兒童哮喘 ppt課件

1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma,廣東醫(yī)學(xué)院兒科教研室 譚建新,Allergic Diseases: 過(guò)敏性疾病-----變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘：一種常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病,Allergy 過(guò)敏,噴嚏, 鼻涕, 鼻癢, 鼻塞,咳嗽, 氣喘, 呼吸短促,搔癢,紅斑,皮疹,,消化道過(guò)敏,嘔吐、腹瀉、便秘、便血,眼癢, 眼紅, 流淚,Allergy March,食物過(guò)敏的胃腸道癥狀,,特應(yīng)

2、性皮炎,支氣管哮喘,過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎,,Definition of asthma,多種細(xì)胞細(xì)胞組分,慢性氣道炎癥 氣道反應(yīng)性↑,反復(fù)發(fā)作,喘息氣促胸悶咳嗽,呼吸道慢性炎癥性疾病,,,,,,一、概述,流行病學(xué)(Epidemiology),患病率:1%～13%,1.97%發(fā)達(dá)國(guó)家＞發(fā)展國(guó)家城市＞農(nóng)村,其他,世界哮喘日:5月第二周星期二世界防治哮喘日:12月11日,哮喘發(fā)病及診治現(xiàn)狀,發(fā)病率明顯上升，1~2倍診斷不及時(shí)

3、激素吸入治療推廣率低管理教育不到位,二、發(fā)病機(jī)理,免疫因素,多種因素,細(xì)胞免疫體液免疫,炎癥介質(zhì),速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)慢性氣道炎癥,白三烯內(nèi)皮素前列腺素血栓素A2,,,,,神經(jīng)精神因素,β-腎上腺素能受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng),遺傳學(xué)背景,內(nèi)分泌因素,三、哮喘誘發(fā)因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,吸入過(guò)敏原:塵螨食入過(guò)敏原呼吸道感染:病毒和支原體強(qiáng)烈的情緒變

4、化運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣冷空氣藥物職業(yè)粉塵及氣體,,,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors(for development of asthma),,INFLAMMATION,Airway Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors(for exacerbations),Symptoms,,

5、,,,,,,（氣道高反應(yīng)）,,,atopy,environment,四、病理生理(Pathophysiology),支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹黏液栓形成氣道重塑,氣道高反應(yīng): 哮喘基本特征,,氣流受阻,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,chronic allergic inflammation,,,,,,,,慢 性 炎 癥(allergic inflammation),,哮喘病程,,,,Barnes PJ,結(jié)構(gòu)改變,病史：主要癥狀：咳嗽、喘憋

6、過(guò)敏癥狀：鼻塞、流涕過(guò)敏病史：鼻炎、濕疹、藥物過(guò)敏史過(guò)敏家族史：鼻炎、哮喘、藥物食物過(guò)敏史,典型體征哮鳴（喘鳴）音,重癥體征發(fā)紺、呼吸困難,五、臨床表現(xiàn),肺部X線：肺氣腫，炎癥 肺功能測(cè)定：PEF，F(xiàn)EV1≥80% 過(guò)敏原測(cè)試,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)： 藥物：萬(wàn)托林等支氣管擴(kuò)張劑 效應(yīng)：哮鳴音減少 PEF>15%; FEV1>15%預(yù)計(jì)值,

7、支氣管激活試驗(yàn) 藥物：組胺或腎上腺素受體抑制劑 效應(yīng)：PEF 或 FEV1降低,七、診斷：GINA方案（一）哮喘類(lèi)型（二）哮喘分期（三）哮喘病情分級(jí)（四）急性發(fā)作時(shí)病情分度,（一）診斷類(lèi)型,喘息反復(fù)發(fā)作>3次/年發(fā)作時(shí)呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)支氣管舒張劑有明顯的療效除外其他引起喘息的疾病有特異性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、鼻炎等 父母有哮喘病或其他過(guò)敏史,兒童哮喘,咳嗽變異性哮喘,診

8、斷類(lèi)型,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)加重?zé)o感染征象，抗感染治療無(wú)效平喘治療有效個(gè)人或家族過(guò)敏史 排除其他原因引起的慢性咳嗽,（二）哮喘的分期,急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期,,表1 哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn),級(jí)別 日間癥狀 夜間癥狀 PEF占預(yù)計(jì)值 PEF變異率,,一級(jí) <1次/周，發(fā) ≤2次/月

9、 ≥80% <20%(輕度間歇）作間歇無(wú)癥狀,二級(jí) ≥ 1次/周， >2次/月 ≥80% 20~30%(輕度持續(xù)）不每日有癥狀,三級(jí) 每日有癥狀， >1次/周 60~80% >30%(中度持續(xù)）影響活動(dòng),四級(jí) 持

10、續(xù)有癥狀， 頻繁 ≤60% >30 %(重度持續(xù)）體力活動(dòng)受限,,（三）臨床分級(jí),表2 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),,臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重度,,氣促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息時(shí),體位

11、 可平臥 座位 前弓位,講話能力 能 成短句 說(shuō)單詞 難以說(shuō)話,,精神意識(shí) 煩躁 常有煩躁 明顯 嗜睡。模糊,,呼吸 輕度快

