醫(yī)學危重癥監(jiān)護

1、急危重癥監(jiān)護,,第一節(jié) 概 述,,一、急危重癥監(jiān)護的概念,對象：各種急危重癥患者包括：急性危重病、慢性病急性加重或 病情惡化；內(nèi)容：各種監(jiān)護手段和方法對生命和器官功能進行適時監(jiān)測目的：及時評估病情，提供生命和器官功能支持治療,二、危重病監(jiān)護單元（intensive care unit, ICU）,概 念：受醫(yī)療條件和設備限制集中人力和設備組成危重病監(jiān)護單元（ICU），以便集中危重病人

2、實施監(jiān)護和治療分 類：綜合ICU、專業(yè)ICUCCU、SICU、PICU,,急診的危重病監(jiān)護急診病人的病情需要綜合ICU的局限性不能及時入院的危重患者特點以設備齊全的搶救分區(qū)實現(xiàn)單個床位的完善的監(jiān)護與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護單位”,急診搶救室的監(jiān)護病床,普通搶救區(qū),二、急診重癥監(jiān)護單元,現(xiàn) 狀：國內(nèi)無統(tǒng)一標準和規(guī)范；醫(yī)護人員缺乏相關培訓；醫(yī)療設備有待完善；作用有限結(jié)構(gòu)設計設 施——監(jiān)護；治療功 能急

3、癥的救治；不能馬上入院的危重患者（搶救和部分?？凭戎危┤?員,,常用檢測指標：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量肢體溫度等測量方法分類：無創(chuàng)性監(jiān)測；有創(chuàng)性監(jiān)測,一、心電監(jiān)護,連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測心電圖：監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀患者體位：臥位或半臥位監(jiān)護內(nèi)容：多導聯(lián)心電圖波形變化；心率、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài)床旁心電圖,第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,,血流動力學監(jiān)護,目 的：評

4、估病人的器官灌注情況 ——臨床醫(yī)生通過各血流動力學指標的分析評估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài),,1.動脈血壓（AP）意義：常用平均動脈壓間接反映灌注壓——足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關收縮壓的正常值為90~140mmHg，舒張壓為60~90mmHg； 計算公式：平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標：平均動脈壓>=65mmHg；危重癥患者——血管活性調(diào)控障礙，血流

5、灌注更直接與動脈血壓相關——平均動脈壓維持在較高水平（75~85mmHg）可能更有利,血流動力學監(jiān)護,1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測,監(jiān)測方法：手動法：聽診法——最常用；超聲多普勒法——新生兒自動無創(chuàng)動脈血壓測定（廣泛應用于急診室或重癥監(jiān)護病房）：采用示波測量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀——最常用無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法,1.動脈血壓（AP）,局 限：易受外界因素的影響：袖帶寬度、病人活動、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu) 勢：較手動法準確

6、無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法——能夠連續(xù)性的監(jiān)測病人的動脈血壓,1.動脈血壓（AP）,2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測－動脈內(nèi)導管監(jiān)測,動脈穿刺置管的適應證：血流動力學不穩(wěn)定——如血壓過高或過低（收縮壓>250mmHg或<80mmHg時）時，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準確性大大高于無創(chuàng)監(jiān)測；由于血壓快速波動或需要嚴格控制血壓而需要對血壓進行持續(xù)監(jiān)測時；在休克前期，動脈穿刺的最佳時機可能應在急診室病人動脈搏動尚能明顯觸及時；需要頻繁進行動脈采血時；

7、當病人不適于無創(chuàng)監(jiān)測時，比如上臂存在解剖學異?；蜻^度肥胖的病人。,1.動脈血壓（AP）,監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀并發(fā)癥：血管損傷；相關血管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥,穿刺部位： 橈動脈——最常見；股動脈、肱動脈 靠近中心的血管波形較平滑，靠近遠端的血管波形較高尖,橈動脈,足背動脈,1.動脈血壓（AP）,中心靜脈壓（CVP）,意義：中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是右室前負荷和右心功能狀態(tài)的指標。同時監(jiān)測血壓值

8、或心輸出量，對兩者共同分析和判 斷能更好的指導臨床工作和判斷血壓降低的原因,2.中心靜脈壓（CVP）,正常值：2~6mmHg,最重要的作用——評估有效循環(huán)容量 容量負荷試驗——在30分鐘內(nèi)輸入一定量的晶體 或膠體液，通過動脈血壓、尿量、中心靜脈壓、肺 動脈楔壓等評估病人對液體的反應性和耐受性,影響因素：心臟舒張功能、心室順應性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜病等,2.中心靜脈壓（CVP）,監(jiān)測方法：中心

