蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和處理

1、,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷及處理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房 徐躍嶠,01,SAH 概述,03,02,SAH 診斷,C,ONTENTS,SAH 分級和處理,SAH--前世今生,蛛網(wǎng)膜下腔出血可以導(dǎo)致死亡在圣經(jīng)里就有描述。1761年解剖學(xué)家Morgagni首次描述了顱內(nèi)動脈瘤。1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年診斷出顱內(nèi)動脈瘤

2、，并且通過頸動脈結(jié)扎進行了治療。1927年，腦血管造影的發(fā)明，使內(nèi)科醫(yī)生可以確診動脈瘤。1938年，Dandy發(fā)表了動脈瘤夾閉的專著，夾閉成為金標(biāo)準(zhǔn)。,SAH的流行病學(xué),6-8%的腦卒中，腦血管病變引起死亡的25%男/女= 10歲前 4:1 40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為動脈瘤破裂aSAH

3、年發(fā)病率約2.0/10萬,發(fā)病危險因素,吸煙（11倍，吸后3h最易發(fā)?。┬锞?、毒品高血壓 高血壓同時吸煙（15倍）避孕藥（有爭議）、月經(jīng)期 男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力時發(fā)病,動脈瘤—再次出血,15% 在住院治療前死亡20% 在兩周內(nèi)發(fā)生再次出血30% 在一個月內(nèi)發(fā)生再次出血40% 在六個月內(nèi)發(fā)生再次出血發(fā)生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治療）,SAH病理,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔

4、可逆流入或破入腦室系統(tǒng)（20%）血塊如在腦實質(zhì)、側(cè)裂和縱裂內(nèi)，壓迫腦組織（19%）破出蛛網(wǎng)膜下腔---硬膜下血腫（2%）交通性腦積水動脈壁變化心肌梗死，心內(nèi)膜出血，肺水腫，胃腸道出血眼底出血25%,Subhyaloid hemorrhage,F玻璃體出血（ Terson綜合征）lame and dot hemorrhages,SAH病理生理,顱內(nèi)壓腦血流腦代謝和腦自動調(diào)節(jié)功能腦生化改變腦血管痙攣血壓心臟胃腸道

5、,臨床表現(xiàn)：頭痛,80% 典型雷擊樣疼痛前驅(qū)癥狀：警告泄露或前驅(qū)出血 2-8w內(nèi)， 10-43%----- 突發(fā)劇烈頭痛，惡心嘔吐頭暈如能早期就診可以改善預(yù)后,,動脈瘤輕微出血 出血進入動脈瘤壁動脈瘤囊的急劇擴張缺血,,其他臨床表現(xiàn),頸項強直：74%意識喪失： 45%短暫意識喪失惡心嘔吐：77%癲癇：15%不常見的： 劇烈胸痛 動眼神經(jīng)麻痹 9%

6、 其他腦神經(jīng)麻痹 4%猝死 15%,動脈瘤破裂前可表現(xiàn)出癥狀,偏癱吞咽困難眼外肌麻痹視力下降視野缺損局灶性頭痛,不同部位動脈瘤的臨床特征,SAH常見誤診疾病,全身細(xì)菌或病毒感染偏頭疼高血壓危象頸椎疾病腦腫瘤無菌性腦膜炎副鼻竇炎酒精中毒CO中毒,,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因,,靜脈竇血栓早期,F 53 頭痛嘔吐2天，突發(fā)昏迷1小時。2天前曾在外院就診，頭CT。,入院CT,入院后患者迅速腦疝，雙側(cè)瞳孔散

7、大。立即行雙額去骨瓣。,DSA,12.5 3pm全腦造影提示上矢狀竇血栓前1/2 血栓形成,次日CT復(fù)查,腦干海綿狀血管瘤,大潮退去，方知誰在裸泳,脊髓血管畸形 出血,不典型出血—胼周動脈動脈瘤,引起漏診的原因,不重視臨床表現(xiàn)未進行CT檢查或者“視而不見”沒有做腰椎穿刺，或者未能合理解釋,SAH 的診斷,,SAH 輔助檢查,診斷輔助檢查,CT平掃CTA MRI DSA,治療過程輔助檢查,CT CTP CTADSA

