兒童哮喘診治的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題及對(duì)策洛寧

1、兒童哮喘診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題及對(duì)策,鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院兒科 孫永法,,主任醫(yī)師 兒科主任 兒科教研室主任 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地兒科基地主任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)兒科呼吸介入學(xué)組委員洛陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員洛陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員兼兒科學(xué)組副組長(zhǎng)河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)第三屆兒科醫(yī)師分會(huì)委員河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆新生

2、兒科醫(yī)師分會(huì)委員河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆青春期健康與醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員河南省卒中學(xué)會(huì)兒童卒中分會(huì)第一屆委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第二屆小兒呼吸學(xué)組委員河南省健康管理學(xué)兒童健康管理?？品謺?huì)第一屆委員會(huì)委員 電話：18537919539 郵箱：lysunyongfa@163.com,鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院,支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見(jiàn)疾病之一。近二十年來(lái)，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是

3、在12歲以前開(kāi)始發(fā)病的，因此，對(duì)兒童哮喘的防治是 整個(gè)哮喘防治中的一個(gè)十分重要的組成部分,指南不斷推出 然現(xiàn)狀依然堪憂,哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問(wèn)題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),問(wèn)題一 嬰幼兒哮喘的診斷,全球哮喘起病年齡情況,兒童哮喘的診斷,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞

4、及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型,（1）早期一過(guò)性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘,早期一過(guò)性喘息,多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,患兒

5、主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān),遲發(fā)性喘息/哮喘,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,5歲以下兒童喘息的評(píng)估,80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其

6、肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。,,,,,,,,,,,父母哮喘有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎,主要標(biāo)準(zhǔn),兒童哮喘的預(yù)測(cè),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去一年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素,,如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮

7、短喘息時(shí)間,,均為過(guò)敏的條件，前兩項(xiàng)的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？,兒童哮喘有痊愈機(jī)會(huì),3-5歲 早期一過(guò)性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了,不要懼怕診斷,問(wèn)題二嬰幼兒哮喘的治療,,,什么人要治療？治療的療程？,治療,對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進(jìn)行再評(píng)估定期（3－6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷,問(wèn)題三季節(jié)性哮喘的診

8、治,,問(wèn)題,季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長(zhǎng)期治療嗎？,對(duì)策,確定是否為季節(jié)性哮喘 查是否為季節(jié)性哮喘的過(guò)敏原追問(wèn)病史，是否確實(shí)無(wú)其他癥狀 是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運(yùn)動(dòng)后明顯 查肺功能及呼出氣一氧化氮,,如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應(yīng)性，應(yīng)規(guī)范治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無(wú)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，可僅對(duì)癥治療,問(wèn)題四兒童哮

9、喘病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)的作用度,,問(wèn)題,哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無(wú)臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進(jìn)一步治療？,做激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)呼出氣一氧化氮、過(guò)敏原測(cè)定,氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)意義,痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞呼出氣一氧化氮水平 目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。,問(wèn)題五如何降級(jí)停藥,,控制治療的劑量調(diào)整和療程

10、,單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥,問(wèn)題,最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？,對(duì)策,最低劑量每日用，隔日無(wú)依據(jù)該停藥時(shí)就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評(píng)價(jià)肺功能、氣道炎癥指標(biāo)、

11、過(guò)敏原,問(wèn)題六哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？輕度過(guò)敏，需要脫敏嗎？,,,藥物可以控制癥狀，但是過(guò)敏本身卻未被控制哮喘過(guò)敏不是一成不變，會(huì)加重，會(huì)出現(xiàn)新的過(guò)敏,脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防癥狀加重、預(yù)防新的致敏,脫敏治療無(wú)效怎么辦？,,客觀對(duì)待,是否聯(lián)合用藥隨時(shí)觀察病情預(yù)先溝通,問(wèn)題,嬰幼兒無(wú)法脫敏，需要做過(guò)敏原測(cè)定嗎？,過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)很重要,吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的

12、危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,哮喘治療效果不佳時(shí)怎么辦？,,,加倍激素LABA白三烯拮抗劑緩釋茶堿無(wú)效或反復(fù)發(fā)作？,,確定是否為哮喘患者患者的藥物應(yīng)用的依從性及使用方法的正確性尋找并存的疾病 感染鼻胃食道考慮是否為激素抵抗,總 結(jié),指南明確指方向問(wèn)題很多要思考哮喘治療---任重道遠(yuǎn),