兒童哮喘的診斷和鑒別診斷

1、兒童哮喘的診斷和鑒別診斷,,支氣管哮喘的定義,由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性 炎癥性疾患； 這種慢性炎癥導致氣道高反應性；接觸多種刺激因素時氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；出現(xiàn)反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,哮喘漏診,哮喘是引起喘息癥狀的最常見疾病，典型的、年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；不典型哮喘常被誤診或漏診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（

2、CVA）往往被誤診為支氣管炎、復發(fā)性上呼吸道感染。,哮喘漏診,嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當?shù)胤磸蛻每股?，致失去早期診療的機會。,哮喘誤診,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。年齡越小，致喘因素越復雜，在診斷兒童哮喘前應充分排除其它能引起喘息的疾病。,診斷和鑒別診斷的重要性,兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷顯得十分重要；對于已診斷為哮喘的病人，還應進行分期和病

3、情嚴重度分級。,一、兒童哮喘的診斷,兒童哮喘,反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；支氣管舒張劑有顯著療效；除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。,癥狀不典型的患兒協(xié)診方法,酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷： ①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入； ②以0.1%腎上

4、腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超過0.3ml/次）。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測PEF或FEV1， 上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。,咳嗽變異性哮喘診斷標準,持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；有個人或

5、家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,,成人哮喘診斷標準,1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學刺激、病毒性上感、運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項試驗陽性,成人哮喘診斷標準,*支

6、氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]*最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,不典型支氣管哮喘的診斷,運動性哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；藥物性哮喘 ；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 。,運動性哮喘,亦稱運動誘發(fā)性哮喘；是指達到一定的運動量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮

7、喘；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；大多數(shù)能自行緩解；常常兼發(fā)于某些哮喘患者 。,運動性哮喘,發(fā)病均在運動后；有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過一定時間的安靜休息即可逐漸自然恢復正常；無外源性或內(nèi)源性過敏性因素參與，特異性過敏原皮試陰性；一般血清IgE水平不高。 運動誘發(fā)試驗有助于診斷（常用的運動方式有跑步、自行車功率試驗和平板車運動試驗）。,伴有胃食管返流的哮喘,某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；

8、胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道 測壓等方法明確診斷；這類哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮喘得以良好控制。,藥物性哮喘,藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘?？赡芤鹣l(fā)作的藥物很多，常見者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎 藥、β-

9、受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。,合并OSAS的哮喘,某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）， OSAS經(jīng)多導睡眠圖（PSG）進行睡眠呼吸 監(jiān)測可明確診斷。合并OSAS的哮喘患兒應用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后，并進行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。,哮喘分期與病情嚴重程度評估,分 期；哮喘病情嚴重程度評估 。,分 期,根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發(fā)作期

10、（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）臨床緩解期 (remission),分 期,急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進行評價。 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功

11、能（FEV1或PEF）≥80%預計值，維持4周以上 。,哮喘病情嚴重程度評估,慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴重程度評估，包括：新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長期未規(guī)范應用藥物治療的患兒病情嚴重程度評估；規(guī)范化治療期間患兒病情嚴重程度評估。,,GINA2002版提出了“治療期間哮喘病情嚴重程度評估”這一概念，即當患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷。,哮喘病情

12、嚴重程度評估,,,表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標,表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴重度及 重新綜合判斷級別的原則,,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準,,,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準,,以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷,咽部疾病 ；喉部疾?。?支氣管狹窄或軟化；氣道異物； 縱隔疾??；肺結(jié)核 ；毛細支氣管炎；心源性哮喘 ；其它尚需鑒別的疾病 。,1、 咽部疾病,咽后壁膿腫、扁桃

13、體肥大、腺樣體肥大等也會出現(xiàn)喘息癥狀；上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；五官科檢查等有助于診斷。,2、喉部疾病,易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。 炎癥：急性喉炎 ；白喉 ；喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴 ；喉蹼 ；喉乳頭狀瘤 。,急性喉炎,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為犬吠樣； 同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻

