冷療法在骨科的臨床應(yīng)用

1、冷療法在骨科的臨床應(yīng)用,一. 冷療法的定義冷療法是將低于人體溫度的物理因子作用于患處，使皮膚和內(nèi)臟器官的血管收縮，改變?nèi)梭w局部或全身血液循環(huán)和新陳代謝狀況，達(dá)到治療目的一種治療方法，起到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫和滲出的作用。,二.冷療法的作用機(jī)制冷療能使神經(jīng)纖維傳遞速度減慢，減少神經(jīng)終板的興奮性，提高痛閾，減輕疼痛，減緩細(xì)胞代謝，降低組織溫度、炎癥反應(yīng)等。1 止痛冷療法的止痛機(jī)制大概可分為3方面：①冷療作用于機(jī)體，使局部

2、溫度降低，使得感覺(jué)神經(jīng)的反應(yīng)輸出變慢，減低神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的速度，以減少疼痛的感覺(jué)，達(dá)到止痛的效果；②冷療法促使血管收縮，減少組織出血的情況，進(jìn)而減輕腫脹，進(jìn)而減輕了腫脹帶來(lái)的疼痛；③冷的感覺(jué)較疼痛感覺(jué)傳遞速度快，提高痛覺(jué)的閾值，從而減低對(duì)疼痛的感覺(jué)。,2 減緩細(xì)胞代謝、控制腫脹細(xì)胞受到冷的刺激時(shí)，需氧量會(huì)顯著降低，因此可大幅減緩受傷組織的新陳代謝率，減低損傷組織對(duì)氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要。降低組織溫度可以降低新陳代謝速度，以避免其他未受傷

3、的組織受到二次損傷。有研究認(rèn)為冷療可減少血流，使血管通透性降低，局部炎癥滲出液減少，從而控制受傷后的組織腫脹和炎癥反應(yīng)的效果，但對(duì)已存在的腫脹情況無(wú)明顯效果，這些效果只能維持極短時(shí)間，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持下去。,3 降低溫度，減緩血流冷療法最主要的效果是冷療所帶來(lái)的組織溫度降低，機(jī)體對(duì)冷的刺激產(chǎn)生生理反應(yīng)，促使局部血管收縮，血流減慢，毛細(xì)血管滲透性降低、組織液外滲減輕，局部代謝減慢、耗氧量減少，肌肉緊張度減低有利術(shù)后早期消腫和減

4、少滲血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨著冷療時(shí)間的延長(zhǎng)能產(chǎn)生更好的冷療效果。,三.冷療在骨科各類(lèi)疾病康復(fù)中的應(yīng)用.1 閉合性軟組織損傷 在創(chuàng)傷初期，急性軟組織損傷后，機(jī)體局部皮下軟組織撕裂出血、滲出，導(dǎo)致局部出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛、皮下淤血瘀斑、功能障礙等一系列臨床癥狀，如不及時(shí)處理會(huì)遷延形成慢性損傷，遺留有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等不適，影響日常生活能力。冷療法是公認(rèn)的治療運(yùn)動(dòng)損傷的方法。張魯平通過(guò)臨床觀(guān)察表明，單

5、獨(dú)采用局部冷療對(duì)急性閉合性軟組織損傷的各個(gè)階段均很有效，在急性期應(yīng)用，有抗炎、防腫、鎮(zhèn)痛作用；在康復(fù)期，能促進(jìn)傷肢早期功能鍛煉及早期恢復(fù)。且持續(xù)冷療的療效優(yōu)于間斷冷療。然而關(guān)于冷療的具體方式，是持續(xù)冷療還是間斷冷療尚存在一定爭(zhēng)議，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)綜合考慮患者的損傷程度、全身情況以及對(duì)冷刺激的耐受程度，選擇不同的方式。,.2 骨折術(shù)后骨折時(shí)骨髓骨膜及周?chē)芷屏殉鲅败浗M織損傷后出現(xiàn)局部腫脹及劇烈疼痛，不僅會(huì)增加患者的痛苦，同時(shí)

