支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指南

1、支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指南,哮喘是一種什么樣的疾??？,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,正常人,哮喘患者,哮喘定義的內(nèi)在機(jī)理,危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生),,,炎　　癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受限,危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作),癥狀,,,,,,,GINA 2002,急性炎癥,,,,,,,,,慢性炎癥,結(jié)構(gòu)改變,急性炎癥,激素治療的應(yīng)答狀況,,,,,,時(shí)間,,,,哮喘炎癥過程,Barnes PJ,,Inflammation,Airway

2、Hyperresponsiveness,Asthma Symptoms,AirwayRemodeling,？,哮喘治療,脫離變應(yīng)原 藥物治療 急性發(fā)作期治療 長期治療與教育,變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）,可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性遠(yuǎn)效療效和安全性變應(yīng)原制劑的標(biāo)準(zhǔn)化哮喘患者嚴(yán)格的環(huán)境控制每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療,哮喘治療藥物,控制性藥物（抗炎藥物） 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS） 白三烯受體拮

3、抗劑 緩解性藥物（支氣管舒張劑） β受體激動劑 茶堿類 抗膽堿類,80-90%咽下,口咽部,,10 - 20 % 在肺部沉積,,在 肺 部 吸 收,,,,部分吸收,胃腸吸收,,經(jīng)“首過效應(yīng)”失活,,,全身循環(huán),,全身性副作用,吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑,,吸入激素：臨床效益,改善肺功能緩解哮喘癥狀減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減少死亡,吸入激素每年使用的數(shù)量（罐）,2.5,哮喘死亡率（％）,,0,1,

4、2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.0,0,1.5,1.0,0.5,,Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 332–6,降低哮喘死亡與住院率,Patients entitled to drug cost reimbursement, asthma death rate and days in hospital in Finla

5、nd,82,84,86,88,90,92,94,96,0,100,200,300,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Year,1981 = index 100,,,,,,,,,,,,,,,,,,Death rate,,Days in hospital,Asthmatic patients,in the population,Haahtela, 1999,吸入型GCS藥代學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)比較,,糖皮質(zhì)

6、激素,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系,用于哮喘治療的全身使用GCS,,,,抗炎藥物使用原則,早期用藥(START 研究)長期用藥 －阻斷氣道炎癥的發(fā)展 －控制癥狀 －改善肺功能 －降低氣道高反應(yīng)性 聯(lián)合用藥（如ICS+LABA）,Global Initiative for Asthma，2002,支氣管舒張劑,β2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物,β2受體激動劑,β2受體激動劑的分類,茶堿類藥物的種類

7、,形成復(fù)鹽-氨茶堿(Aminophylline)茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%恩丙茶堿(Enprofylline)茶堿3-甲基換成3-丙基較強(qiáng)的抗炎作用無拮抗腺苷作用支氣管舒張作用較茶堿強(qiáng)5倍對中樞及心血管影響小 長效 較茶堿安全,茶堿類藥物的種類,不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物-二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激

8、性小 心臟興奮作用弱 支氣管舒張作用較氨茶堿弱 口服生物利用度低-多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)對胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國1998年上市(安賽瑪、樞維新),茶堿類藥物作用的重新評價(jià)

9、,一、舒張支氣管平滑肌二、拮抗氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)的釋放和活性抑制炎癥細(xì)胞的活性三、免疫調(diào)節(jié)作用四、改善氣道粘膜纖毛輸送能力五、增加膈肌收縮力，改善通氣功能 ……,茶堿類藥物,茶堿有效治療濃度的確定（5~15mg/l）支氣管舒張劑兼有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用控釋或緩釋制劑新一代藥物---多索茶堿(Doxofyllin)主張小劑量茶堿口服并用吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘,白三烯調(diào)節(jié)劑,半胱氨酰白三烯受體拮抗劑5-脂氧化酶

10、抑制劑,白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的地位,可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中～重度持續(xù)哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運(yùn)動性哮喘患者的治療。,哮喘治療藥物的給藥途徑,吸入治療的優(yōu)點(diǎn),作用直接藥物劑量小副作用小

11、 事半功倍,吸入療法的方法,定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑,手撳式定量氣霧劑,沙丁胺醇 100~200μg特布他林 250~500μg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,壓力定量氣霧吸入器Metered Dose Inhaler (MDI),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,粉狀藥物懸浮液的推進(jìn),外持裝置,配藥皿,氣霧,,,需要病人控制,溶液持續(xù)霧化吸氣,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml特布他林 5mg/2ml,霧化器(Nebulizer),優(yōu)點(diǎn)使用快捷，攜帶方便操作較MDI更容易吸氣啟動無需拋射劑，不含CFC可使用純藥物,干粉吸入器,,新型干粉吸入裝置--準(zhǔn)納器?,,螺旋通道,旋轉(zhuǎn)底座,干燥劑貯存,,,,,空氣進(jìn)口,,,劑量計(jì)算器,空氣進(jìn)口,都保,抵 制

