兒童哮喘個體化治療

1、,兒童支氣管哮喘個體化治療,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀兒童哮喘的個體化方案兒童危重哮喘的治療,定義,支氣管哮喘（哮喘）是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 中華兒科學(xué)會2003,診斷,兒童處

2、于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點不同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。 一、5歲以上兒童診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、5歲以下兒童喘息的特點 三、咳嗽變異性哮喘的診斷,5歲以上兒童診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時在雙肺

3、可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效 ?2－激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加≥12%或2）強化哮 喘治療有效：使用支氣管舒張劑和

4、口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%； （3）最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測1－2周）≥20%。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,5歲以下兒童喘息的特點,臨床表型和自然病程 喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息。5歲以下兒童哮喘分成3種臨床表型： （1）早期一過性喘息：環(huán)境相關(guān)（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病

5、）病毒感染相關(guān)（3）遲發(fā)性喘息/哮喘,5歲以下兒童喘息的評估 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素。,陽性 按哮喘規(guī)范

6、治療。反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估。 強調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，因此，對這些患兒必須定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,,（1）父母有哮喘病史；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。,,次要風(fēng)險,主要風(fēng)險,,（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； （2）外周血嗜酸性細(xì)胞?4％；（3）與感冒無關(guān)的

7、喘息。,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。 診斷依據(jù) （1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測1－2周）≥20%；（6）個人或一、二級親

8、屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。 以上1-4項為診斷基本條件。,兒童哮喘的分級,,哮喘分期,急性發(fā)作期（acute exacerbation）是指突然發(fā)生的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重慢性持續(xù)期（chronic persistent）是指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀 臨床緩解期（clinical remission）指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能

9、恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,治療---目標(biāo),（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,治療---哮喘防治原則,哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。 (1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2)慢性

10、持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎，注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。,哮喘教育 環(huán)境控制,治療---長期治療方案--五步治療方案,,,,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑,,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長效?2-激動劑,低劑量ICS加長效?2激動劑,低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS

11、),加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效?2-激動劑,按需使用速效?2-激動劑,,,,,,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,,低劑量ICS加緩釋茶堿,<5歲兒童哮喘的長期治療方案,降

12、 級,升 級,治療級別,治療---急性發(fā)作期治療,主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng),在原基礎(chǔ)上進行個體化治療。（見后）,治療---臨床緩解期的處理,為了鞏固療效,維持患兒病情長期穩(wěn)定, 提高其生命質(zhì)量,應(yīng)加強臨床緩解期的處理 1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記 2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀 3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物 4、控制治療

13、的劑量調(diào)整和療程 5、根據(jù)患兒具體情況, 與患兒及家長共同研究,提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施 6、并存疾病的治療,治療---特異性免疫治療,在所有脫敏的研究中，塵螨脫敏是研究最多的，最深入的，也是最成功的塵螨脫敏廠家最多，品牌最多，劑型最多，應(yīng)用最多，效益最好世界各大過敏原企業(yè)都將塵螨脫敏作為切入點，塵螨過敏原的水平代表了過敏原企業(yè)的水平塵螨脫敏必須走國產(chǎn)化的道路,不同治療階段哮喘患兒吸入激素量的變化,不同治療階

14、段哮喘患兒PEF變化,不同治療階段哮喘患兒FEV1變化,哮喘ACT評分,1.在過去的4周內(nèi)， 在工作中、學(xué)習(xí)或家中，有多少時間哮喘妨礙您進行日?；顒?？2.在過去的4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？3.在過去的4周內(nèi)，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒？4.在過去的4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？5.您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況？,哮喘ACT評分,25分——控

