危重癥評(píng)分講稿

1、危重癥評(píng)分,百色市人民醫(yī)院急診科 乃遠(yuǎn)福,Company Logo,Company Logo,,危重病醫(yī)學(xué)是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的， 20世紀(jì)50年代歐美國(guó)家開(kāi)始建立ICU病房，70年美國(guó)創(chuàng)建危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，危重病醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是以危重病為主要研究對(duì)象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)及干預(yù)性技術(shù)為方法，對(duì)危重病進(jìn)行更全面的理解和通過(guò)對(duì)危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫(yī)

2、學(xué)專業(yè)學(xué)科 。,Company Logo,與傳統(tǒng)學(xué)科不同，傳統(tǒng)的學(xué)科大多是以器官或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，而危重病醫(yī)學(xué)主要研究的是其關(guān)于器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系。就如同MODS是一個(gè)綜合征，而不是多個(gè)獨(dú)立器官功能損害的疊加，這時(shí)疾病是個(gè)整體，這樣治療也應(yīng)該具有整體性。,Company Logo,隨著對(duì)危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療水平的不斷提高，科學(xué)的評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度對(duì)患者病情的臨床干預(yù)和預(yù)后十分重要。以“輕、中、重”評(píng)價(jià)疾病

3、嚴(yán)重程度的方法太粗糙，不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，臨床醫(yī)學(xué)正在從直觀、經(jīng)驗(yàn)的“描述型”演變?yōu)樯钊氲摹⒘炕摹敖忉屝汀薄?Company Logo,70年代初從靠少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專家憑經(jīng)驗(yàn)推薦的一些生理參數(shù)組成的第一代評(píng)分方法，到現(xiàn)在經(jīng)過(guò)數(shù)萬(wàn)例、多中心臨床病例研究證實(shí)并經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析科學(xué)地篩選出來(lái)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)組成的三、四代評(píng)分方法，使危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)的科學(xué)性不斷增強(qiáng)，所包含信息越來(lái)越完善近年通過(guò)對(duì)兩種或更多評(píng)分方法聯(lián)合

4、應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一方法的不足，從而更科學(xué)和量化地評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度臨床患者的生理參數(shù)和分子生物學(xué)的研究成果緊密聯(lián)系，加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)的有機(jī)結(jié)合，盡早識(shí)別潛在危重癥目前危重癥評(píng)分方法的使用已由過(guò)去的“手算”逐漸發(fā)展到“電算”，使危重癥病情評(píng)價(jià)更加精確和快捷,危重疾病評(píng)分的發(fā)展,Company Logo,疾病評(píng)分系統(tǒng)大致分為:疾病特異性和疾病非特異性評(píng)分，其目的在于反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。前者評(píng)分是針對(duì)單一疾病，各種不同疾病的評(píng)

5、分系統(tǒng)之間無(wú)法作相互比較，能更好地反映患者的病情和預(yù)后，如：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)和Glasgow昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)系統(tǒng)。 后者評(píng)分是可廣泛用于多種不同疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較，如： APACHE評(píng)分系統(tǒng)。,Company Logo,危重疾病評(píng)分的臨床意義,評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后 危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制 指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用 危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用 用危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果 用危重疾病

6、評(píng)分控制組間的可比性 危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流,Company Logo,評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后,這是危重癥評(píng)分最常用的一個(gè)功能。眾多研究成果顯示，危重癥評(píng)分與病人病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。避免在判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)性方面，受患者或家屬主觀方面影響以及利用某些隨意性檢查結(jié)果做出片面評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)全面病理生理狀況的綜合評(píng)價(jià),Company Logo,危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制,像APACHE、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)等，都是來(lái)源于上萬(wàn)病例的多

7、中心的大型數(shù)據(jù)庫(kù)，而且不斷完善和更新，其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)與實(shí)際病死率有相當(dāng)好的吻合程度，能夠反映當(dāng)前整體的醫(yī)療水平。如果一個(gè)醫(yī)院的整體病死率明顯高于或低于危重癥評(píng)分預(yù)測(cè)的死亡率，都可為醫(yī)院的質(zhì)量控制提供一個(gè)有價(jià)值的信息，促進(jìn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，尋找失敗的教訓(xùn),Company Logo,指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用,在急診科病人眾多的時(shí)候，都需要對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)和類(lèi)選，根據(jù)病人不同嚴(yán)重程度確定搶救的先后順序以及搶救資源的合理配置。在ICU