12、 快 明顯快 減緩或暫停,三凹征 一般沒(méi)有 通常有 有 反常運(yùn)動(dòng),哮鳴音 散在 彌漫 彌漫 減弱、消失,治療后PEF >80

13、 60~80 <60或 作用維持<2h,SaO2（吸入空氣）>0.95 0.91~0.95 <0.90,pH

14、 降低,,（四）發(fā)作分度,八、鑒別診斷,1、喘息性支氣管炎 <3歲以內(nèi)，發(fā)作2次以下,2、 毛細(xì)支氣管炎 呼吸道合胞病毒， 喘憋、哮鳴音、濕性羅音,3、支氣管異物 有異物吸入史，X線檢查有意義,4、肺炎支原體肺炎 長(zhǎng)期咳嗽時(shí)與變異性哮喘5、肺結(jié)核,,,,,,,,九、治療（一）藥

15、物介紹（二）哮喘長(zhǎng)期控制標(biāo)準(zhǔn)（三）哮喘治療目標(biāo)（四） 治療原則（五） 長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案（六） 急性發(fā)作期治療,（一）常用藥物介紹,1、糖皮質(zhì)激素 作用機(jī)理：抑制氣道黏膜下炎癥 增加β2受體激動(dòng)劑的作用,用藥方式 吸入：布地奈德（普米克） 丙酸培氯松 氟替卡松（輔舒酮、舒利迭）靜脈：地塞米松、甲基強(qiáng)的松口服：強(qiáng)的松,常用藥物介紹,2

16、、支氣管擴(kuò)張劑（1）β2受體激動(dòng)劑 作用機(jī)理：選擇性擴(kuò)張支氣管平滑肌 藥物分類(lèi)：短效激動(dòng)劑：沙丁胺醇、異丙 長(zhǎng)效激動(dòng)劑：沙米特羅、博利康尼 用藥方式： 吸入：急性：沙丁胺醇；慢性：沙米特羅 靜脈：危重：異丙 口服：博利康尼,常用藥物介紹 --------支

17、氣管擴(kuò)張劑,（2）氨茶堿 作用機(jī)理：直接和間接擴(kuò)張氣管平滑肌 藥物劑型：普通型，緩釋劑 用藥方式： 口服: 3~5mg/kg.次，q6~8h 靜脈：負(fù)荷(4~6mg/kg)、維持:1mg/kg.h,常用藥物介紹 -------支氣管擴(kuò)張劑,（3）抗膽堿類(lèi)藥 作用機(jī)理：松弛氣道平滑肌， 以大中氣道為主 藥物

18、：溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)） 用藥方式：吸入,常用藥物介紹,3、白三烯受體拮抗劑 孟魯斯特鈉等 4、其他：免疫調(diào)節(jié)劑 特異性免疫治療 中藥,,,,,,,,,,,(二)用藥方式--------吸入療法的優(yōu)點(diǎn),口服 吸入 劑量 高 低開(kāi)始作用時(shí)間 慢

19、 快作用持續(xù)時(shí)間 5~6小時(shí) 5~6小時(shí)作用部位 間接 直接副作用 多 少用法 容易 需要指導(dǎo),,,,影響吸入治療療效的因素1、氣溶膠微粒大小,,1~3μm,,5~10 μm,,吸入裝置的種類(lèi)氣霧劑（pMDI)氣霧劑+儲(chǔ)霧罐（pMDI+spacer)干粉劑（DPI)

20、 都保（Turbuhaler) 準(zhǔn)納器霧化器（nebulizer),,最少或沒(méi)有癥狀最少哮喘的發(fā)作肺功能正常或接近正常體力運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)不受限最低限度使用緩解藥物不因哮喘而急診或住院極少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),（三）哮喘長(zhǎng)期控制的標(biāo)準(zhǔn),（五）治療原則,總原則： 早期、長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化,基本用藥方案： 較大劑量控制發(fā)作：2~3個(gè)月； 最適有效劑量； 降級(jí)治療，同時(shí)評(píng)估級(jí)別；

21、 維持治療； 總療程：1~3年。,哮喘急性發(fā)作期治療吸入速效β2受體激動(dòng)劑吸入糖皮質(zhì)激素或全身性糖皮質(zhì)激素口服短效β2受體激動(dòng)劑短效茶堿,哮喘慢性持續(xù)期吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或全身性糖皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,哮喘教育 環(huán)境控制,2006年GINA的哮喘5級(jí)治療,,,,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑,,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)

22、劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長(zhǎng)效?2-激動(dòng)劑,低劑量ICS加長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑,低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS),加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效?2-激動(dòng)劑,按需使用速效?2-激動(dòng)劑,,,,,,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,,低劑量ICS加緩釋茶堿,,哮喘嚴(yán)重狀態(tài)的處理,氧療:糾正酸堿紊亂糖皮質(zhì)

23、激素的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用:吸入型速效β2受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用,輔助機(jī)械通氣指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低或幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重PaCO2≥65mmHg,十、患兒管理和教育,1、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 疾病的本質(zhì)、誘發(fā)因素、病情變化2、自我防護(hù)意識(shí)及家庭保護(hù)3、吸入治療的遵從,總結(jié)1、哮喘的基本概