14、。,白 喉,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻； 見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強行剝離可引起出血。,喉氣管支氣管炎,表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀； 胸片X線示肺紋理增多、紊亂等；必要時可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診 。,先天性喉喘鳴,即喉軟骨軟化?。灰蚝聿堪l(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；出生時或生后數(shù)

15、天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；喘鳴一般在6個月到2歲消失 。,喉 蹼,可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀； 需行喉鏡協(xié)助診斷。,喉乳頭狀瘤,人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致； 診斷應根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實驗室檢查等。,3、支氣管狹窄或軟化,多為先天性， 常見生后即出現(xiàn)癥狀， 持續(xù)存在，每于感冒后加重， 喘鳴音為雙相性， CT、纖支鏡或氣道造影有助診斷。,4、氣道異物,好發(fā)于幼

16、兒及學齡前期；有吸入異物史；嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕；但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁續(xù)）,4、氣道異物,異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音； 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。異物患兒既往無喘息反復發(fā)作病史；提倡呼氣

17、相胸部攝片檢查，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。,5、縱隔疾病,惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；胸片、胸部CT有助于臨床診斷。,6、肺結(jié)核,腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導致部分或完全阻塞；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困

18、難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕；結(jié)核菌素試驗常陽性，血沉常升高；胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。,7、毛細支氣管炎,以喘息和呼吸困難為特征； 肺部體征、胸片變化與哮喘相似；但多見于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于<6個月嬰兒；冬春季發(fā)病較多，起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效，多為首次喘息發(fā)作。 若患兒有IgE升高、ECP升高、個人和（或）一級親屬具有過敏性疾病史，也可能是哮喘

19、的首次發(fā)作,8、心源性哮喘,兒童心源性哮喘相對少見；常見于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒；本病發(fā)作季節(jié)性不強，勞動后誘發(fā)；平喘藥效果差； 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。,9、其它尚需鑒別的疾病,囊性纖維性變；肺嗜酸細胞浸潤癥；氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管食管瘺；原發(fā)性纖毛運動障礙綜合癥；原合性免疫缺陷；變態(tài)性支氣管肺曲菌?。蝗庋磕[性肺部疾病 。,咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷,

20、咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應與下列疾病進行鑒別 。,1、支氣管炎,兒童咳嗽的主要原因；以學齡期前、后的兒童為主；咳嗽一般在10天左右停止；多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細菌感染；與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮鳴音，抗感染治療有效。,2、鼻炎、鼻竇炎,小兒慢性咳嗽常見原因之一；診斷依靠局部?？茩z查、副鼻竇X片 或CT片檢查。,3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS),診斷主要取決于患者

21、所描述的癥狀和感覺；其診斷最好綜合多項指標，包括癥狀、體征和X線征象以及最后針對性治療的效果。,4、胃食道反流（GRE）,多數(shù)嬰兒進食后發(fā)生反流，食管粘膜有炎癥改變，反流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息；胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道測壓等方法明確診斷；使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等藥物常能控制癥狀。,5、支氣管擴張,典型病例主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳痰、 經(jīng)常發(fā)熱、反復咯血；嬰兒臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為反復

22、性呼吸 道感染；以往診斷支氣管擴張的金標準為支氣管 造影；當前診斷支氣管擴張的理想方法為高分辨CT， 其敏感性為60%-100%，特異性為92%-100%。,6、嗜酸粒細胞支氣管炎（EB）,特點為咳嗽伴有以嗜酸性粒細胞 為主的氣道炎癥； 誘導痰細胞學檢查示嗜酸性粒細胞 大于2.5%； 肺功能正常，無氣流阻塞改變； 吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,7、支氣管肺發(fā)育不全（BPD）,臨床診斷根據(jù)：應用人工機械呼吸