8、資源有限的情況下，為了最大效率地利用這些資源，必須選擇那些有搶救價(jià)值且確實(shí)需要這些監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人進(jìn)入ICU，以免造成不必要的浪費(fèi)。可以量化評(píng)價(jià)護(hù)士的工作強(qiáng)度、心理壓力以及不同病人需要的護(hù)理資源配置,Company Logo,危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用,美國(guó)有研究報(bào)道，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，而其醫(yī)療費(fèi)用卻等于其他85%一般住院患者的醫(yī)療費(fèi)用。許多研究顯示，危重癥評(píng)分與病人住監(jiān)護(hù)室和住院天數(shù)密切相關(guān),Company Logo,用危重疾

9、病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果,臨床常用危重癥評(píng)分衡量某種治療或護(hù)理措施的效果。如果治療效果好，病人病情緩解，評(píng)分就變好，反之，病情加重，評(píng)分變差,Company Logo,用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性,在臨床研究中每個(gè)患者所患疾病不同，年齡、性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的疾病嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平，使兩者具有可比性。采用危重癥評(píng)分能夠篩選病例，控制組間或組內(nèi)的可比性,Company Logo,危重疾病評(píng)分

10、用于學(xué)術(shù)交流,在學(xué)術(shù)交流中，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。在近年的國(guó)際、國(guó)內(nèi)大型的危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議中，學(xué)者已經(jīng)采用危重癥評(píng)分進(jìn)行病情描述、作為分組研究病人齊同性的依據(jù)、作為評(píng)價(jià)某種治療措施是否有效的依據(jù),Company Logo,目前臨床常用評(píng)分方法,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ 急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分方法 （ARDS Score） 彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（DIC Score ） 多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（MODS

11、 Score ） 昏迷程度評(píng)分方法 （GCS ）病死率預(yù)測(cè)方法 （MPM ）小兒死亡危險(xiǎn)性評(píng)分方法 （PRIMS ）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（SAPS ） 創(chuàng)傷評(píng)分,Company Logo,可行性評(píng)分方法應(yīng)具備以下特點(diǎn),包括的參數(shù)少而精，參數(shù)的獲取方法簡(jiǎn)單易行完成 評(píng)分需要的時(shí)間盡量短評(píng)分指標(biāo)客觀、可定量，不受人為觀察因素的影響適用對(duì)象盡量廣泛，場(chǎng)所和設(shè)備要求盡量簡(jiǎn)單,Company Logo,不同評(píng)分方法所用變量不同

12、。作為選擇原則，所取變量應(yīng)能夠反映疾病嚴(yán)重程度的特征，越是能夠反映這種特征的變量，權(quán)重越大或在計(jì)分中占比重越重。這些評(píng)分方法都經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證和實(shí)踐，反復(fù)修正和改進(jìn)，以致能夠敏感反映疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。,Company Logo,APACHE評(píng)分,定義：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation 簡(jiǎn)稱APACHE)是一種評(píng)定各類(lèi)危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)

13、預(yù)后的較為科學(xué)、客觀、可信的評(píng)分系統(tǒng)。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,APACHEⅠ：Knaus等于1981年提出，由兩部分組成①急性生理學(xué)評(píng)分（APS）；②慢性健康狀況評(píng)價(jià)(CHS)。使用方法是：記錄患者入急診后最初32小時(shí)內(nèi)，最差的34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，每項(xiàng)參數(shù)的分值0-4分，各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。CHS是指患者入院前3-6個(gè)月的健康狀況，以字母表示：A：健康，無(wú)功能障礙；B：導(dǎo)致輕至中度活

14、動(dòng)受限的慢性疾?。籆：癥狀嚴(yán)重但不限制活動(dòng)的慢性疾?。籇：導(dǎo)致活動(dòng)嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的疾病。APACHEⅠ總分值= APS+CHS，范圍0A-128D。優(yōu)點(diǎn)；為臨床醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)化科研提供一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，也為以后APACHE系統(tǒng)發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。缺點(diǎn)：評(píng)分系統(tǒng)包含生理學(xué)參數(shù)及其分值參數(shù)過(guò)多，使用不方便；未考慮年齡對(duì)預(yù)后的影響；僅適合于群體病人的病情評(píng)估，不能預(yù)測(cè)死亡率。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,AP