15、制良好。在過去4周內(nèi)，您的哮喘已得到完全控制。您沒有哮喘癥狀，您的生活也不受哮喘所限制。20-24分——基本控制。 在過去4周內(nèi)，您的哮喘已得到良好控制，但還沒有完 全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。低于20分——未得到控制。 在過去4周內(nèi)，您的哮喘可能沒有得到控制。您的醫(yī)生可以幫您制定一個哮喘管理計劃幫助您改善哮喘控制。,哮喘Baker評分,0分：無癥狀1分：癥狀輕或間歇出現(xiàn)，僅輕微不適， 憋醒1次2

16、分：癥狀頻繁出現(xiàn)，影響活動，憋醒2次以上3分：影響活動，經(jīng)常憋醒,,,變應(yīng)性疾病“四位一體”的最佳治療方案,,,,,對因治療,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀兒童哮喘的個體化方案兒童危重哮喘的治療,哮喘危重狀態(tài)的處理,全球每年有18萬人死于哮喘兒童哮喘的病死率高于成人0.1/10萬－0.4/10萬我國至今尚無確切資料和數(shù)據(jù),基本概念---哮喘危重狀態(tài),哮喘急性發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有

17、嚴(yán)重或進行性呼吸困難者（哮喘持續(xù)狀態(tài)）.(中華兒科雜志，2008)； (廢除24 h的概念,不利于早期診斷和及時處理)。 如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，稱為危及生命的哮喘發(fā)作（Life threatening asthma),哮喘急性發(fā)作分度診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,哮喘危重狀態(tài)的診斷---臨床診斷,呼吸困難: 呼吸頻率↑、三凹征(+) 、廣泛哮鳴音缺氧改變:焦慮、煩躁心血管代償: 出汗、心率增快

18、 重癥哮喘?,哮喘危重狀態(tài)---危及生命的哮喘,呼吸困難：反常呼吸或呼吸頻率明顯降低、哮鳴減低或無,呼吸音明顯降低(沉默肺）缺氧改變：難以說話、嗜睡,意識模糊心血管改變: 心動過緩、低血壓紫紺、四肢循環(huán)改變,哮喘急性發(fā)作分度診斷標(biāo)準(zhǔn),,,*PEF:用力呼氣峰流速，（空氣，KPa),發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的高危因素,既往有急性重癥發(fā)

19、作史前一年曾有哮喘發(fā)作住院史 有因哮喘發(fā)作進行搶救行氣管插管的病兒輕度哮喘癥狀，未被認(rèn)為是危重哮喘的“高危者”對急性發(fā)作的程度估計不足,發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的高危因素,社會心理問題，否認(rèn)疾病的嚴(yán)重程度對疾病恐懼，緊張焦慮最近有皮質(zhì)激素減量或停用史不配合治療，對哮喘藥物依從性差，家庭環(huán)境不良食物過敏,哮喘危重狀態(tài)的處理--死亡原因,病 人：發(fā)病后治療不及時 出現(xiàn)合并癥

20、 不承認(rèn)哮喘或恐懼哮喘 醫(yī)源性：對病情估計不足 早期處理措施不恰當(dāng) 后期機械通氣時機過晚,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,1.變應(yīng)原持續(xù)存在 由于反復(fù)或持續(xù)的過敏原刺激，患兒的哮喘癥狀頻發(fā)，而且癥狀不易控制。 研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的過敏原接觸，可以明顯降低細(xì)胞

21、內(nèi)皮質(zhì)激素受體的親和力，使患兒表現(xiàn)為不同程度的激素抵抗。,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,2.呼吸道感染沒有控制兒童哮喘發(fā)作80%-85%由病毒感染引起 呼吸道病毒(主要是鼻病毒)均能與其他致病因素共同作用導(dǎo)致小兒哮喘的加重 病毒感染直接破壞氣道上皮細(xì)胞病毒使肺部出現(xiàn)以Th2型細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞聚集，局部的細(xì)胞因子產(chǎn)生過多，導(dǎo)致局部炎癥加劇病毒感染氣道過度產(chǎn)生的NO和細(xì)胞間黏附分子受體，使哮喘病情加重。,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因