8、MRITCD ICP Microdialysis,首選,CT,,首選的影像學(xué)檢查敏感性接近100% 發(fā)病5-7天后，陰性率顯著上升。陰性原因：SAH量很小或發(fā)病到初次掃描時間過長,,,“Modified” Fisher Scale 1-4,Stroke. 2001;32:2012-2020.,改良Fisher 分級,CT的診斷意義,CT可以明確是否存在出血有助于確定出血部位，多發(fā)動脈瘤時診斷破裂的動脈瘤明確是否存在腦

9、積水對能否腰椎穿刺進行評價SAH后可出現(xiàn)腦室顳角增大而不伴有腦室系統(tǒng)其他部分?jǐn)U大 對小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，ＣＴ上顳角又明顯， 應(yīng)進行腰穿和腦血管造影。,CTA,對于<3mm的動脈瘤診斷不可靠中腦周圍性SAH， CTA陰性即可排除動脈瘤出血而無需再行DSA。有時，對需要夾閉的動脈瘤，CTA已經(jīng)足夠。64排CT在出血早期做CTA可以用于決定動脈瘤的治療方式。部分容積平均效應(yīng)（partial v

10、olume averaging phenomena）可能人為增寬動脈瘤的瘤頸，導(dǎo)致做出不適合介入治療的錯誤結(jié)論。,CT perfusion/CTA 血管痙攣的診斷和監(jiān)測,,CT perfusion/CTA 血管痙攣的診斷和監(jiān)測,腰穿Lumbar Puncture,CT正常，應(yīng)行腰穿或者行MRI腰穿為有創(chuàng)檢查，可誘發(fā)再出血或加重癥狀，需要權(quán)衡利弊并獲得家屬知情同意。,,創(chuàng)傷性穿刺與SAH 腦脊液區(qū)別,MRI,優(yōu)點,獲取更多腦

11、組織結(jié)構(gòu)信息ＭＲＡ無需使用造影劑SAH后血管造影陰性或者ＣＴ結(jié)果正常而ＣＳＦ無法判定且動脈瘤破裂的可能性較低的病人進行ＭＲＩ和MRA檢查。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，質(zhì)子密度加權(quán)成像，彌散加權(quán)成像，梯度回波序列大動脈瘤和合并ＡＶＭ需要ＭＲＩ,缺點,危重病人掃描困難運動偽影大花費較高掃描時間較長MRA一般不推薦作為常規(guī)檢查,HR-MRI,腦血管造影,DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早進行高質(zhì)量旋轉(zhuǎn)造影和三維重建技術(shù)不僅可

12、降低漏診率，而且能構(gòu)建動脈瘤形態(tài)，顯示瘤頸與臨近血管關(guān)系及選擇治療方式，優(yōu)于二維DSA。一般四條血管造影，如果沒有顯示病變，加頸外動脈造影。如合并頸痛和背痛明顯，并有下肢功能障礙，加脊髓造影。首次檢查陰性患者，推薦二周到四周再次行DSA檢查。,最初血管造影不能發(fā)現(xiàn)出血來源的原因,15-20%血管造影質(zhì)量低劣血管痙攣動脈瘤內(nèi)血栓阻止充盈含有造影劑的血液與不含造影劑的血液混合，流空效應(yīng)不同，導(dǎo)致顯影不充分,多發(fā)動脈瘤中判斷破裂