15、ACHEⅡ：Knaus等于1985年簡(jiǎn)化了APACHEⅠ評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)，將慢性健康狀況按不同權(quán)重量化，增加了年齡分值，提出APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)還提出了計(jì)算每1個(gè)患者死亡危險(xiǎn)性R的公式。APACHEⅡ總分值由APS、CPS和年齡3部分組成。優(yōu)點(diǎn)：較為簡(jiǎn)便（急性生理學(xué)指標(biāo)為12個(gè)）；設(shè)計(jì)較為合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確（對(duì)急性腎功能衰竭和昏迷給予更高的分值，加入了手術(shù)狀況的評(píng)分，而且慢性健康評(píng)分也進(jìn)行了相應(yīng)改動(dòng)以反映年齡、免疫缺陷及慢

16、性心、肺、腎或肝臟疾病的影響）；既可對(duì)群體ICU患者預(yù)后評(píng)估，對(duì)個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值。缺點(diǎn)：在低分值范圍預(yù)測(cè)死亡概率往往估計(jì)過(guò)高，在高分值范圍預(yù)測(cè)死亡概率又估計(jì)過(guò)低；評(píng)價(jià)充血性心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確；對(duì)急性創(chuàng)傷病人不十分適合。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,APACHEⅢ：為了進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)定危重病患者病情，預(yù)測(cè)死亡率，Knaus等于1991年又提出了APACHEⅢ評(píng)分方法。APACHEⅢ包括兩

17、部分：①APACHEⅢ評(píng)分：APS（17項(xiàng)）、CHS和年齡評(píng)分；②APACHEⅢ患者死亡危險(xiǎn)性R預(yù)計(jì)公式。APACHEⅢ不僅修改了APACHEⅡ的權(quán)重，且急性生理參數(shù)由12項(xiàng)增至17項(xiàng)，公式中急性疾病由45種增加至78種，還引用了患者治療場(chǎng)所的權(quán)重優(yōu)點(diǎn)：設(shè)計(jì)較APACHEⅡ更為合理，更能體現(xiàn)病人在病理生理方面的綜合變化；預(yù)測(cè)死亡率更準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：使用較復(fù)雜，且計(jì)算死亡概率困難，目前還未完全廣泛使用。,Company Logo,APAC

18、HE系統(tǒng)的演變,APACHEⅣ 是2005年在www.icumedicus.com網(wǎng)站上出現(xiàn)的評(píng)分軟件，相關(guān)文字資料尚未有期刊文獻(xiàn)報(bào)道。該軟件可進(jìn)行APACHEⅣ評(píng)分和死亡概率計(jì)算，相對(duì)于APACHEⅢ恢復(fù)了GCS評(píng)分來(lái)進(jìn)行神經(jīng)功能判斷,Company Logo,APACHEⅡ評(píng)分的結(jié)構(gòu)及使用,APACHEⅡ由APS、CHS和年齡3部分組成。APS包括：體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血壓分壓、PH、血Na、K濃度，血肌酐、紅細(xì)胞

19、壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及GCS昏迷指數(shù)等12項(xiàng)參數(shù)。每項(xiàng)分值0-4分，總分值0-60分。GCS昏迷指數(shù)由睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)構(gòu)成，共15分，低于8分，預(yù)后不良，5-7分預(yù)后惡劣，小于4分罕有存活。APACHEⅡ的總分值為0-71分。20分為截?cái)帱c(diǎn)APACHEⅡ分值＜10分，醫(yī)院死亡的可能性小 APACHEⅡ分值10 - 20分，病死率約50% APACHEⅡ分值＞20分，病死率約80% - 100%,Compan

20、y Logo,APACHEⅡ急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表,Company Logo,APACHEⅡ年齡及慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表,1.肝硬變及門(mén)脈高壓。2.心功能Ⅳ級(jí)。3.慢性阻塞性肺疾病。4.接受慢性透析治療。5.免疫功能受損。,Company Logo,目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的具體應(yīng)用,用于對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及病死概率預(yù)測(cè) 控制組間可比性用于臨床研究及學(xué)術(shù)交流 對(duì)某一類(lèi)疾病嚴(yán)重性和預(yù)后的評(píng)估 用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和