9、靜脈置管適應證： a、需持續(xù)測定中心靜脈壓用于評估心功能或血容量 b、用于危重癥患者靜脈給藥通道或胃腸外營養(yǎng)靜脈輸入通道。最常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，導管尖端應置于上腔靜脈與右心房交界處。并發(fā)癥：中心靜脈穿刺的并發(fā)癥包括心律失常、氣胸、空氣栓塞、動脈損傷和感染等。,2.中心靜脈壓（CVP）,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,意義：肺動脈楔壓能夠反映左房壓，是反映左室前負荷和左室功能的指標——用于評估左

10、室功能狀態(tài)估計肺循環(huán)容量，指導液體復蘇影響因素：心臟和血管順應性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜情況、心室間相互作用等，直接通過肺動脈楔壓、中心靜脈壓估計心臟前負荷和心臟充盈情況并不準確——結(jié)合其他指標和信息；容量負荷試驗。,心輸出量是反應心臟功能的直接指標；心輸出量/體表面積=心臟指數(shù)心輸出量與每搏輸出量和心率直接相關；每搏輸出量同時受心臟前負荷、心肌收縮功能等的影響。結(jié)合中心血管壓力等綜合分析——對于低血壓、休克等病理生理狀態(tài)的病因判斷

11、具有重要意義肺動脈壓（PAP）是反映肺循環(huán)壓力的參數(shù)，根據(jù)肺動脈壓能夠判斷肺血管的血流和血管阻力；肺動脈壓的監(jiān)測在肺動脈高壓患者的監(jiān)護和病情評估中具有重要意義—— 肺動脈高壓；肺栓塞,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,測定方法：肺動脈導管適應證：血流動力學不穩(wěn)定或存在相關潛在危險的危重病人；用于采集混合靜脈血或其他用途。臨床常見 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、灼傷；各種類型休克；嗜鉻細

12、胞瘤等。并發(fā)癥：心律失常、肺動脈破裂、肺梗死、感染；導管打結(jié)和球囊破裂。,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,導 管：漂浮球囊的導管，常用Swan-Ganz導管,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,穿刺部位： 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管，漂浮導管在送入過程中依次通過右心房、右心室、肺動脈直至嵌頓肺動脈插管測定心輸出量： 采用熱稀釋法,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,其他用于液體反應性評估的重要指標,監(jiān)測指標：

13、4. 胸腔內(nèi)血容量（ITBVI）和全心舒張末期容積（GEDV）5. 機械通氣時的收縮壓變異（SPV）、脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV）,,意 義：ITBVI由左右心腔舒張末期容量及肺血容量組成ITBVI 和GEDV能直接的反映心臟的前負荷和充盈情況，從而反映循環(huán)血量SPV、 PPV、 SVV——隨著機械通氣吸氣相和呼氣相的交替引起胸腔內(nèi)壓的周期性變化，導致動脈血壓也發(fā)生相應的周期性變化這種變化在血容量不足時更為

14、顯著，而快速擴容可使其減少。反映了心臟對前負荷變化和擴容的敏感性。通常當呼吸變異較大時，液體反應性較好，補液治療具有良好的效果。壓力負荷指標對于估計液體反應性和作為輸液治療目標存在很大的局限性——ITBVI 、GEDV等指標能更好的評估輸液反應性并指導臨床補液,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),監(jiān)測方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）監(jiān)護技術(shù)——重癥監(jiān)護病房中

15、測定胸腔內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、動脈血壓的呼吸變異、每搏輸出量變異等參數(shù)的常用方法儀 器：PiCCO監(jiān)護儀功能包括：測定心輸出量（熱稀釋法）；測定胸腔內(nèi)血容量（經(jīng)肺熱稀釋法）、全心舒張末期容積等；通過脈搏輪廓分析測定每搏輸出量變異；其他——連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PCCO）、測定每搏輸出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——創(chuàng)傷較?。煌瑫r測定多種反映心功能和循環(huán)容量的

16、指標局限性——不能直接測定肺動脈壓和肺動脈楔壓,超聲心動圖檢查,意 義：判斷心室收縮與舒張功能；心臟瓣膜功能異常的判斷；心包填塞、主動脈夾層及肺栓塞等的診斷；液體反應性的評估監(jiān)測方法：二維超聲和彩色多普勒超聲；胸心臟超聲和經(jīng)食道心臟超聲多普勒心肌組織成像（DTI）三維超聲心動圖,7.超聲心動圖,7.超聲心動圖,優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——能夠直接觀察心臟收縮情況、瓣膜功能情況等局限性——但不便于用作實時監(jiān)測便攜式超聲在急

