剖宮產(chǎn)術(shù)的幾個(gè)注意問(wèn)題

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)，畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項(xiàng)手術(shù)，但即使已工作多年的醫(yī)生也會(huì)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)錯(cuò)誤，有時(shí)還導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰損傷和嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。,一、術(shù)前準(zhǔn)備,選擇性剖宮產(chǎn),包括體格檢查、尤其是產(chǎn)科檢查、各種檢驗(yàn)結(jié)果、備血、麻醉師術(shù)前檢查和麻醉選擇。有合并癥或并發(fā)癥的麻醉選擇。 急診剖宮產(chǎn)要求30分鐘內(nèi)娩出胎兒，但術(shù)者也要扼要詢問(wèn)病史，了解手術(shù)指征。,因胎位異常行剖宮

2、產(chǎn)的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位正常； 也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩,這樣貿(mào)然行剖宮產(chǎn)可能對(duì)母嬰的損傷更大； 也有因交接班剖宮產(chǎn)對(duì)病情不了解，剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒、經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前已簽名要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)而術(shù)中漏作輸卵管結(jié)扎術(shù)等情況發(fā)生。,教訓(xùn)：,二、腹壁切口選擇,1、下腹中線切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口,剖宮產(chǎn)腹壁切口,優(yōu)點(diǎn)——對(duì)下腹腔及盆腔暴露良

3、好,容易操作和掌握，再次開(kāi)腹相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)于采用局部浸潤(rùn)麻醉剖宮產(chǎn),或可能有其他盆腹腔手術(shù)操作,如合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤等,或可能發(fā)生產(chǎn)后出血如重度妊娠期高血壓疾病、巨大胎、羊水過(guò)多、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫及胎頭高浮者適用。年輕醫(yī)生也適用。,下腹中線切口：,缺點(diǎn)——切口不美觀、腹壁肥厚者可能影響愈合。,優(yōu)點(diǎn)——位置低，較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合能力好，尤其適合腹壁肥厚者。,Pfannenstiel切口,缺點(diǎn)——對(duì)可

4、能發(fā)生的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次下腹部手術(shù)時(shí)開(kāi)腹較下腹中線切口困難,耗時(shí)較多,出血多和容易損傷膀胱。最近有兩例腹壁血腫。腹壁下靜脈、動(dòng)脈破裂出血。,比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，但切口不太美觀。,Joel-cohen切口,三、打開(kāi)腹壁及腹膜腔,當(dāng)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)粘連較嚴(yán)重、麻醉效果不佳、術(shù)野暴露困難時(shí)，切開(kāi)腹膜時(shí)容易發(fā)生膀胱或腸道損傷，如前次手術(shù)存在產(chǎn)時(shí)感染和子宮切口愈合不良，情況則更加復(fù)雜。,因

5、此,切開(kāi)腹膜時(shí)應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開(kāi)較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細(xì)觸摸夾起部分，確認(rèn)無(wú)腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開(kāi)。,切開(kāi)腹膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘連，應(yīng)在非粘連處擴(kuò)大腹膜切口，然后在直視下銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時(shí)，只好延長(zhǎng)腹壁切口，有時(shí)需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。,四、剪開(kāi)子宮膀胱腹膜反折,用恥骨拉鉤暴露術(shù)野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，在腹膜反折下

6、1-1.5cm處橫行剪一小口，然后向兩側(cè)弧形延長(zhǎng)至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，兩側(cè)角勿超過(guò)圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內(nèi)的血管叢。,將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達(dá)3-4cm，以能充分暴露子宮下段為宜，再將已部分游離的膀胱推向切口下端。,當(dāng)麻醉不滿意或病人腸道脹氣較嚴(yán)重時(shí)，這一簡(jiǎn)單操作有時(shí)也會(huì)變得很困難，此時(shí)不宜盲目進(jìn)行，應(yīng)和麻醉師溝通，等待麻醉效果好轉(zhuǎn)或?qū)⒉∪梭w位變?yōu)轭^低腳高，或重新排好紗布?jí)|，再