21、某些物質(zhì)的關(guān)系 用評(píng)分來(lái)作為治療手段的選擇依據(jù) 用評(píng)分作為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 用動(dòng)態(tài)評(píng)分來(lái)監(jiān)測(cè)病情和評(píng)價(jià)救治水平,Company Logo,三代APACHE評(píng)分方法的比較,一代生理學(xué)參數(shù)和分值均由專家憑主觀意愿選定。參數(shù)多，使用不便，未考慮年齡因素對(duì)預(yù)后的影響；只適合于群體病人的病情評(píng)估，不能預(yù)測(cè)死亡率。二代簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，使用普遍。對(duì)個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值。三代更能體現(xiàn)病人在病理和生理方面的綜合變化

22、二代和三代對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)都有較滿意的結(jié)果，但三代更接近實(shí)際死亡率對(duì)多發(fā)傷病人，三代對(duì)患者1年后的生活質(zhì)量有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,Company Logo,APACHE評(píng)分方法存在的問(wèn)題,APACHE的適用范圍有限：①是為綜合ICU所設(shè)計(jì)，對(duì)群體患者的病情評(píng)估較為準(zhǔn)確，對(duì)個(gè)體病例的預(yù)測(cè)還不能令人滿意。②對(duì)某些病種病死率及嚴(yán)重程度的評(píng)估系統(tǒng)，如對(duì)急性創(chuàng)傷不如TRISS高，對(duì)MODS患者死亡率的預(yù)測(cè)不如MODS評(píng)分準(zhǔn)確。③對(duì)某些特殊病例的預(yù)測(cè)

23、效果并不滿意，如創(chuàng)傷、心梗、嚴(yán)重充血性心衰、高齡對(duì)病死率的預(yù)測(cè)還不夠準(zhǔn)確在實(shí)際應(yīng)用中因多種原因影響還有不方便的地方：取值時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)；設(shè)備限制不能獲得相關(guān)參數(shù),Company Logo,格拉斯哥昏迷等級(jí)記分法（Glascow Coma Scale，簡(jiǎn)稱GCS）,定義： 是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)，能客觀地、量化地反映病情，為臨床護(hù)理人員觀察病情提

24、供了可靠的數(shù)字依據(jù)。是目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)界使用最多的評(píng)分方法之一,Company Logo,計(jì)分方法,包括: 睜眼反應(yīng)（覺(jué)醒水平） 言語(yǔ)反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容） 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面） 以上三種反應(yīng)，共15項(xiàng)指標(biāo)。判斷時(shí)對(duì)病人分測(cè)3種反應(yīng)并予以記錄，再將各個(gè)反應(yīng)項(xiàng)目的分值相加，求其總和。,Company Logo,格拉斯哥昏迷計(jì)分表,Company Logo,,,,GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)。＞8分者預(yù)后較好，＜8分者

25、預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高。,Company Logo,GCS注意事項(xiàng),插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼失語(yǔ)的患者要注明患者四肢癱時(shí)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓患者伸舌偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢體疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳,Company Logo,創(chuàng)傷評(píng)分,定義：創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)損傷的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，以模糊數(shù)學(xué)方法量化評(píng)價(jià)創(chuàng)傷傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。自70年代開(kāi)始陸續(xù)提出了各種不同的評(píng)分方法，歸納各種評(píng)分方法主要分為用于院前和院

26、內(nèi)兩大類(lèi)。院前有：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）、創(chuàng)傷記分（TS）、改良創(chuàng)傷計(jì)分（RTS）、五功能記分（CRAMS）等。院內(nèi)有：簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（AIS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分法（ISS）、預(yù)測(cè)存活概率的TRISS法、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)估法（ASCOT）等。,Company Logo,,百色市人民醫(yī)院急診科創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估表（創(chuàng)傷評(píng)分）,Company Logo,創(chuàng)傷評(píng)分的目的,創(chuàng)傷流行病學(xué)研究估計(jì)病情，預(yù)測(cè)預(yù)后創(chuàng)傷救治工作評(píng)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),Company

