕婦及家屬交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及同 時(shí)切除子宮的可能性。 ⑤做好新生兒搶救準(zhǔn)備。,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處理,手術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)資料詳細(xì)了解胎盤(pán)和切口的關(guān)系腹壁采取縱切口，有利于子宮切口的選擇和子宮切除選擇子宮切口要盡可能避開(kāi)胎盤(pán)

11、，不能避開(kāi)則從子宮下段胎盤(pán)較薄處（或邊緣處切入），迅速推開(kāi)胎盤(pán)，破膜娩出胎兒預(yù)防和減少出血，正確使用縮宮藥物： 欣母佩：250ug /支 宮體或肌肉注射,15分鐘后可重復(fù)使用。 垂體后葉素：30µ＋NS500ml腹腔內(nèi)使用 其他的宮縮劑 剝離胎盤(pán)時(shí)注意胎盤(pán)殘留或胎盤(pán)植入，部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處理,胎盤(pán)剝離面有活動(dòng)性出血者，用可吸收線“8” 字縫合創(chuàng)面止血，當(dāng)然縫合不宜過(guò)密

12、出血多同時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，仍有滲血者，采用宮腔填塞紗條等產(chǎn)后出血處理方法 經(jīng)上述處理仍出血不止或胎盤(pán)大面積植入者應(yīng)果斷行子宮切除術(shù),,,,,,,宮縮抑制劑及特殊治療的運(yùn)用觀點(diǎn),1.在28-34周間出血的前置胎盤(pán)中，宮縮抑制劑（羥芐羥麻黃堿）能有效延長(zhǎng)孕齡和增加胎兒體重，但也有報(bào)道β2-受體興奮劑對(duì)前置胎盤(pán)孕婦沒(méi)有益處,宮縮抑制劑及特殊治療的運(yùn)用觀點(diǎn),2.安寶：應(yīng)用安寶治療前置胎盤(pán)出血的有效率明顯高于硫酸鎂（P<

13、;0.05），應(yīng)用安寶治療前置胎盤(pán)出血延長(zhǎng)孕周時(shí)間明顯長(zhǎng)于硫酸鎂（P<0.05）,宮縮抑制劑及特殊治療的運(yùn)用觀點(diǎn),3.宮頸環(huán)扎：可減少34周前的早產(chǎn)和新生兒體重小于2000g的發(fā)生率以減少出血，延長(zhǎng)孕期沒(méi)有足夠證據(jù)推薦,前置胎盤(pán)終止妊娠,剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)的主要手段！分娩方式應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲結(jié)果孕晚期，胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口小于2cm，可能需要通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩。尤其是胎盤(pán)邊緣很厚時(shí)，胎盤(pán)越厚（超過(guò)1cm），剖宮產(chǎn)

14、的可能性越大。,前置胎盤(pán)終止妊娠,持續(xù)出血，但出血量不多且沒(méi)有生命危險(xiǎn)，孕周34周/36周？以上首選終止妊娠，部分醫(yī)源性早產(chǎn)。建議無(wú)癥狀前置胎盤(pán)患者在孕38周結(jié)束分娩？建議無(wú)癥狀胎盤(pán)植入患者在孕36-37周結(jié)束分娩？對(duì)大量、有生命危險(xiǎn)的出血病人，不論孕周如何，必須選擇剖宮產(chǎn)，而不考慮胎兒存活與否。,分娩方式的選擇條件,陰道分娩低置胎盤(pán)前壁胎盤(pán)距宮頸內(nèi)口大于20mm，可經(jīng)陰道分娩后壁胎盤(pán)距宮頸內(nèi)口大于30mm，可經(jīng)陰道分娩

15、前壁附著的邊緣性前置胎盤(pán)胎頭已銜接者可嘗試陰道分娩,胎盤(pán)早剝,概論：胎膜早破尤其早產(chǎn)胎膜早破是危險(xiǎn)因素之一，隱性出血占20%—35%,顯性出血占65%—80%，母體低血容量休克、腎衰、DIC、產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦死亡率約1%，F(xiàn)GR在妊娠36周前出生的嬰兒中高達(dá)80%，圍產(chǎn)兒死亡率為4.4—67.3%。,分級(jí)（高危妊娠）,胎盤(pán)早剝?cè)\斷,腹痛近50%的胎盤(pán)早剝已伴有規(guī)律宮縮，宮縮與胎盤(pán)早剝的腹痛很難鑒別，宮縮的頻率（一般胎盤(pán)早剝

16、的宮縮過(guò)頻：10分鐘大于5次）胎心監(jiān)護(hù)儀是最敏感的指標(biāo)。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝呈板狀腹。但子宮后壁的胎盤(pán)早剝腹痛可能不明顯羊水過(guò)少發(fā)生在較早期胎盤(pán)早剝的患者,胎盤(pán)早剝?cè)\斷,超聲檢查敏感度僅有15%--25%,但可排除是否合并前置胎盤(pán)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝不能排除胎盤(pán)早剝。期待治療中對(duì)監(jiān)測(cè)病情的變化非常有利。,胎盤(pán)早剝處理,處理的選擇，取決于早剝的程度、并發(fā)癥、母親及胎兒的狀況及孕周。立即終止妊娠如果胎兒已死亡，首選陰道分娩，