7、在直視下剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，盡量避免損傷膀胱。,教訓(xùn)——曾有剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實(shí)為膀胱損傷，分析損傷原因?yàn)樵诩糸_(kāi)子宮膀胱腹膜反折時(shí)因暴露不滿意草率操作所致。,先天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導(dǎo)致膀胱上拉，隨著妊娠的進(jìn)展使膀胱將子宮下段及子宮體大部分遮蓋，如果按平時(shí)正常解剖位置剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，勢(shì)必將膀胱切開(kāi)后才發(fā)現(xiàn)還有一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開(kāi)，用手向下還可觸摸到導(dǎo)尿管，如導(dǎo)尿管插得靠近膀胱體

8、,剪開(kāi)膀胱后馬上就會(huì)見(jiàn)到導(dǎo)尿管。剛工作的一個(gè)病例。,另一種情況,如何避免——上拉的膀胱壁比平時(shí)所見(jiàn)的子宮膀胱腹膜反折顏色白，提起感覺(jué)也比反折腹膜厚，最明顯的一點(diǎn)為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的子宮膀胱腹膜反折很少見(jiàn)到曲張的血管，而且子宮膀胱腹膜反折與子宮之間可見(jiàn)一明顯的分隔，當(dāng)術(shù)者未見(jiàn)到此分隔時(shí),切記勿貿(mào)然剪開(kāi),以免造成膀胱損傷。,補(bǔ)救措施——當(dāng)發(fā)生膀胱損傷后不必驚慌，迅速將胎兒娩出縫合子宮后，將損傷的膀胱修補(bǔ)好,術(shù)后停留尿

9、管7-10天一般可恢復(fù)。,,剪開(kāi)膀胱腹膜返折前注意如見(jiàn)到明顯的子宮漿膜下曲張血管，建議先鉗夾剪斷后用絲線綁扎止血后再切開(kāi)子宮下段。經(jīng)產(chǎn)婦要小心。教訓(xùn),五、子宮切口的選擇,子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。 一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開(kāi),頭位剖宮產(chǎn)切開(kāi)子宮后最理想是見(jiàn)到胎兒耳朵。,當(dāng)胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，切開(kāi)子宮后會(huì)發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下,容易導(dǎo)致娩出胎頭困難、子宮切口撕裂或形成血腫。胎頭較深時(shí)，出胎技巧，鉗

10、產(chǎn)。 當(dāng)胎頭高浮而切口偏低時(shí)，容易造成出頭困難。若將高浮的胎頭推向?qū)m體，變成橫位，最后只好被迫采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒。,臀位先露較高時(shí)，子宮下段橫切口過(guò)低可造成牽引胎兒腹股溝或胎足困難,剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)超過(guò)90秒容易導(dǎo)致新生兒窒息。 有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)臀位先露較高而子宮下段形成良好時(shí)，選擇子宮下段縱切口，容易抓到胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切口娩出胎兒時(shí)用力過(guò)度造成新生兒股骨骨折。,出胎問(wèn)題,顱骨

11、骨折 腦出血 肱骨骨折股骨骨折胎頭很深 情況 枕后位,橫位出胎問(wèn)題,術(shù)前再檢查胎位，手術(shù)人員是否有把握，判斷清楚。子宮切口 羊水找到胎足推胎頭,臀位出胎,單臀 腹股溝足先露 腳注意分娩機(jī)轉(zhuǎn)鎖骨骨折 股骨骨折 肱骨骨折,闊韌帶血腫案例,倫教勒流我院 重度子癇前期病例,妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實(shí)際是偏左的；如果切口撕裂常常損傷左側(cè)子宮動(dòng)、靜脈叢而導(dǎo)

12、致子宮大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫；在快速縫合止血的過(guò)程中,如不注意,很可能縫扎到左側(cè)輸尿管。 因此——在切開(kāi)子宮前，了解兩側(cè)子宮動(dòng)、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮撕裂或血腫形成。,撕裂問(wèn)題,試產(chǎn)失敗，尤其是第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn),子宮下段橫切口應(yīng)切成大的彎弧形,可增加胎兒娩出的空間。 試產(chǎn)失敗后的子宮下段常因胎頭壓迫時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致水腫，脆性增加，如按正常的子宮下段橫切口大小娩出胎