13、！,打假!,哮喘的治療,治療目標(biāo)長期治療方案的確定急性發(fā)作期的治療妊娠期哮喘的治療,哮喘藥物治療進(jìn)展,治療目標(biāo),有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正常活動（包括運(yùn)動）的能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,長期治療方案的確定,分級治療的（升降級）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物中

14、~重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2激動劑,階梯式分級治療方案,為什么要推薦階梯式分級治療方案？ 階梯式分級治療方案的目標(biāo) 何謂升級治療、降級治療？,為什么要推薦階梯式分級治療方案,不同的哮喘患者病情嚴(yán)重程度不同 同一哮喘患者在不同時(shí)期病情嚴(yán)重程度也不同,階梯式分級治療方案的目標(biāo),使用盡可能少的藥物而達(dá)到理想控制哮喘,升級治療,指用藥的數(shù)量和次數(shù)在哮喘惡化時(shí)增加 如果在采用階梯式治療方案過程中，患者用藥正確（

15、使用方法和須從性），但哮喘控制不佳或目前所處的級別治療沒有達(dá)到理想控制哮喘，應(yīng)向上調(diào)整至較高治療級別。當(dāng)患者有下列情況時(shí)，意味著哮喘控制失?。?咳嗽，喘息或呼吸困難癥狀頻繁出現(xiàn)； 短效β2激動劑的使用增加； PEF變異率增加。,降級治療,指用藥的劑量和次數(shù)在哮喘得到控制后減少 如果哮喘控制穩(wěn)定持續(xù)約3個(gè)月，就可以考慮減少治療即降級治療。益處：減少藥物的副作用； 患者更容易堅(jiān)持治療方案。注意：治療性減

16、藥要逐步進(jìn)行； 嚴(yán)密觀察癥狀、體征和肺功能。,長期治療方案的確定,糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)?2-受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺 對?2-受體的作用 ?2-受體激動劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激 素受體核轉(zhuǎn)移 二者具有協(xié)同及互補(bǔ)作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合,糖皮質(zhì)激素與?2-受體激動劑的相互作用,ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,哮喘癥狀/病情加重,Johns

17、on. Curr Allergy Clin Immunol 2002,哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn),最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無需因哮喘而急診。 最少（或最好不）按需使用?2激動劑。沒有活動（包括運(yùn)動）限制。PEF晝夜變異率＜20%。PEF正常或接近正常。最少或沒有藥物不良反應(yīng)。,控制水平的分級,? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該

18、周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo),,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,完全控制哮喘,加吸入長效 ß2激動劑,,傳統(tǒng)認(rèn)為：,吸入低劑量激素+SABA,GINA2002,2006 GINA,哮喘急性發(fā)作：及時(shí)合理治療的重要

19、性,提高治療的效果避免在短時(shí)間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣避免哮喘死亡,哮喘急性發(fā)作：重要的醫(yī)療措施,嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時(shí)：及時(shí)使用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備,哮喘急性發(fā)作：聯(lián)合用藥的重要性,最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)過量使用單一成份藥物會增加副作用發(fā)生,吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解癥狀的治療,,,35

20、3025201510 5 0,012345678時(shí)間(小時(shí)),,,,,,,,,,,,,,,,,,FEV1改善率%,,聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨,,,,初始病情評估? 病史、體檢、檢查結(jié)果 ( 聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查 ),,起始治療? 吸入短效?2激動劑，通常采用霧化法，每20 min 吸入一個(gè)劑量，共1 h? 吸氧使氧飽和度

21、?90% (兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重， 可全身用糖皮質(zhì)激素? 禁忌使用鎮(zhèn)靜藥,,再次病情評估需要時(shí)重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等,,,,,急性發(fā)作期的治療,,,,,中度發(fā)作? PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%? 體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動? 每60 min霧化吸入?2激動劑和抗膽堿能藥物? 考慮使用糖皮質(zhì)激素? 持續(xù)治療1～3 h，病情有所改善,嚴(yán)

22、重發(fā)作? PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%? 體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，三凹征? 病史：高?；颊? 起始治療沒有改善? 霧化吸入?2激動劑和抗膽堿能藥物? 氧療? 全身糖皮質(zhì)激素治療?考慮靜脈使用茶堿類藥物 考慮靜脈使用?2激動劑? 考慮靜脈使用鎂劑,,,,,,療效良好? 末次治療后療效維持60 min? 體檢：正常? PEF>70%? 沒有呼吸窘迫? 氧飽和度>90% (兒童95%),1

23、～2 h內(nèi)療效不完全? 病史：高?；颊? 體檢：癥狀輕～中度? PEF<70%? 氧飽和度沒有改善,1 h內(nèi)療效差? 病史：高危患者? 體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊? PEF45 mmHg? PaO2<60 mmHg,,,,,,,急性發(fā)作期的治療,,離院? 繼續(xù)吸入?2激動劑治療? 多數(shù)患者可以考慮口服糖 皮質(zhì)激素? 患者的教育： 正確服用藥物 檢查活動計(jì)劃 密切進(jìn)行醫(yī)