17、診的應用,其他血流動力學監(jiān)測方法與設備,被動抬腿實驗；胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測；Vigileo®/FloTrac監(jiān)護系統(tǒng)、LiDCO監(jiān)護儀等。各種監(jiān)護方法的臨床運用：臨床醫(yī)生應當根據(jù)病人病情，工作條件等實際情況綜合考慮從而選擇適當?shù)谋O(jiān)護方法；開發(fā)創(chuàng)傷更小，更能準確評估患者的灌注情況并指導臨床治療、操作更簡便甚至成本更低的監(jiān)護方式。報警設置——在重癥監(jiān)護中，報警設置是一項重要環(huán)節(jié)；適當?shù)膱缶瘏?shù)設置的意義——減少錯誤報警并

18、及時提示病情變化急診室中的運用——目前各種監(jiān)護設備通常在綜合重癥監(jiān)護病房中廣泛運用，急診室相對有限。,三、尿量,意 義：單位時間內(nèi)的尿量——評估心功能和心排出量及器官灌注狀況的重要臨床標志。尿量<30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓<60mmHg，腎動脈極度痙攣。,尿量,四、肢體溫度,意 義：肢體的溫度和色澤反映末梢灌注情況四肢溫暖、甲床和口唇紅潤——器官灌注良好

19、；四肢冰涼、皮膚蒼白——器官灌注較差,肢體溫度,第三節(jié) 呼吸功能監(jiān)護,,監(jiān)測指標：主要包括：臨床癥狀、體征、血氣分析 肺功能監(jiān)測和影像學等,,一、呼吸頻率和深度,意 義：肺通氣功能的重要參數(shù)；用于判斷肺通氣、肺舒張以及氣道分泌物的情況評估方法：視、觸、叩、聽,一、呼吸頻率和深度,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,意 義：反映氧合功能的重要指標；重癥監(jiān)護病房和急診室的基本監(jiān)護方法

20、，在急診室中有著廣泛應用。由于受到氧解離曲線的影響，當SpO2>70％時，SpO2與PaO2具有很好的相關性，但當SpO2>90-94％時，SpO2 對PaO2的變化相對不敏感； SpO2不能很好的反映高氧血癥,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,適應證：廣泛應用于各種具有心肺功能障礙或潛在氧合功能障礙的病人——哮喘、心衰、COPD等；意識障礙病人或深度鎮(zhèn)靜的機械通氣病人；手術(shù)或纖支鏡醫(yī)療中。監(jiān)護方法：各種監(jiān)護儀器（光

21、化學法）——無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測影響因素：受到多種因素的影響，包括灌注情況、劇烈的血管收縮；嚴重貧血、活動、指甲油等影響信號傳導的因素；血紅蛋白異常等。碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白血癥——顯著影響脈搏氧飽和度測定的準確性。優(yōu) 勢：無創(chuàng)、操作簡便、能夠持續(xù)監(jiān)測、減少動脈血氣分析的次數(shù)。,四、血氣分析,意 義：監(jiān)測呼吸功能的重要手段；目前臨床上評價肺部氣體交換的最準確的方法；判斷酸堿平衡類型、指導治療以及判斷預后動脈學期分析（最常用）

22、；靜脈血氣分析,三、血氣分析,動脈血氧分壓（PaO2）,通常指在海平面平靜呼吸空氣的情況下變化及意義：降低——通氣功能障礙、肺部氣體彌散功能障礙、通氣血流比例異常及肺內(nèi)分流等， 升高——主要見于氧療患者或過度通氣患者。PaO2與吸入氧濃度密切相關,（1）動脈血氧分壓,（2）動脈血二氧化碳分壓,PaCO2與CO2的產(chǎn)量和肺泡通氣量相關。主要受肺泡通氣量的影響，并用作肺通氣功能的評估和酸堿失衡的判斷變化及意義：升高——通氣功能不

23、足，提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；根據(jù)伴或不伴PaCO2升高將呼吸衰竭分為I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg）存在肺部氣體交換障礙外以及CO2潴留和肺部通氣功能障礙。降低——通氣過度，提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。,（3）動脈血氧飽和度,受PaO2及血紅蛋白與氧的親和力的影響。,受PaO2、血紅蛋白與氧的親和力的影響；受PaCO2和HCO3-濃度的影響用于判斷酸堿失衡變

24、化及意義：超出正常范圍——失代償性酸堿失衡；處于正常范圍內(nèi)——無酸堿失衡或完全代償性酸中毒或堿中毒,（4）動脈血pH,（5）實際碳酸氫鹽（AB）、標準碳酸氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）,反映血中HCO3-水平的指標；SB是指在標準條件下測得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影響，是提示代謝性因素對酸堿平衡影響的重要指標；BB、BE都是在標準條件下測得，與SB具有相似的臨床意義AG是判