13、兒，常導(dǎo)致子宮切口撕裂或血腫形成。 持續(xù)性枕后位應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位后再娩出胎兒，避免子宮和胎兒損傷。,先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)行剖宮產(chǎn)，病理性縮復(fù)環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導(dǎo)致出胎困難，這時(shí)勉強(qiáng)用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應(yīng)將縮復(fù)環(huán)剪開(kāi)，與子宮下段切口成倒T形； 還有一種方法為將縮復(fù)環(huán)每隔1-2cm鋸齒形向上剪開(kāi)0.5-1cm，直到能娩出胎兒為止。后一種方法的好處就是不影響子宮切口的縫合和愈合，再次妊娠子宮

14、瘢痕破裂機(jī)會(huì)少。,切開(kāi)子宮時(shí)一般在子宮下段中間切一小口，逐層深入，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或手指分開(kāi)，可避免損傷胎兒。有損傷胎兒面部、眼睛的案例。 暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈羊水后再娩出胎兒，可避免羊水通過(guò)開(kāi)放的子宮血管叢進(jìn)入母體血液循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。 進(jìn)修遇到一例。最近我們醫(yī)院病例,六、子宮切口的縫合,子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號(hào)可吸收線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無(wú)差別，且縮短手術(shù)時(shí)間，不影響

15、切口愈合。 縫合的針距不要過(guò)緊過(guò)密，以免影響血液循環(huán)，以1.0-1.5cm為宜?？p合切口兩端應(yīng)超越切口0.5cm，可避免因漏縫回縮的血管而形成血腫。 會(huì)診血腫病例及我科病例,在縫合子宮切口時(shí),誤將子宮下段隆起的后壁橫隔當(dāng)成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當(dāng)縫合膀胱腹膜反折時(shí)發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于膀胱后方，只好拆除縫線后對(duì)合子宮切口上下緣重新縫合。,,誤縫,還有一種情況：子宮下段未形成，宮頸管未消失，宮頸口較小，A

16、llis鉗鉗夾子宮切口下緣時(shí)，將子宮頸后唇一并鉗夾，縫合于子宮切口上緣，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,避免方法——在縫合子宮切口前，用手指或卵圓鉗向?qū)m頸管陰道方向探試是否與外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，真正的子宮下緣很快就能找到。,誤縫原因——經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)了解不清、手術(shù)中出血多影響術(shù)野、麻醉效果差暴露困難等，常常發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時(shí)。,胎盤問(wèn)題,娩出胎盤時(shí)機(jī)檢查胎盤

17、探查宮腔擴(kuò)張宮口,,大出血處理紗布填塞B-Lynch子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,,,,,宮腔紗條填塞,,子宮血管結(jié)扎術(shù),髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),國(guó)內(nèi)大量輸血,定義：24小時(shí)血容量全部置換 或輸RBC 超過(guò)20u 或3小時(shí) 30%-50%血容量。速度150ml/min大量輸血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型）6:4:1 或１：１：１

18、PT APTT 延長(zhǎng)1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制備 需解凍纖維蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制備 含凝血因子 VIII vWF 纖維蛋白原 2-3u/10Kg體重 維持在1g/L.血小板小于50x109/L 輸血小板 2u/10Kg RHD陰性 接受RHD 陽(yáng)性 血小板 預(yù)防注射375uRHIG.,2000ml，輸血1400ml. RBC+FFP 冷沉淀 FDP

19、 >3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。+PLT大量輸血：大出血：3h內(nèi)急性失血量達(dá)到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1輸血。也有觀點(diǎn)6：4：1.（12UPLT),出血量：血容量,前置胎盤手術(shù)注意,術(shù)前準(zhǔn)備 通道 血制品了解胎盤情況開(kāi)腹后看子宮下段出胎 胎盤縫扎 藥物,增加手術(shù),子宮肌瘤卵巢腫瘤闌尾炎家屬及產(chǎn)婦溝通、簽名,,關(guān)腹清點(diǎn)器械

20、、紗布,關(guān)腹前探查,子宮內(nèi)膜異位癥 慢性炎癥子宮肌瘤引流問(wèn)題,七、術(shù)中病情變化,失血性休克或呼吸心跳停止——多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克急診剖宮產(chǎn)時(shí),發(fā)生原因多為失血性休克未及時(shí)糾正,麻醉選擇又不恰當(dāng)，當(dāng)娩出胎兒、胎盤時(shí)，腹壓急劇下降、回心血流量突然減少導(dǎo)致呼吸心跳停止。 雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)，娩出胎兒后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停止。預(yù)防的方法較簡(jiǎn)單，慢吸羊水、緩慢