22、,3.ß2-激動劑和抗炎藥應(yīng)用不當(dāng)主要表現(xiàn)為對β2受體激動劑的過度依賴患兒過量使用β2 受體激動劑以緩解癥狀，結(jié)果掩蓋了疾病的炎癥狀態(tài)，造成對病情估計不足，處理不力或不及時，逐漸發(fā)展成為重癥哮喘。,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,4.水電解質(zhì)紊亂哮喘危重狀態(tài)，顯性與不顯性失水均明顯增加，易出現(xiàn)脫水，造成痰液粘稠，不易咳出，形成痰栓。體溫升高1℃，不顯性失水增加75ml/m2/d當(dāng)呼吸增快時，不顯性失水增加12%；新生兒可

23、增加20%-30%；明顯增快時增加4-5倍,,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,5.治療依從性差哮喘為慢性氣道炎癥，需長期規(guī)范用藥，預(yù)防發(fā)作，依從性是療效的保證。依從性差的分類長期控制用藥依從性差：擔(dān)心長期用藥副作用；吸入裝置的選擇不當(dāng)按需用藥依從性差,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,6.心理問題哮喘易出現(xiàn)心理問題本身的家庭心理因素心理、家庭因素易導(dǎo)致哮喘危重狀態(tài)的發(fā)生，同時是危重狀態(tài)不易緩解的因素。,造成哮喘危重狀態(tài)持續(xù)的原因,7

24、.存在并發(fā)癥許多重癥哮喘患兒同時伴有其他疾病狀態(tài)，使哮喘的癥狀難以控制最常見的疾病包括：過敏性鼻炎和鼻竇炎、胃食管反流和肥胖等,哮喘危重狀態(tài)治療措施---綱要,盡可能移去或中止誘發(fā)因素，消除恐懼吸氧，保持呼吸道通暢，維持SaO2>95%，濕化！建立有效地給藥途徑(吸入和靜脈）規(guī)范使用吸入型支氣管舒張劑合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素注意合理聯(lián)合用藥做好機械通氣的準(zhǔn)備,支氣管擴張劑---藥理,----------------

25、--------------------------------------------------------------------------------藥 物 受體選擇性 作用 作用 起效 給藥途徑---------------------------------------------------------------------------

26、--------------------- β2 β1 α 強度 時間(h) 時間 口服 吸入 注射-------------------------------------------------------------------------------------------------特布他林 ++ - -

27、 3 4～6 5min + + +沙丁胺醇 ++ - - 4 4～6 5min + + +丙卡特羅 +++ - - 4 9 ~12 30min

28、 + + -福莫特羅 +++ - - 4 12 10~20 + + -沙美特羅 +++ - - 4 ＞12 2~5 + + -腎上腺素 +++ +++ +

29、 3 1～2 - + +異丙腎 +++ +++ - 4 1～2 - + ---------------------------------------------------------------

30、------------------------------------,支氣管擴張劑的應(yīng)用,給藥方法霧化吸入法---首選氧氣作為驅(qū)動氣流，氧氣流量6～8Ｌ/min射流式霧化裝置 20分鐘1次×3次，隨之2～4小時1次或第一小時持續(xù)霧化劑量單次劑量：沙丁胺醇2.5～5mg/次 特布他林5～10mg/次持續(xù)劑量：沙丁胺醇5～10mg/h 特布

31、他林10～15mg/h,支氣管擴張劑的應(yīng)用,給藥方法PMDI+Spacer給藥方法---次選20分鐘1次×3次，隨之2～4小時1次劑量：單劑噴藥連用4～10次通過PMDI+Spacer給藥4~12噴與1次霧化療效相似,支氣管擴張劑的應(yīng)用,給藥方法靜脈給藥---三選指征：部分危重癥或無法使用吸入治療者劑量：沙丁胺醇15ug/kg，靜脈注射10分鐘以上，維持1～2ug/kg.min，不能超過5ug/kg.min注意