6、帶來(lái)沉重的心理壓力，造成患者焦慮、恐懼和失眠，產(chǎn)生無(wú)助感。冷療是骨科創(chuàng)傷或損傷后普遍采用的一種治療方法，冰袋冷敷能明顯減輕骨折后及術(shù)后早期疼痛，減少出血量。術(shù)后患部疼痛、腫脹一直是影響手術(shù)療效的重要囚素，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)冷療可有效消除各種軟組織損傷所致的疼痛和腫脹。為冷療組與對(duì)照組比較，緩解疼痛、輔助消腫作用效果顯著。,3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷較大，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔出血，造成肢體尤其是關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，進(jìn)而使關(guān)節(jié)粘連、攣縮

7、，導(dǎo)致部分功能喪失，不僅增加患者痛苦，并且影響康復(fù)進(jìn)程。目前應(yīng)用冷療法可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛、減輕腫脹、抑制出血、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高康復(fù)進(jìn)展等。此外，有研究報(bào)道：關(guān)節(jié)手術(shù)患者由于術(shù)中損傷血管、術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等，以上因素會(huì)增加深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性，冷療法可刺激血管收縮、血流變慢，增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但同時(shí)也有研究表明：冷療時(shí)冷效應(yīng)主要作用于毛細(xì)血管且時(shí)間短，對(duì)外周大血管作用甚微，不會(huì)導(dǎo)致深靜脈血

8、栓的形成。,4 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種深入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療的特殊內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有安全性好、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及腫脹仍是普遍存在的問(wèn)題。冷凍療法被膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后廣泛應(yīng)用，效果肯定、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。張靜等通過(guò)試驗(yàn)應(yīng)用自制冰塊持續(xù)冰敷，每 1-3h 更換冰塊，冷敷時(shí)間為傷后 24-72h，結(jié)果能顯著減輕疼痛及腫脹，讓患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。蘇浩等認(rèn)為

9、加壓冷療系統(tǒng)可以減輕前交義韌帶重建術(shù)后早期的疼痛和腫脹，有利于早期功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓的形成。,冷療法雖然在臨床中廣泛使用，但在執(zhí)行頻率和持續(xù)時(shí)間上，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生采用了不同的方法；有些國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)推薦的冷敷時(shí)間為 72h，另一些文獻(xiàn)推薦的冷敷時(shí)間為每日 2 次，每次 15-20min。為探討兩種冷敷方法中哪種效果更佳，許天英等通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷敷鎮(zhèn)痛的觀(guān)察，結(jié)果顯示術(shù)后 72h 內(nèi)間斷冷敷（冰敷 20min 取下冰袋休息 20

10、min 后再冰敷反復(fù)循環(huán)），此方法效果更佳。雖然有實(shí)驗(yàn)證實(shí)持續(xù)冷療效果優(yōu)于間斷冷療，但在臨床工作中還應(yīng)綜合考慮患者的損傷程度、對(duì)冷刺激耐受程度及全身狀況等，應(yīng)在患者可耐受的情況下，盡可能延長(zhǎng)冷敷時(shí)間，達(dá)到理想的治療效果。,四.冷療的種類(lèi)、使用方法、不良反應(yīng)及禁忌.1 冷療的種類(lèi)與使用方法軟組織受傷后 24-72h(急性期) 是使用冷療的最佳時(shí)機(jī)。除采用冷療外，還可同時(shí)應(yīng)用壓迫、抬高患處及休息的處理原則，冷療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的受

11、傷部位、受傷面積及嚴(yán)重程度等因素，主要目的是達(dá)到受傷后抑制其生理反應(yīng)、減少疼痛、減輕腫脹、縮短康復(fù)時(shí)間。臨床常用的冷療方式大概可分為下列 4 種：1 冰袋冰敷：此方法被臨床工作者廣泛應(yīng)用。用冰或冰水作為媒介，外敷作用于人體受傷的部位，此法不受受傷部位、場(chǎng)所和時(shí)間的限制，隨時(shí)隨地皆可使用，一般建議冰敷時(shí)間為 15-20min。冷敷時(shí)每隔 1-2h 觀(guān)察局部情況，以避免凍傷。曹志坤等認(rèn)為10%鹽水冰袋冷敷減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛效果較清水冰