25、斷酸堿失衡的重要指標AG升高（AG>16mmol/L）——AG增高型代謝性酸中毒及相關病因——可能被臨床醫(yī)生忽略,靜脈血氣分析,采用混合靜脈血指標及意義靜脈血氧分壓和二氧化碳分壓——反映氧輸送功能和氧耗持續(xù)血氣分析；經(jīng)皮血氣監(jiān)測等,其他,（6）靜脈血氣分析,血氣分析的基本步驟,第一步：根據(jù)pH值判斷及有無酸堿失衡及嚴重程度。機體的代償不會完全使pH恢復正常水平，pH值正常表示可能無酸堿失衡，也可能為混合型酸堿失衡

26、第二步：根據(jù)PaCO2、HCO3-初步判斷酸堿失衡的原發(fā)因素。結(jié)合臨床表現(xiàn)進行判斷。第三步：判斷代償情況和有無混合型酸堿失衡。代償?shù)臅r效性，呼吸性酸堿失衡——腎臟代償，數(shù)小時或數(shù)天；代謝性酸堿失衡——呼吸代償，數(shù)分鐘內(nèi)開始；代償公式第四步：通過AG對判斷代謝性酸中毒類型。AG增高型酸中毒——原發(fā)性有機酸生成增多如酮癥酸中毒、乳酸生成增多等；AG增高也是混合型酸堿失衡判斷的重要參考指標第五步：結(jié)合原發(fā)疾病對酸堿失衡狀

27、態(tài)及其病因進行綜合評估。,四、呼氣末二氧化碳測定,意 義：重要的呼吸功能監(jiān)測方法，PetCO2監(jiān)測和CO2波形圖在急診室中有著廣泛的應用。反映患者的氣道狀況、通氣功能及循環(huán)和肺血流情況；異常的PetCO2和CO2波形提示通氣功能和肺灌注的異常；還可用于代謝性酸堿失衡的判斷反映通氣血流比值（V/Q）——當V/Q正常時，PetCO2接近于PaCO2；當V/Q升高時，PetCO2下降；當V/Q下降時，PetCO2升高。PetCO2通常

28、較PaCO2略低2~5mmHg，而在各種危重癥患者中PetCO2與PaCO2的差異變化較大。,四、呼氣末二氧化碳測定,適應證：心衰、哮喘、COPD、肺纖維化、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、深度鎮(zhèn)靜等病人的呼吸循環(huán)功能監(jiān)測在沒有可視化設備時，判斷氣管插管位置的“金標準”在心肺復蘇中，判斷復蘇效果、自主循環(huán)恢復（ROSC）及患者預后的重要指標在最新的研究中，還發(fā)現(xiàn)PetCO2在糖尿病、胃腸炎病人中與血漿中HCO3-濃度具有相關性，并能夠用于代

29、謝性酸中毒的判斷,四、呼氣末二氧化碳測定,監(jiān)護方法：一般監(jiān)護儀；NICO監(jiān)護儀——采用部分CO2重復吸入技術(shù)，在進行CO2波形監(jiān)測的同時，通過CO2－容積曲線對心輸出量進行計算,五、肺功能監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：肺容量和通氣功能指標——每分通氣量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、峰值呼氣流速（PEF）等；換氣功能監(jiān)測指標——肺彌散功能和通氣血流比值（V/Q）等,五、肺功能監(jiān)測,五、肺功能監(jiān)測,意義：肺容

30、量和通氣功能——判斷通氣障礙的程度、類型；判斷氣道反應性和通氣障礙的病因（結(jié)合支氣管激發(fā)或舒張試驗進行判斷）換氣功能——V/Q為每分鐘肺泡通氣量和每分鐘肺血流量之比，該比值影響氣體交換。比值增大——無效腔增大，未能很好的利用肺通氣；比值減小——功能性短路，未能很好的利用肺血流。分流指數(shù)（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2、無效腔比率（VD/VT）等——反映通氣與血流灌注情況，評估肺部換氣功能的

31、指標。PaO2/FiO2——監(jiān)測肺換氣功能的主要指標，相對容易計算，主要用于ARDS的診斷——當PaO2/FiO2<300時，為急性肺損傷（ALI）；當PaO2/FiO2<200時，為ARDS。肺彌散功能——DLCO測定,五、肺功能監(jiān)測,六、呼吸力學監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：氣道壓力、氣道阻力、肺及胸廓順應性、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等氣道壓力——主要包括平臺壓（Pplat）和呼氣末氣道正壓（PEEP）氣道阻