13、動脈瘤的方法,多發(fā)動脈瘤約２０－３０％1 排除硬膜外動脈瘤2 觀察上CT上SAH的部位3 造影上尋找局部血管痙攣和占位效應(yīng)4 挑選較大的及形狀不規(guī)則的動脈瘤5 檢查病人的局灶性體征6 可以考慮隔一段時間復(fù)查造影，觀察動脈瘤形態(tài)和變化7 選擇最可能破裂的動脈瘤,小結(jié)： SAH的診斷,自發(fā)性SAH確診首選CT掃描病情允許時，對自發(fā)性SAH均應(yīng)進行病因?qū)W檢查，首選DSA或CTA。首次造影陰性的患者，推薦2-4周后

14、再次進行DSA檢查。,,蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理,動脈瘤治療,夾閉,彈簧圈栓塞,支架輔助彈簧圈栓塞,,預(yù)后與分級的關(guān)系,神經(jīng)重癥醫(yī)師,神經(jīng)介入醫(yī)師,再出血血管痙攣容量不平衡腦積水癲癇心血管并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他重癥并發(fā)癥,神經(jīng)外科醫(yī)師,重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化

15、腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血專家共識2015,,,哪些患者是“重癥”蛛網(wǎng)膜下腔出血？,Ⅳ級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法及預(yù)后與Ⅰ、Ⅱ級的患者有較大差別，雖經(jīng)積極救治，其病死率仍高達(dá)30.5~35%，通常稱之為高分級aSAH或SaSAH。Ⅲ級以上患者約占總病例數(shù)的20%~30%。Hunt & Hess Ⅲ級的aSAH患者范圍、預(yù)后變異度較大，由于其存在意識障礙，且發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險

16、高，系統(tǒng)性并發(fā)癥多，同樣需要神經(jīng)重癥監(jiān)護治療，為此本共識將其納入SaSAH管理的范疇。,,,H-H I-II級,出血,,收入ICU術(shù)前監(jiān)護管理,基礎(chǔ)評估,血壓控制,預(yù)防癲癇,,手術(shù)（介入/開顱夾閉）,術(shù)后評估,加重,,III，IV，V級管理,未加重,TCD，CT,腰穿，預(yù)防血管痙攣,1w 轉(zhuǎn)二級醫(yī)院繼續(xù)治療,,,,2w出院,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,H-H III級,出血,,收入ICU術(shù)前監(jiān)護管理,基礎(chǔ)評估,血壓控制,預(yù)防癲癇,,手術(shù)（介入/開

17、顱夾閉）,術(shù)后評估,加重,,IV，V級管理,未加重,TCD tiw，CT/MR,預(yù)防血管痙攣,10-14d 轉(zhuǎn)二級醫(yī)院繼續(xù)治療,,,,根據(jù)病情3w左右出院,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,控制顱高壓/腰穿腰池,,H-H IV級,手術(shù)（介入/開顱夾閉）,術(shù)后評估,腦積水,,無腦積水,TCD，CT/MR,預(yù)防血管痙攣,3w 轉(zhuǎn)康復(fù)和高壓氧,,,腦積水分流,控制顱高壓,CT環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰,CT環(huán)池結(jié)構(gòu)不清,腰池引流7d,腦室引流7-12 d,腰穿測壓、腰池引流,腰

18、穿,腰池引流/腰穿,,,,,,,氣管切開/空腸喂養(yǎng),強化體溫管理,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,多模態(tài)監(jiān)測,床旁CT、超聲TCDICP EEGBis/鎮(zhèn)靜指數(shù)TEGMR,蛛網(wǎng)膜下腔出血處理 Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,,,CSF,CBF,Temperature,ICP,Metabolism,Brain

19、,,優(yōu)化腦灌注和腦保護,優(yōu)化腦灌注和腦保護,顱內(nèi)壓控制合理的血壓管理 優(yōu)化容量合理輸血 Hb>10g 強化體溫管理 鎮(zhèn)靜治療,CHINA-INI ICU SAH的顱內(nèi)壓控制,甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高滲鹽水,輕中度短時程過度換氣：目標(biāo)PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35℃）去骨瓣減壓,二級,三級,VIV IIIIII,階梯式集束化治療,,,Sur

