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文檔簡介
1、上消化道出血的診斷及外科處理,外一科 王鵬浩,,一、上消化道出血的定義二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷三、上消化道出血的治療,上消化道的范圍,上消化道是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或肝膽。,上消化道出血的定義,上消化道出血:屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超過全身總血量的20%(約8
2、00~1200ml以上),引起休克的癥狀和體征 。,上消化道出血常見的病因,(一)胃、十二指腸潰瘍 a.居消化道出血首位,是最常見的病因,占40~50%;年輕人好發(fā) b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血,大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎 c.常有周期性、節(jié)律性疼痛,出血前數(shù)日疼痛加重,部分患者出血后疼痛緩解 d. 表現(xiàn)為黑便,少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性,量大可嘔血 e.內(nèi)窺鏡、X線檢
3、查可確定潰瘍部位、大小,結(jié)合活檢可鑒別良惡性,上消化道出血常見的病因,(二)、門靜脈高壓癥 a.約占20%,驟然起病,以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀,來勢兇猛,出血量大(一次可達500~1000ml),色鮮紅反復(fù)發(fā)作; b.有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史; c.出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等; d.體檢多有脾大、腹水、腹
4、壁靜脈曲張,肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等,但出血后脾可縮小;,上消化道出血常見的病因,(三)、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 a.起病急驟,約占20%,常以出血為首發(fā)癥狀 b.多有誘因,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs(非甾體類抗炎藥 ) 藥物后 c.病變多發(fā)生于胃體高位,位于十二指腸的較少,常導(dǎo)致大出血 d.出血可在
5、短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生,但愈合迅速不留瘢痕,上消化道出血常見的病因,(四)、胃癌 a.很少大量出血,多為少量持續(xù)出血 b.有時潰瘍型胃癌可引起大量出血 c.年齡多在50歲以上,伴食欲不振、進行性消瘦 d.體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大(晚期),上消化道出血常見的病因,(五)、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷 肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴張,合并多發(fā)膿腫,膿腫直接破入門靜脈或者肝動脈
6、的分支,致血液進入膽道,再進入十二指腸引起嘔血或便血,亦稱膽道出血,上消化道出血的診斷及鑒別診斷,上消化道大出血的臨床表現(xiàn)出血病因和部位的判斷出血量的評估出血是否停止的判斷,上消化道出血的臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象,嘔血、黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便,但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別,失血性周圍循環(huán)衰竭,
7、程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降,收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克狀態(tài)外周血量不足,血管收縮,皮膚濕冷,呈灰白色或紫花斑,體表淺靜脈塌陷;可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安,重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性: 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收,致血中氮質(zhì)升高腎前性: 失血后外周循環(huán)衰竭,腎血流減少,腎小球濾過率下降,氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,24~48小時達
8、高峰,3~4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高,提示出血未停止。如出血糾正,血容量補足,尿素氮仍持續(xù)升高,提示腎性氮質(zhì)血癥,腎功能衰竭,發(fā)熱,大量出血后,24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃,可持續(xù)3~5天;機制:循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭,致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙;貧血、基礎(chǔ)代謝增高;發(fā)熱超過39℃,持續(xù)7天以上,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,血象,失血性貧血出血早期可明顯變化,經(jīng)3~4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅
9、細胞即升高,如持續(xù)升高,提示出血未停止出血后2~5小時,因應(yīng)激反應(yīng),白細胞可達10~20ⅹ109 /L,血止后2~3天恢復(fù)正常,出血病因和部位的判斷,一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血,大量咳血時,可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血,注意病史詢問和局部檢查。 3、排除進食引起黑便,如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等,注意詢問病史即可鑒別。,出血病因和部位的判斷,二、判斷上消化道還是下消
10、化道出血,出血量的評估,出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時,血尿素氮仍持續(xù)升高,治 療,(一)初步治療,臥床休息 保持安靜平臥位 留置胃管,監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等, 下肢抬高 保持呼吸道通暢,必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息 靜脈穿刺,病情觀察,嘔血與黑糞情況
11、 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖,皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定,老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護,糾正失血性休克,積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快,用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品,盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時
12、內(nèi)不宜超過1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l。庫血含氨量較多,肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病,宜用鮮血,注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫,老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,藥物的選用,一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥 a. H2受體拮抗劑 b.質(zhì)子泵抑制劑(PPI),pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH
13、 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,病因處理,胃十二指腸潰瘍大出血(1)年齡在30歲以下,常是急性潰瘍,多能自止 (2)手術(shù)指征: 年齡50歲以上,或者病史比較長,慢性潰瘍,血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)(3)手術(shù)方式的選擇:
14、 a.胃部分切除術(shù) b.結(jié)扎相應(yīng)動脈,潰瘍曠置,胃部分切除術(shù) c. 吻合口出血者,行吻合口切除,再行吻合,病因處理,門脈高壓癥患者(1)肝功能分級:A、B、C級 C級,手術(shù)死亡率高,保守治療為主 A、B級,應(yīng)積極手術(shù)治療(2)手術(shù)方式: a.斷流術(shù) b.分流術(shù),病因處理,應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎(1
15、)一般藥物治療為主(2)手術(shù)治療 a.胃大部分切除術(shù) b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門成形術(shù),病因處理,胃癌 一旦明確,盡早手術(shù)治療??!,膽道出血 多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈 手術(shù)選擇: 肝葉切除術(shù) 結(jié)扎病變側(cè)的肝動脈分支或者肝固有動脈,對于部位不明的上消化道出血,對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積極的處理后,急性出血仍不能得到有效控制,
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