32、力監(jiān)測——通過公式計算，臨床上常采用食道壓監(jiān)測代替肺內(nèi)壓監(jiān)測。,六、呼吸力學監(jiān)測,六、呼吸力學監(jiān)測,意義：氣道壓力——Pplat和PEEP監(jiān)測對于呼吸機參數(shù)的設定具有重要意義，適當?shù)暮粑鼨C參數(shù)設定能夠有效降低內(nèi)源性PEEP。氣道阻力——在氣道粘膜水腫、充血、氣道痙攣和分泌物增多時，氣道阻力升高。呼吸系統(tǒng)順應性——受胸壁順應性和肺順應性的影響。腹壓升高、胸壁水腫、肌張力增高、胸廓損傷等因素可導致胸壁順應性下降； 肺充血、

33、肺水腫、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺纖維化等可導致肺順應性下降。 通常當肺順應性下降時需采用小潮氣量通氣。動態(tài)順應性除與胸壁和肺彈性相關外，還與氣道阻力相關。,七、呼吸機波形監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：氣道壓力波形、流量波形、容量波形等意義：判斷患者的呼吸功能，呼吸機做功、患者呼吸做功等，指導呼吸參數(shù)調(diào)整,七、呼吸機波形監(jiān)測,八、影像學檢查,床旁胸部X線檢查：直接觀察肺部病變情況；操作方便，可連續(xù)對比床旁超聲檢查：超聲引導下

34、進行胸腔穿刺；便攜式超聲—— 急診醫(yī)師掌握,八、影像學檢查,第四節(jié) 腦功能監(jiān)護,,1. 臨床表現(xiàn),評估內(nèi)容：病人神志、瞳孔大小、對光反應及眼球運動情況；病人的意識狀態(tài)和中樞神經(jīng)功能——Glasgow昏迷評分,2. 腦電圖（EEG）及誘發(fā)電位（EP）,腦電圖：腦電圖記錄儀將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大后獲得相應的圖形；分析腦電活動的頻率、振幅、波形變化，從而了解大腦的功能和狀態(tài)；昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復蘇后腦功能的恢復和預后以

35、及腦死亡等方面的判斷誘發(fā)電位：給予神經(jīng)系統(tǒng)某一特定刺激，在神經(jīng)系統(tǒng)相應部位檢出與刺激相關的電位變化；包括聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位等。,3. 顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓與顱內(nèi)腦組織容量、腦血容量及腦脊液相關意義：用于各種急性顱腦損傷及顱內(nèi)出血，嚴重腦缺氧導致的腦水腫等病人——有助于臨床醫(yī)生的早期診斷；及時評估病情；判斷預后；及時調(diào)整藥物正常值及目標：安靜狀態(tài)下顱內(nèi)壓的正常值為1.33~2.0k

36、Pa（80~180mmH2O）。通常顱內(nèi)壓應控制在20mmHg以下。監(jiān)測方法：有創(chuàng)監(jiān)測方法——側(cè)腦室內(nèi)置管測壓最為準確；無創(chuàng)監(jiān)測方法,4. 腦血流及代謝監(jiān)測,腦血流：腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力兩方面相關。腦血管阻力——PaCO2——最為重要的影響因素，PaCO2升高引起腦血管顯著擴張，當PaCO2在20~60mmHg的范圍內(nèi)變化時，PaCO2升高導致腦血流量明顯增多PaO2——調(diào)節(jié)腦血管張力的重要因素，當PaO2&

37、lt;50mmHg時其降低引起腦血流量顯著增多NO神經(jīng)遞質(zhì)及交感副交感神經(jīng),,腦灌注壓——取決于平均顱內(nèi)動脈壓和平均顱內(nèi)壓的差值，通常采用平均動脈壓估計顱內(nèi)動脈壓；動脈壓當動脈血壓在60~150mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血流量較為穩(wěn)定，動脈血壓<60mmHg時腦灌注不良；顱內(nèi)壓在腦血流的調(diào)控中具有重要意義，兩者相互影響，顱內(nèi)壓增高引起上述調(diào)節(jié)機制下降；血管活性藥物、機械通氣等治療方法的運用——充分考慮對腦灌注及顱內(nèi)壓等

38、的影響；監(jiān)測方法——近紅外光光譜法及經(jīng)顱多普勒超聲等間接測定。,5. 體溫,腦代謝：指標——頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）和腦血氧飽和度（rScO2），等等；意義——反映腦氧攝取，在估計腦部缺氧時具有重要意義；腦氧攝取率增高是血壓降低或氧合障礙時的重要調(diào)節(jié)機制；測定方法——近紅外光譜法,意義：超過39℃——物理降溫，低細胞代謝及耗氧量,6. 鎮(zhèn)靜評估,危重癥病人常常需要進行鎮(zhèn)靜程度的評估。評估方法：主觀評估——Rams