20、face hypothermia,,Aiyagari V. and Diringer M.N. Neurocritical care. 2004; 1 : 211,,,,,,,Close loop cool water,,CoolGard 3000? system.,宣武模式---Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,CVS防治,,,,,,,,,,,,,,,A 預(yù)防,B 治療ＣＶＳ,C 預(yù)防腦

21、缺血,盡早預(yù)防CVS,發(fā)生CVS后，糾正動脈狹窄,預(yù)防動脈狹窄引起的腦缺血,,,,,,D 治療腦缺血,保護腦組織免受缺血性損傷,,預(yù)防ＣＶＳ,,早期清除血凝塊手術(shù)清除腦室引流腦池引流腰池引流腦脊液置換纖溶藥物沖洗,血流動力學(xué)輸血容量管理電解質(zhì)管理體溫管理,藥物預(yù)防尼莫地平法舒地爾尼卡地平鎂離子他汀　　Clozasentan,血管痙攣的診斷,,TCD,DSA,Xe-CT,CT-perfusion,CTA,MR

22、,MRA,ICP、BIS,具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進行定期重復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估,DCI檢測和確認(rèn)策略,目前宣武醫(yī)院預(yù)防CVS方法,臨床神經(jīng)功能監(jiān)測,,30mg, q8h 靜脈輸注動脈瘤夾閉或栓塞后使用。,保持等容和正常循環(huán)血量,不推薦預(yù)防性高血容量,改善神經(jīng)功能預(yù)后　指南推薦60mg q4h,尼莫地平,法舒地爾,血容量管理,DCI的治療,,,,,,,,,,,,,,大拇哥ia,,,,初始治療,血管內(nèi)治療,其他治療,改善血流動力學(xué)增加腦灌

23、注,IABP亞低溫,藥物動脈內(nèi)灌注球囊擴張,血流動力學(xué)治療,,升高血壓 Hypertension,提高血容量 Hypervolumia,血液稀釋  Hemodilution,Add Your Title,傳統(tǒng)的“3H”,NH,,保持血容量誘導(dǎo)性高血壓,典型病例,病例1 女性，55歲，SAH后神志嗜睡。血管痙攣表現(xiàn)：神志時清醒，時而昏睡，漸加重至昏迷，左側(cè)肢體肌力減弱至2級。TCD:MCA流速，左側(cè)242cm/s,右

24、側(cè)282cm/S。,發(fā)病后10天 頭顱CT 右側(cè)大腦前動脈供血區(qū)低密度,DSA,Xe-CT,Xe-CT Change of rCBF,CO目標(biāo)導(dǎo)向治療,CHINA International Neuroscience Institute ICU,Picco監(jiān)測心排量和肺水,,治療痙攣的外科方法： 血管內(nèi)治療,動脈內(nèi)灌注罌粟堿\尼莫地平\尼卡地平\法舒地爾\維拉帕米\鎂離子球囊擴張 球囊擴張加支架,,球囊擴張,,改善腦血流

25、即可，不要追求影像完美。,,禁忌癥；腦梗死。,并發(fā)癥 ：動脈閉塞，動脈破裂，動脈瘤夾移位，夾層動脈瘤。,適應(yīng)征：高動力治療失?。粍用}瘤已修補；出現(xiàn)癥狀12h以內(nèi)效果好；術(shù)前存在血管痙攣可在夾閉后立即進行。,共識關(guān)于CVS和DCI治療推薦,,早期康復(fù)治療,SAH 宣武模式---Key Words,分級管理多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注和腦保護血管痙攣預(yù)防,SAH多由動脈瘤破裂引起，可發(fā)生再出血導(dǎo)致預(yù)后不良，早期診斷非常重要；同時應(yīng)注意鑒別診