凝血檢驗(yàn)意義

1、凝血機(jī)制及臨床指標(biāo)的意義,,,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,,,,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血機(jī)制：,包括凝血和抗凝兩個(gè)方面，兩者間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持體內(nèi)血液流動(dòng)狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。 機(jī)體的正常止凝血，主要依賴于完整的血

2、管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。,凝血途徑,1.內(nèi)源性凝血途徑：指參加的凝血因子全部來(lái)自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)來(lái)反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。 內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激

3、活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨(dú)的Ⅸa激活因子X的效力相當(dāng)?shù)停cⅧa結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。,2.外源性凝血：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來(lái)的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動(dòng)，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定來(lái)反映外源性凝血途徑的狀況。,凝血途徑,,組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性

4、跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨(dú)的因子Ⅶ或組織因子均無(wú)促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會(huì)很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨(dú)激活因子Ⅹ增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時(shí)間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因

5、子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來(lái)抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。,,3. 凝血共同途徑： 從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個(gè)階段。,臨床指標(biāo)意義,凝血機(jī)制：,凝血機(jī)制：包括凝血和抗凝兩個(gè)方面，兩者間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持體內(nèi)血液流動(dòng)狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。機(jī)體的正常止凝血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，

6、有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。,1.凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT） 正常參考值：12-16 秒，與正常對(duì)照超過 3 s 以上異常。臨床應(yīng)用： 凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的缺陷或抑制物的存在，同時(shí)用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。,,PT 異常的意義： 1. 延長(zhǎng)：先天性因子 Ⅱ、Ⅴ

7、、Ⅶ、Ⅹ 缺乏癥和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥；見于 DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素 K 缺乏、肝臟疾病；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和 FDP 以及抗因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的抗體。 2. 縮短：先天性因子 Ⅴ 增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。 3. 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)。,2．國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 正常參考值：0.8-1.5。 臨床應(yīng)用：

8、INR 是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的 ISI 次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。 同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的 ISI 試劑檢測(cè)，PT 值結(jié)果差異很大，但測(cè)的 INR 值相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。,目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用 INR 來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí) INR 的允許范圍如下： 非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5 髖部

9、外科手術(shù)前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0,3．活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplatin time, APTT) 正常參考值：24-36 秒。與正常對(duì)照比較超過 10s 以上異常。 臨床應(yīng)用： 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，

10、是用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，APTT 也可用來(lái)凝血因子 Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于 APTT 的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以 APTT 成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。,APTT 異常的意義： 1. 延長(zhǎng): （1）因子 Ⅷ、Ⅸ、和 Ⅺ 血漿水平減低，如血友病甲、乙。因子 Ⅷ 減少還見于部分血管性假血友病患者。 （2）嚴(yán)重的凝血酶原（因

11、子Ⅱ）、因子 Ⅴ、Ⅹ 和纖維蛋白原缺乏。如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥。 （3）纖溶活力增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白（原）降解物（FDP） （4）血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子 Ⅷ 或 Ⅸ 抗體、SLE 等。 2. 縮短：（1）高凝狀態(tài)，如 DIC 的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等。 （2）血栓性疾病，如心肌梗塞

12、、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。,4．凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT） 與正常對(duì)照比較超過 3 s以上異常。 TT異常的臨床意義 1.延長(zhǎng)：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如 SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如 DIC、原發(fā)性纖溶等。 2.縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在

13、時(shí)。,5．纖維蛋白原（Fibrinogen FIB） 正常參考值：2-4 g/L。 臨床應(yīng)用： 纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB 增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等。,纖維蛋白原異常的意義: 1．減少:（<1.5 g/l）見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性纖溶癥、重

14、癥肝炎和肝硬化，也見于蛇毒治療（如抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、T-PA），故是它們的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 2．增加：纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng),常見于下列疾病:(1) 感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥。(2) 無(wú)菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等。(3) 其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高。 3．遺傳性異常纖維蛋白

15、原血癥：遺傳性異常纖維蛋白原血癥是一種遺傳性疾病。是常染色體顯性遺傳?；颊呃w維蛋白原含量可能在正常范圍。但纖維蛋白原有質(zhì)的異常，臨床可無(wú)癥或僅有輕度的出血傾向。,,6．D-二聚體測(cè)定 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。,臨床上常見于彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