39、ay評分（見表）、SAS評分、肌肉活動評分法（MAAS）等；客觀評估——腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等,鎮(zhèn)靜目標：保證病人安靜入睡又容易被喚醒鎮(zhèn)靜策略：個體化制定鎮(zhèn)靜目標——鎮(zhèn)靜開始時明確所需的鎮(zhèn)靜水平；選擇恰當?shù)姆椒?；定時進行評估；隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物,Ramsay 評分,第五節(jié) 腎功能監(jiān)護,,,休克、嚴重感染、創(chuàng)傷等危重癥病人中，常出現(xiàn)腎臟功能性或器質(zhì)性變化腎功能監(jiān)測在急性腎功能衰竭的預防和治療中具

40、有重要意義主要指標包括：尿量、尿液常規(guī)和尿生化檢查,一、尿量,監(jiān)測內(nèi)容：每小時尿量監(jiān)測和24尿量測定腎臟功能的直接反映；評估器官灌注情況變化及意義：成人尿量2500ml為多尿，多由腎小管重吸收和腎臟濃縮功能障礙所致，多見于急性腎功能衰竭的多尿期；非少尿型腎功能衰竭,二、尿液常規(guī)檢查,1. 尿外觀：包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿等2. 尿比重：反映腎臟血流灌注和腎臟功能；成人正常值為1.015~1.0

41、25增高——各種原因引起的腎灌注不足、急性腎小球腎炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降——各種原因引起的尿濃縮功能障礙，如機體水負荷增加、尿崩癥、腎功能衰竭等；等張尿——急性腎性腎功能衰竭，各種腎實質(zhì)損害終末期。,,3. 尿生化：監(jiān)測內(nèi)容——尿蛋白、尿膽紅素、尿糖、尿酮體等測定；變化及意義：尿蛋白——正常人的尿蛋白含量為0~80mg/24h；尿蛋白>120mg/24h時為蛋白尿； 按程度——輕度、中度和重度；按病因

42、——腎小管性蛋白尿、腎小球性蛋白尿、混合型蛋白尿、分泌性蛋白尿和溢出性蛋白尿。,,尿糖——血糖水平超過腎小管重吸收能力時出現(xiàn)糖尿； 分為血糖升高性、血糖正常性和暫時性糖尿尿酮體——升高多為糖尿病性酮尿，如糖尿病酮癥酸中毒病人；非糖尿病性酮尿。尿/血滲透壓比值——反映腎小管濃縮功能；正常值為600~1000mOsm/L，血滲透壓的正常值為180~310 mOsm/L，尿/血滲透壓比值的參考值范圍為3:1~4.5:1；

43、 功能性腎功能衰竭時尿滲透壓高于正常,,4. 尿液有形成分分析：主要包括細胞和管型等變化及意義：紅細胞>3個/HP——鏡下血尿，主要包括腎小球源性、非腎小球源性。腎小球源性血尿常可見異常紅細胞，多見于腎小球疾患；非腎小球源性血尿紅細胞形態(tài)多正常，多見于尿路感染或損傷，也可見于腎間質(zhì)疾患；當白細胞>5個/HP為鏡下膿尿，提示尿路感染；尿管型可分為透明管型、顆粒管型、細胞管型、蠟樣管型、腎衰管型等；腎前性腎功能衰竭

44、時鏡下常無重要發(fā)現(xiàn)，腎衰管型提示腎小管壞死,三、腎功能監(jiān)測,1. 血尿素氮（BUN）：BUN能反映腎功能，但并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標2. 血肌酐（SCr）：腎小球濾過率降至正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升，非早期反映腎小球濾過功能的敏感指標。動態(tài)變化在急性腎衰竭的判斷中具有更重要的意義——連續(xù)每天升高44.2μmol/L以上提示急性腎功能衰竭3. BUN/SCr：BUN/SCr通常為10/1；有助于鑒別腎前性及

45、腎性氮質(zhì)血癥，當出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，且BUN/SCr升高時——提示氮質(zhì)血癥為腎前性因素引起；當?shù)|(zhì)血癥伴BUN/SCr下降時——提示其為腎臟本身器質(zhì)性病變所致,,4. 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：監(jiān)測腎功能的常用可靠的指標，肌酐不被腎臟重吸收，在無異常增高時極少經(jīng)腎小管分泌，血肌酐升高——提示腎小球濾過功能下降；Ccr能早期較敏感的反映腎小球功能障礙5. 腎小管功能監(jiān)測：監(jiān)測內(nèi)容：腎小管重吸收功能——β2微球蛋白監(jiān)測、腎小管最大重吸