24、學(xué)隨訪,住院治療霧化吸入?2激動劑，或聯(lián)合 抗膽堿能藥物? 全身使用糖皮質(zhì)激素? 氧療? 可考慮靜脈使用茶堿類藥物? 檢測PEF、氧飽和度、脈搏、 血茶堿濃度,住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入?2激動劑和 抗膽堿能藥物? 靜脈使用糖皮質(zhì)激素? 考慮靜脈注射?2激動劑? 考慮靜脈使用茶堿類藥物? 氧療? 必要時(shí)進(jìn)行插管和機(jī)械通氣,,出院? 如果PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%, 并用口服或吸入藥物

25、維持,住重癥監(jiān)護(hù)病房? 如果6～12 h內(nèi)無改善，則轉(zhuǎn)入ICU,,,,,,,改善,沒有改善,,,,,,急性發(fā)作的醫(yī)院治療,,妊娠期哮喘的治療,基本原則,一方面必須選擇有效藥物解除支氣管痙攣，控制癥狀；另一方面又不致危害胎兒。臨床醫(yī)師往往過分地強(qiáng)調(diào)了妊娠期間用藥治療可能對胎兒產(chǎn)生的有害作用，而忽視了哮喘本身對孕婦及胎兒生長發(fā)育的不利影響。妊娠期間應(yīng)用藥物控制哮喘十分必要，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視。,藥物致畸作用,A類：充分對比研究顯示

26、無危害性。目前尚未有經(jīng)充分研究歸于此類藥物的報(bào)導(dǎo)；B類：對人類無明顯危險(xiǎn)性。例如間羥舒喘靈、色甘酸鈉、氯苯吡胺等，此類藥物妊娠期應(yīng)用是安全的；C類：未排除危險(xiǎn)性。大部分哮喘藥物因缺乏深入的研究而屬于此類藥物，如茶堿、舒喘靈、間羥異丙基腎上腺素、二丙酸倍氯米松、Flunisolide以及特非那丁等，此類藥物妊娠期間可以應(yīng)用；,藥物致畸作用,D類：明顯危險(xiǎn)性。此類藥物其治療作用大于潛在危險(xiǎn)性，如α-腎上腺素能激動劑（去甲腎上腺素、腎上腺

27、素、鹽酸去甲麻黃堿等）、氟羥強(qiáng)地松龍、溴 苯吡胺等，除非病情危急權(quán)衡利弊后應(yīng)用外，一般應(yīng)避免應(yīng)用。X類：孕婦禁忌。研究顯示危害性較治療價(jià)值為大，如抗代謝及細(xì)胞毒性藥物。,常用哮喘藥物的選擇,大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用?？诜蛭肫べ|(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥。,常用藥物的選擇,孕期全身用藥可選擇強(qiáng)地松、強(qiáng)地松龍、氫化可地松。,常用藥物的選擇,每日強(qiáng)地松龍7.5mg以下不會造

28、成危害,病情嚴(yán)重時(shí)可每日30~40mg,連續(xù)沖擊3~7天,而后以最低維持量隔日或每日一次頓服，并逐漸過渡到以吸入激素替代口服。大劑量、長療程全身應(yīng)用激素甚至激素依賴,對孕婦及胎兒均十分有害。,常用藥物的選擇,應(yīng)避免應(yīng)用四環(huán)素、氨基糖甙類抗生素、磺胺藥、環(huán)丙氟哌酸以及碘化物；避免應(yīng)用活病毒疫苗，滅活的病毒疫苗可以使用。免疫療法不可在孕期開始，孕期已經(jīng)接受免疫療法者應(yīng)保持目前劑量。,制定合理的治療方案,治療重點(diǎn)： 控制癥狀、

29、糾正缺氧和維護(hù)肺功能對孕婦及家屬進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)吸入霧化制劑的正確操作、藥物劑量及用藥間隔、療效觀察、病情觀察和肺功能監(jiān)測。,制定合理的治療方案,吸氧。避免哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素及觸發(fā)因素。避免屋塵螨、動物毛屑、花粉、霉菌孢子以及刺激物接觸（如被動吸煙），保持居室適宜溫度和濕度。期望非藥物性控制能保持足夠的肺功能和血氧濃度，保證胎兒充分氧供，否則應(yīng)選擇藥物治療。,制定合理的治療方案,吸入性藥物可避免或減輕藥物全身吸收的毒副作用

30、，是孕期用藥的良好選擇。輕度患者：可單用吸入短效β2-腎上腺素能激動劑；,制定合理的治療方案,中度患者：加用吸入抗炎藥物（激素及色甘酸鈉）；重度患者：除應(yīng)用大劑量吸入激素外，尚可加用長效β2-腎上腺素能激動劑以及茶堿類，如仍無效可應(yīng)用強(qiáng)地松，連續(xù)沖擊3~7天，逐漸過渡到吸入性激素應(yīng)用。對于近1周內(nèi)每天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個(gè)療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應(yīng)激功能正常，否則為適應(yīng)分娩時(shí)的應(yīng)激需要，建議給氫化可的松（100m