21、出胎、在產(chǎn)婦上腹部壓砂袋避免腹壓驟降就可預(yù)防此類情況發(fā)生。,另外，縫合子宮時(shí)子宮收縮好,在關(guān)腹膜縫合腹壁時(shí)麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認(rèn)為是麻醉導(dǎo)致血壓下降，這時(shí)應(yīng)檢查子宮收縮情況，按壓宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術(shù)完畢后收拾手術(shù)布類時(shí)才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達(dá)2000ml再慌忙搶救的情況。,輸液?jiǎn)栴},部分基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對(duì)孕婦血容量的變化不熟悉，麻醉后血壓下降快速大量輸液，其中常輸膠體液如賀斯等，導(dǎo)致術(shù)后心衰，急性肺水腫，需氣管插

22、管、呼吸機(jī)搶救。曾參加一基層醫(yī)院搶救，剖宮產(chǎn)術(shù)中輸液3000ml.,八、新生兒?jiǎn)栴},所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)協(xié)助處理或搶救新生兒； 有的基層醫(yī)院尚無(wú)法做到這一點(diǎn)。如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應(yīng)盡量有新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)，準(zhǔn)備好氣管插管和搶救物品。,要求術(shù)中結(jié)扎時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查新生兒，認(rèn)為基本正常后方可結(jié)扎。教訓(xùn)——曾有肛門閉鎖、先天愚型、新生兒心臟有明顯病理性雜音等未在術(shù)中發(fā)現(xiàn)

23、而行輸卵管結(jié)扎。 結(jié)扎方法建議采用抽芯近端包埋結(jié)扎法。采用輸卵管雙折結(jié)扎切除法(Pomeroy)方法簡(jiǎn)單，但復(fù)通機(jī)會(huì)高，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)也比抽芯近端包埋法高。 教訓(xùn)——有一例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中采用雙折切除結(jié)扎法,術(shù)后三月又雙胎妊娠,只好再終止妊娠。術(shù)前交代復(fù)通可能，賠償 。,,謝謝,負(fù)壓產(chǎn) 適應(yīng)癥,第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 持續(xù)性枕橫位母體疾病 心臟病 高血壓 發(fā)熱哮喘 貧血等疤痕子宮輕度頭盆不稱，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻

24、除外嚴(yán)重胎兒窘迫,禁忌癥,胎兒不能或不適宜從產(chǎn)道分娩異常胎位 顏面 額 橫胎頭未銜接枕后位慎用<34W,術(shù)前準(zhǔn)備,檢查器械導(dǎo)尿陰道檢查初產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)新生兒搶救準(zhǔn)備,手術(shù)步驟,放置吸引器檢查吸引器抽負(fù)壓 60－80ml牽引與旋轉(zhuǎn)不超過(guò)10分鐘 新生兒VitK1胎兒并發(fā)癥 頭皮血腫 壞死顱內(nèi)出血 骨折,鉗產(chǎn) 適應(yīng)癥,吸引產(chǎn)失敗胎兒窘迫枕前位 Simpson 枕后位 枕橫位 Kielland產(chǎn)鉗

25、 臀位后出頭Piter產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗分匙、脛、鎖、柄四部分。,手術(shù)步驟,麻醉陰道檢查會(huì)陰切開(kāi)放左、右葉扣合檢查有無(wú)鉗夾宮頸牽拉 取鉗 出胎最好蓋住靠面部耳朵一部分,困難,產(chǎn)鉗放置困難 胎頭位置不正 轉(zhuǎn)正后再放明顯頭盆不稱 剖宮產(chǎn)復(fù)合先露宮頸未完全擴(kuò)張,牽引困難,頭盆不稱放置位置不正牽引方向錯(cuò)誤產(chǎn)力不足,滑脫,放置深度不夠產(chǎn)鉗與胎頭大小不相稱頭盆不稱,并發(fā)癥,裂傷 軟產(chǎn)道 子宮 膀胱血腫 感染遠(yuǎn)期 盆底損