46、收量監(jiān)測等；腎小管的分泌功能——酚紅排泌試驗、腎小管對氨基馬尿酸最大排泌量（TmPH）等；腎小管濃縮吸收功能——尿滲量和自由水清除率測定等；鈉排泄分數(shù)（FENa）——指腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，正常參考值為1％。 急性腎性腎功能衰竭——腎小管重吸收鈉減少，F(xiàn)ENa增高；腎前性腎功能障礙——腎小球濾過鈉減少，腎小管重吸收功能正常，F(xiàn)ENa下降。 目前評估腎小管功能的特異性、敏感性和準確性都較高的指標,第

47、六節(jié) 其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護,,一、肝功能監(jiān)護,肝臟是物質(zhì)代謝和蛋白合成的重要場所在危重病人中，各種原因如肝臟缺血缺氧、感染、中毒、嚴重創(chuàng)傷等都可引起肝臟原發(fā)性（損傷因素對肝臟的直接損傷）或繼發(fā)性（通過炎癥反應介導的間接損傷）損傷,,1. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，AST）：廣泛分布與肝臟、心臟、腎臟、肌肉等組織中，在肝臟中的分布較多作為反映肝細胞損傷的指標； ALT較為

48、敏感；AST主要分布于線粒體中可反映肝細胞損傷的程度和范圍并不是肝臟損傷的特異性指標,,2. 血清膽紅素：血清中的膽紅素生成與清除處于動態(tài)平衡；包括總膽紅素（TB）、結(jié)合膽紅素（CB）和非結(jié)合膽紅素（UCB）；增高——膽紅素生成增加、肝細胞轉(zhuǎn)化膽紅素能量降低及肝內(nèi)外膽紅素排泄障礙；黃疸類型——按病因分類——病因肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸——肝臟損傷引起；溶血性黃疸——各種原因的溶血引起；按程度分類——隱形黃疸、輕度黃疸、中毒

49、黃疸和重度黃疸，可提示肝臟損傷程度和病因；據(jù)CB和TB的比值大致判斷黃疸的類型——溶血性黃疸以UCB升高為主，CB/TB下降；梗阻性黃疸以CB升高為主，CB/TB升高；肝細胞性黃疸兩者均升高，CB/TB變化不大。,,3. 血清蛋白質(zhì)：包括血清總蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白球比例反映肝臟合成功能的指標——白蛋白和總蛋白水平降低以及白球比例下降多提示慢性肝臟損害和肝臟儲備功能損害，通常其降低程度與肝臟損害的嚴重程度相平行4. 凝

50、血功能：與血漿中凝血因子的水平密切相關，主要包括凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）VII——肝臟合成的半衰期最短，肝功能損傷時最先減少,,5. 反映肝臟損害的其他指標：包括血清膽堿酯酶（ChE）、血清堿性磷酸酶（ALP）、血氨等；在一定程度上反映膽汁淤積情況及肝細胞代謝功能注意事項：多數(shù)指標的特異性和敏感性不強；某些非肝臟疾病亦可引起各相關指標的異常。肝臟具有巨大的儲備及代償能力，在各相關指標出現(xiàn)異常

51、之前很可能已經(jīng)存在一定程度的肝功能損害。根據(jù)患者病情進行具體分析，正確評估肝功能狀況。,二、胃腸功能監(jiān)護,胃腸功能與危重患者的病情嚴重程度和預后密切相關評估內(nèi)容及方法：評估內(nèi)容——腸道蠕動功能，吸收功能、腸粘膜屏障功能，等等； 評估方法——通過臨床表現(xiàn)進行大致評估，包括癥狀（腹痛、腹脹等）；體征（腸鳴音等）；相關治療措施（胃腸減壓等）； 評估要點——有無惡心、嘔吐、嘔血及嘔吐量；大便形狀和量；有無黃疸和出

52、血傾向；腹部癥狀和體征；有無肝脾腫大和腹水；腸鳴音的變化情況；危重患者可早期安置胃管胃粘膜pH值（pHi）：正常范圍為7.35~7.45，反映內(nèi)臟血流灌注情況，可作為全身低灌注的早期和靈敏的指標,三、凝血功能監(jiān)護,危重癥患者中，休克、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、膿毒血癥等各種病因可導致的凝血功能障礙——彌漫性血管性凝血（DIC）相關指標、變化及意義：1、血小板進行性下降50×109），或有下列兩項以上血小板活化分子標志物血漿水平

53、增高：β－TG、PF4、血栓烷B2（TXB2）、P－選擇素；2、血漿FIB含量4.0g/L，或呈進行性下降；3、3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L），或血漿D－Dimer較正常增高4倍以上（陽性）；,,其他實驗室檢查：凝血因子測定、外周血涂片破碎紅細胞、纖維蛋白生成與轉(zhuǎn)換測定等,4、PT延長或縮短3秒以上（肝病>5秒），APTT自然延長或縮短10秒以上；5、AT－III：AT－III8