32、點：嚴(yán)格掌握指征和劑量，并作必要監(jiān)護副作用： 心動過速、Q-T延長、心律失常、低鉀血癥、 低血壓 措施：心電圖、血氣、電解質(zhì),支氣管擴張劑的分類,抗膽堿藥--愛喘樂(溴化異丙阿托品)---一線阻斷M受體使乙酰膽堿釋放減少降低氣道內(nèi)刺激感受器的敏感性抑制肺內(nèi)活性物(5-羥色胺)的釋放阻斷來自大腦皮層的神經(jīng)沖動向支氣管下傳導(dǎo)吸入5min起效，增加劑量不增加療

33、效，維持4～6h與ß2受體激動劑聯(lián)合可增加療效，0.25mg/次,支氣管擴張劑的應(yīng)用,抗膽堿藥的應(yīng)用兒童危重哮喘聯(lián)合用藥的組成對初始β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早使用不作為單一藥物應(yīng)用于兒童危重哮喘的治療β受體阻滯劑引起的哮喘，嚴(yán)重阻塞性哮喘(FEV1<25%最佳值)愛喘樂：劑量：250µg/t，加入β2受體激動劑聯(lián)合霧化，間隔時間同β2受體激動劑,支氣管擴張劑的分類,茶堿類(茶堿、氨茶堿

34、、多索茶堿)代表物－氨茶堿：生物利用度96%，個體差異大，治療窗較窄，半衰期3～9.5h，有效血濃度5～10µg/ml。---二線藥物通過抑制磷酸二脂酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP活性降低，可協(xié)同增加ß2受體激動劑的活性，但心臟毒性亦增加。大劑量支氣管擴張劑和激素效果不理想的可選用,支氣管擴張劑的應(yīng)用,氨茶堿的應(yīng)用兒童危重哮喘的附加治療藥物可改善已用最大的吸入治療、吸氧和全身激素的嚴(yán)重哮喘兒童的FEV1和癥狀

35、。降低重癥哮喘兒童臨床癥狀評分縮短重癥哮喘兒童PICU的住院時間,支氣管擴張劑的應(yīng)用,氨茶堿作用的特點支氣管的擴張作用比沙丁胺醇差附加作用在用藥初期并不明顯茶堿的作用始于用藥后的8~24h既不能依賴也不能排斥其臨床應(yīng)用劑量負(fù)荷量：4~6mg/Kg(<250mg)，20~30min 靜滴。維持量：0.8~1mg/Kg.h或4~6mg/Kg，q6h注意：24小時內(nèi)用過氨茶堿用量減半,鎂劑：略,合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激

36、素,為兒童危重哮喘治療的一線藥物，有利于臨床癥狀的迅速緩解和持續(xù)改善能有效抑制呼吸道炎癥反應(yīng)、降低呼吸道高反應(yīng)性、增強痰液纖毛清除功能，并能提高支氣管β2受體對相應(yīng)激動劑的敏感性?？诜挽o脈效果等同，近年強調(diào)吸入激素重要性全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后數(shù)小時才能顯現(xiàn)明顯的臨床療效，因此提倡早期大劑量。,霧化吸入,增加肥大細(xì)胞穩(wěn)定性，細(xì)胞粘附因子?,血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少,收縮微血管炎癥區(qū)域充血減輕,局部炎癥、水腫減輕,炎癥細(xì)胞滾動?