27、Logo,院前創(chuàng)傷評(píng)分的目的,是把有生命危險(xiǎn)的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開(kāi)，從而對(duì)重傷患者實(shí)施及時(shí)有效的救治，并決定該傷員是否轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷中心、綜合醫(yī)院或一般醫(yī)療單位處理院前評(píng)分具備直觀、簡(jiǎn)便、實(shí)用、容易掌握、省時(shí)、適合急救等特點(diǎn)，以生理評(píng)分為主或結(jié)合簡(jiǎn)單的解剖指標(biāo)缺點(diǎn)是不夠精確，判斷預(yù)后的能力較差,Company Logo,院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分的目的,主要用于指導(dǎo)治療，估計(jì)傷員的預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量，如估計(jì)死亡率、傷殘情況、ICU住院率、住院時(shí)間

28、、康復(fù)情況等。評(píng)分多以解剖評(píng)分和綜合參數(shù)評(píng)分為主,Company Logo,院前創(chuàng)傷評(píng)估法,Company Logo,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,是1971年由Krikpatrick等提出，1974年 Ogawa修訂制定包括受傷部位、損傷類(lèi)型、 循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和意識(shí)五個(gè)方面的評(píng)定。每個(gè)方面異常程度分值是1，3，5或6分，最后五項(xiàng) 積分相加 。總分越高，傷情越重,Company Logo,創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分表,總分＜9分為輕度損

29、傷；10-16分為中度；17-20分為重度；21分以上為危重傷，29分以上80%在一周內(nèi)死亡?！?0分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。目前該記分法很少應(yīng)用。,Company Logo,創(chuàng)傷記分（TS）,是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷評(píng)分為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸和循環(huán)進(jìn)行評(píng)定的方法。分值范圍1-16分?？偡衷缴?，傷情越重。由于TS簡(jiǎn)便易行，徒手就能獲得計(jì)分所用數(shù)據(jù)，是院前急救人員必須掌握的創(chuàng)傷評(píng)分方法?？偡郑?2分的傷員應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。,C

30、ompany Logo,TS評(píng)分表,5項(xiàng)積分相加，總分為1~16分，分值越低，傷情越重。Jacob等指出：TS為14~16者，生理變化小，存活率高（96%）；1~3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）；4~13者，生理變化明顯，救治效果顯著。文獻(xiàn)資料中常以TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)。,Company Logo,修正創(chuàng)傷記分（RTS）,定義：TS法中毛細(xì)血管充盈及呼吸幅度兩項(xiàng)指標(biāo)在夜間不易識(shí)別，Champion等在89年又對(duì)TS進(jìn)

31、行了修正，只取GCS、收縮壓和呼吸3個(gè)變量進(jìn)行加權(quán)，并分別乘以各自的系數(shù)。,Company Logo,RTS評(píng)分表,凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。 ＞11分為輕傷， ＜11分為重傷,Company Logo,五功能記分（CRAMS）,由Gormican于1980年提出，記分包括循環(huán) 、呼吸 、

32、胸腹 、運(yùn)動(dòng) 和言語(yǔ)五個(gè)方面，按正常、輕度和重度異常分別記分2，1和0，最后五項(xiàng)積分相加，總分9-10分為輕度；7-8分為重度；＜7分為極重度?？偡郑?分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。該記分法將生理指標(biāo)和解剖部位相結(jié)合，是國(guó)內(nèi)院前 創(chuàng)傷評(píng)分體系中應(yīng)用最多的方法,Company Logo,CRAMS記分評(píng)分表,Company Logo,院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)估法,Company Logo,簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（AIS）,是1971年由美國(guó)人制定并報(bào)道，旨在對(duì)

33、車(chē)禍傷的類(lèi)型及嚴(yán)重度進(jìn)行分類(lèi)時(shí)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)?，F(xiàn)已發(fā)布幾次大的修訂版，最新的是05年版。應(yīng)用領(lǐng)域也從最初的交通部門(mén)擴(kuò)大到臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，是目前國(guó)際上使用最廣泛的損傷嚴(yán)重度編碼系統(tǒng)它以解剖損傷為依據(jù)，最早將身體分為6大部位：頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表?，F(xiàn)在是9個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表。每一處損傷程度分為六級(jí)：1為輕度、2為中度、3為較重、4為嚴(yán)重、5為危重、6為最危重,Company L