54、0pg/ml，或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。,第七節(jié) 危重癥的營養(yǎng)監(jiān)測與支持,,,相關流行病學：重癥監(jiān)護病房，營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達40％；原因——社會人口老齡化；醫(yī)學水平的提高使重癥患者生命延長，病情更加遷延；各種慢性疾病患者往往有長期的基礎疾病消耗；病理性肥胖患者增多等,,危重癥患者營養(yǎng)代謝特點：以代謝紊亂和分解代謝突出為特點的應激代謝狀態(tài)；機制——各種抗調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、胰高血糖素等）的分泌增加；表現(xiàn)—

55、—應激代謝時糖異生和糖原分解增加，脂肪動員增加，蛋白分解增多及合成減少等，并進一步導致能量代謝障礙和器官功能障礙。營養(yǎng)監(jiān)測與支持的意義：營養(yǎng)狀態(tài)是影響危重癥病人胃腸道功能、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率等的重要因素，與病人預后密切相關營養(yǎng)支持是危重癥醫(yī)療中的核心環(huán)節(jié)之一，合理的營養(yǎng)支持能夠改善病人的預后,1. 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和評估,臨床類型：成人消瘦型營養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良；混合型營養(yǎng)不良評估內(nèi)容：肱三頭肌皮膚折褶

56、厚度（TSF）、上臂中點肌肉周徑（AMC）等；體重指數(shù)（BMI）——BMI＝體重（kg）/身高2（m2）；BMI在20~25 kg/m2范圍內(nèi)為正常；30為肥胖,,實驗室指標：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白及前鐵蛋白水平，氮平衡測定；血清白蛋白水平下降是預后不佳的一個重要指標其他間接指標：免疫功能測定、呼吸機功能測定等,2. 營養(yǎng)支持治療,治療目的及意義：給予危重癥患者提供外源性的能量，維持免疫功能及減少代謝并發(fā)癥；減輕應激造成

57、的代謝紊亂，減輕氧化應激損傷，以及調(diào)控炎癥反應和免疫功能；早期進行合理的營養(yǎng)支持治療——改善危重癥病人的轉(zhuǎn)歸,,適應證：任何程度的營養(yǎng)不良患者；繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷等各種原因的高代謝患者；或預計需要長期禁食的無營養(yǎng)不良的患者等。營養(yǎng)支持的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）；腸外營養(yǎng)支持（PN）,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持：特點：首選的營養(yǎng)支持方式；可獲得與腸外營養(yǎng)相似的治療效果；全身性感染等并發(fā)癥少、代謝紊亂少、費用低廉、禁忌癥少EN指征：

58、對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，EN是首選的方法；對于不能進食的危重癥患者可進行EN；需在入院后最初的24~48小時內(nèi)早期開始EN，并應當在48~72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標；對于危重癥患者，腸鳴音消失、無排便排氣等均不影響開始EN；當血流動力學不穩(wěn)定時，應暫停EN至完全復蘇或病情穩(wěn)定；注意事項——在開始EN前應對體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入狀況、病情嚴重程度、共病情況、胃腸道功能等進行全面評估，而不應僅局限于傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價指標如白蛋白

59、、人體測量指標等；胃或小腸途徑都可用于危重癥患者。,,絕對禁忌證腸穿孔、麻痹性小腸梗阻、完全性機械性腸梗阻、腸系膜缺血等相對禁忌證腸穿孔、麻痹性小腸梗阻、完全性機械性腸梗阻、腸系膜缺血等對于不能耐受EN的患者，小劑量管飼喂養(yǎng)能夠預防腸粘膜絨毛功能喪失，常與PN聯(lián)合應用；合并腸功能障礙的重癥患者——PN或聯(lián)合支持,,途徑：鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑具體方法及策略：1、在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標——根

60、據(jù)預測公式計算，或間接量熱法測定；2、入院后的第1周內(nèi)應使 EN 提供能量 ≥ 50~65% 的目標熱卡；如在7~10天后單純EN無法滿足能量需求，考慮通過 PN進行補充，在 7~10天 內(nèi)對于已經(jīng)使用EN的患者補充進行PN，并不能改善預后，并可能對患者有害；3、對蛋白供應的效果應進行持續(xù)評估——補充額外蛋白；肥胖的危重病患者（允許性攝入不足的喂養(yǎng)或低熱卡喂養(yǎng)）；BMI≥30的肥胖患者（蛋白需求應為 1.2~2.0g/kg實際體重/