37、,滲出減少,,,,,,,,糖皮質(zhì)激素經(jīng)典與非經(jīng)典作用途徑,糖皮質(zhì)激素,合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素,用法與用量：靜注：琥珀酸氫化考的松5~10mg/Kg.t甲基強的松龍1~2mg/kg.t q6h口服：1~2mg/Kg.d吸入：布地奈德0.5~1mg/t,以病情而定病情嚴(yán)重時不能代替全身用藥,維持體液和酸堿平衡,攝入不足不顯性失水增加：呼吸增快、發(fā)熱:T升高1℃，液體量增加10-20ml/kg,呼吸加快或氣管切開，增加4-

38、5倍。嘔吐顯性失水增加：汗出治療原則 恢復(fù)正常血容量 避免過度補液 酸中毒通過改善通氣和低氧血癥 PH<7.30,可使用碳酸氫鈉，先1/2,輔助機械通氣---目的,減少患者的呼吸做功、防止呼吸肌疲勞加劇、減輕氧耗；增加通氣、增加二氧化碳排出和氧氣的吸入，恢復(fù)血氣；迅速改善心肺功能。清除呼吸道分泌物。 經(jīng)口插管為危重哮喘時常選插管途徑，可使用較粗的氣管導(dǎo)管，呼吸道阻力低，有利于

39、呼吸道分泌物的清除。,輔助機械通氣---指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難或呼吸暫停呼吸音減低，幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；因過度通氣和呼吸肌疲勞致胸廓運動受限；意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重；Pa(CO2)>8.67 kPa,兒童哮喘急性發(fā)作的治療---初始評估,患兒，女，3歲，因咳喘、憋氣2天來急診10分鐘內(nèi)：（吸氧、病史、體格檢查、吸入療法）20分鐘：（完成病情評估） 中度：氧療？吸入？

40、全身激素？氨茶堿/硫酸鎂？輔助 呼吸？其他？ 重度： 危重：血氣？血氧飽和度？,兒童哮喘急性發(fā)作的治療---初始評估,患兒，女，3歲，因咳喘、憋氣2天來急診30分鐘內(nèi)：（吸氧、病史、體格檢查、吸入療法） 中度：觀察病情恢復(fù)的情況；了解有否高危病史；尋找此次發(fā)作的可能原因；決定是否留觀或回家治療 重度：全身激素？抗感染治療？其他？ 危度：輔助呼吸?,療效良好

41、,1小時內(nèi)療效不完全,1小時內(nèi)療效差,,重新評估---療效評估,內(nèi)容,兒童哮喘防治指南解讀兒童哮喘的個體化方案兒童危重哮喘的治療,哮喘教育 環(huán)境控制,治療---長期治療方案--五步治療方案,,,,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑,,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長效?2-激動劑,低劑量ICS加長效?2激動

42、劑,低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS),加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效?2-激動劑,按需使用速效?2-激動劑,,,,,,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,,低劑量ICS加緩釋茶堿,常用

43、吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系------------------------------------------------------------------------------------------------- 藥物種類 低劑量（μg） 中劑量（μg） 高劑量（μg）---------------------------------------------

44、---------------------------------------------------- 丙酸倍氯米松 100～400 400～800 >800 布地奈德 100～400 400～800 >800 氟替卡

45、松 100～250 250～500 >500 布地奈德懸液 500 1000 2000----------------------------------------------------------

46、---------------------------------------,布地奈德、丙酸氟替卡松,兒童哮喘的個體化,6歲哮喘患兒，間歇發(fā)作，發(fā)作間歇肺功能正常？肺功能不正常？6歲哮喘患兒，中度持續(xù)發(fā)作，首選治療？有效？效果不理想？,劑量的個體化,兒童哮喘的個體化,降 級,升 級,治療級別,3歲哮喘患兒，每年哮喘發(fā)作2~3次，發(fā)作間歇無癥狀？發(fā)作間歇有癥狀？中度持續(xù)？治療方案？有效？效果不理想？評分？,嬰幼兒喘息---治

47、療的差異與歸一,早產(chǎn)兒，生后3月開始反復(fù)出現(xiàn)喘息足月兒，生后3月開始反復(fù)出現(xiàn)喘息足月兒，生后8月開始反復(fù)出現(xiàn)喘息,咳嗽變異性哮喘的診斷,（1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；以上為基本條件。（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測1－2周）≥20%；（