兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展

1、,,哮喘診斷的相關(guān)檢查,,肺功能檢測(cè),,有助于哮喘確診對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性,,過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè),,,氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè),,有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原

2、特異性IgE測(cè)定,有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(水平,喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽符合上述所有項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入15分鐘FEV1上升率?12%；PEF每日變異率?20%。符合其中之一條,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),5歲以下兒童喘息的分類,,,早期一過(guò)性喘息,多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因

3、素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,,,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏史,,,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,5歲以下兒童喘息的分類,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高危患兒,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要

4、危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開(kāi)始哮喘規(guī)范治療,次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。,主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史、

5、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,,急性發(fā)作期,近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF）?80％預(yù)計(jì)值，并維持3個(gè)月以上,,臨床緩解期,臨床分期,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),2009GINA-5歲以下,控制水平的分級(jí),*任何急性加重都應(yīng)引起注

6、意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測(cè)，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時(shí)就有一定的風(fēng)險(xiǎn)并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。,2009GINA-5歲以下,毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病,鑒別診斷,內(nèi)容,哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻(xiàn)鑒賞,哮喘治療目標(biāo),沒(méi)有癥狀最少發(fā)作肺功能接近正常體力不受限避免藥

7、物不良反應(yīng)防止死亡,治療原則,原 則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀------抗炎、平喘 持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀------抗炎、降低氣 　　　 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、防止 氣道重塑,治療兒童哮喘的常用藥物,,,吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體,,有效治療哮喘,控制藥物：通過(guò)抗炎控制哮喘,緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥

8、狀,速效吸入或口服β2受體激動(dòng)劑全身使用糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿,+,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評(píng)估病史、體格與輔助檢查（聽(tīng)診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）,初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次無(wú)即刻反應(yīng)/患兒近期口服糖皮質(zhì)激素/嚴(yán)重發(fā)作，全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評(píng)

9、估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度,,,中度發(fā)作 PEP達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%治療 氧療 每1~4小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h,重度發(fā)作體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%） 在初始治療后無(wú)改善治療在中度發(fā)作治療的基礎(chǔ)上靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激

10、動(dòng)劑,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無(wú)呼吸窘迫血氧飽和度>0.95,1~2h內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF<70% 血氧飽和度無(wú)改善,1h內(nèi)療效差 病史：高危患兒 體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識(shí)模糊 PEF6 kPa PaO2<8 kPa(吸空氣時(shí)),,,,回家處理 繼續(xù)

11、吸入β2受體激動(dòng)劑 大多數(shù)病例可短期給予口服 糖皮質(zhì)激素，同時(shí)吸入糖皮質(zhì) 激素 教育患兒 正確用藥 執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃 密切進(jìn)行隨訪治療,收住院 氧療 吸入β2受體激動(dòng)劑或+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿 血藥濃度,收重癥監(jiān)護(hù)病房 吸氧 每1~4小時(shí)吸入β2受體激動(dòng) 劑或持續(xù)地吸入β2受體激動(dòng) 劑+抗膽堿能藥物

12、靜脈給予糖皮質(zhì)激素 靜脈給予茶堿類藥物 考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑 考慮氣管插管和機(jī)械通氣,緩解,出院如PEF≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物,緩解,無(wú)改善（6~12h）,,,,,,,,,≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,3聯(lián),<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,3聯(lián),長(zhǎng)期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案,,,,,每1-3個(gè)月審核1次,哮喘控制,部分控制

13、,未控制,維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg糾酸補(bǔ)液：GCS靜滴：支氣管擴(kuò)張劑的使用： －吸入型速效?2 受體激動(dòng)劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物