12、袋外敷好。,周清潔等通過(guò)研究表明，加壓冷療對(duì)于減輕患者疼痛、腫脹優(yōu)于冰袋冷敷，冰袋冷敷存在硬度高、與皮膚貼合性差、溫度低、患者耐受性差等局限性，加壓冷療有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：可以最大限度均勻的覆蓋患肢，應(yīng)用靈活方便，使冷敷效果加倍，不易產(chǎn)生凍傷，用完后可以將冰敷袋內(nèi)的水回收進(jìn)冷卻器內(nèi)重復(fù)使用并減少浪費(fèi)。此方法被臨床工作者廣泛應(yīng)用，應(yīng)用前途廣泛。,2 冰水療法：將冰塊置于一水桶中，再加入水，混合成冰水然后將受傷肢體放置于水桶中，即可進(jìn)行冰水療法

13、。根據(jù)疾病性質(zhì)和需要，以確定冰水療法的種類(lèi)和治療方法。此種方式需要大量的冰塊，所以受到場(chǎng)地的限制，另外無(wú)法配合急性期處理將受傷部位抬高的原則。此種方法常用于康復(fù)期的治療以及訓(xùn)練后放松；冷水治療對(duì)于燒傷患者，可以顯著減輕組織損傷程度。一般建議的冰水療法溫度是 10-15℃之間，使用時(shí)間15-20min。,3 冰按摩：利用冰塊在皮膚表面進(jìn)行按摩治療，可同時(shí)達(dá)到冰敷與按摩兩種治療效果，以畫(huà)圈圈方式進(jìn)行局部按摩，使皮膚產(chǎn)生先冷，然后燒、刺痛，

14、之后變成麻的感覺(jué)，一般約需 5-10min，若損傷部位較大，則需要延長(zhǎng)治療時(shí)間，約10-20min。4 冷噴霧：是最快速的制冷方法，常用于運(yùn)動(dòng)損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救，運(yùn)用冷鎮(zhèn)痛噴霧劑（氯乙烷等）作局部噴射，將噴霧劑與皮膚距離 30-40cm，噴射 8-lOs，至皮膚出現(xiàn)一層“白霜”。根據(jù)病情噴射 20s 后可再?lài)娚洌话悴荒艹^(guò) 3 次，以免發(fā)生凍傷。,五.冷療使用的不良反應(yīng)在臨床工作中冷療的不良反應(yīng)較少見(jiàn)，常見(jiàn)的主要是凍傷及周?chē)窠?jīng)麻痹

15、，以尺神經(jīng)和腓神經(jīng)麻痹多見(jiàn)，主要是由于操作不規(guī)范使溫度過(guò)低或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起。如果積極預(yù)防，避免局部冷療不良反應(yīng)的發(fā)生并不困難。為了避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)用冷療時(shí)注意主要周?chē)窠?jīng)的解剖位置、皮下脂肪厚度和冷療使用時(shí)間。,冷療使用的禁忌不適當(dāng)?shù)睦浏熆赡軐?dǎo)致周?chē)窠?jīng)麻痹，感覺(jué)、敏感度降低以及動(dòng)作能力變?nèi)醯?，所以?yīng)嚴(yán)格掌握冷療的禁忌證。絕對(duì)禁忌證：①有雷諾病，血管痙攣及有局部血液循環(huán)障礙者必須禁用冷療法，雷諾綜合征患者受到寒冷刺

16、激時(shí)會(huì)發(fā)生動(dòng)脈痙攣，從而可能導(dǎo)致組織缺血性壞死；②局部失去知覺(jué)者；③對(duì)冷過(guò)敏者，對(duì)冷忍受度低下者，一遇到冷，指、趾或身體的其他部位立刻發(fā)生血管收縮，產(chǎn)生缺血現(xiàn)象者。相對(duì)禁忌證：心血管疾病、高血壓、外周血管障礙、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、風(fēng)濕癥的患者、嗜鉻細(xì)胞瘤，冷療會(huì)降低肌肉靈活性，使運(yùn)動(dòng)成績(jī)下降，因此，在訓(xùn)練前不宜使用。,小結(jié)冷療法是骨科臨床普遍采用的一種治療方法，是利用人體對(duì)冷的生理反應(yīng)減輕疼痛及腫脹、抑制炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞的新陳代謝等