34、ogo,AIS評(píng)分特點(diǎn),AIS評(píng)分對(duì)每一處損傷都應(yīng)有一個(gè)AIS評(píng)分每一個(gè)嚴(yán)重度分值只能反映已發(fā)生的一種損傷以解剖學(xué)概念為基礎(chǔ)，而非生理學(xué)概念適用于多種原因的損傷只對(duì)損傷本身予以嚴(yán)重度分級(jí)，不涉及其后果，不用于預(yù)計(jì)死亡率是一種獨(dú)立的評(píng)分方法，也是其它多種評(píng)分的基礎(chǔ)，它為創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分提供了一種比較統(tǒng)一、準(zhǔn)確和可接受的方法,Company Logo,AIS評(píng)分特殊要求和不足,AIS法要求每一處損傷均要有確切的解剖診斷依據(jù)，否則無(wú)法

35、進(jìn)行編碼和確定AIS值 需要專門(mén)的編碼人員，操作相對(duì)繁瑣AIS嚴(yán)重度分值是依據(jù)多數(shù)人的共識(shí)而定，而不是嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果AIS總分與各系統(tǒng)損傷嚴(yán)重度評(píng)分之間非線性關(guān)系，當(dāng)患者存在兩個(gè)部位損傷時(shí)，它的級(jí)數(shù)不能簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)，不適用多發(fā)傷的評(píng)估與ICD-10的兼容性尚有待進(jìn)一步提高,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）,由于在應(yīng)用AIS中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和病死率與AIS值平方和呈線性關(guān)系且在多部位傷中此類(lèi)關(guān)系仍存在。

36、Baker等人在1974年在AIS基礎(chǔ)上提出了ISS它也以解剖損傷為依據(jù)，將人體分為六個(gè)區(qū)域：頭頸（顱骨和頸椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔臟器（包括腰椎）、四肢及骨盆和體表（包括任何部位的皮膚損傷）分值計(jì)算：指將這六個(gè)分區(qū)中損傷最嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分法（ISS）,ISS值范圍為1-75分，ISS是根據(jù)AIS定級(jí)而來(lái)

37、，由于AIS的不斷改進(jìn)和完善，使ISS的應(yīng)用亦在不斷完善。ISS＞15分為重傷，ISS＞24為嚴(yán)重傷，ISS＞50分死亡率極高此法是建立在AIS基礎(chǔ)上的多發(fā)傷評(píng)分的金標(biāo)準(zhǔn) 適用于評(píng)價(jià)損傷總嚴(yán)重度和生存概率之間的關(guān)系評(píng)估創(chuàng)傷患者治療效果預(yù)測(cè)康復(fù)時(shí)間估計(jì)治療費(fèi)用、住院時(shí)間等,Company Logo,ISS評(píng)分不足,不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異不能反映同一區(qū)域一處傷與多發(fā)傷的區(qū)別不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及腹部多臟器和

38、多發(fā)性骨折的傷情對(duì)穿透?jìng)u(píng)定尚不完善ISS法是單純解剖損傷的嚴(yán)重度評(píng)分，不能反映傷前傷后生理狀態(tài)或年齡等因素的關(guān)系,Company Logo,創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法 （TRISS）,由于ISS法只能反映解剖損傷的程度，不能反映傷員的預(yù)后，且沒(méi)有考慮到年齡和受傷前后生理狀態(tài)的情況，1987年Boyd等將生理學(xué)評(píng)價(jià)方法RTS和解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法ISS以及患者年齡因素綜合起來(lái)考慮，派生出TRISS.TRISS可用來(lái)預(yù)

39、測(cè)患者生存概率（Probability of survival，Ps）。 優(yōu)點(diǎn)：該法既有生理參數(shù)又有解剖學(xué)參數(shù)，預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率較以前的方法有明顯進(jìn)步。缺點(diǎn)：①年齡的權(quán)重太粗；②也是ISS固有的缺點(diǎn)，未給同一區(qū)域多發(fā)傷以應(yīng)有的權(quán)重；③該法計(jì)算復(fù)雜，需計(jì)算機(jī)完成。,Company Logo,Probability of survival,Ps=0則意味著必然死亡Ps=1則意味著必然存活Ps在0-1之間則意味著生或死的可能性

40、一般以Ps=0.5作為分界點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)：如≥0.5，則預(yù)測(cè)生存的可能性大，反之則預(yù)測(cè)死亡的可能性大TRISS法數(shù)學(xué)模型公式：Ps=1/（1+e-b），b=b0+b1×（RTS）+b2 × （ISS） + B3 × （A） b是在不同的傷類(lèi)取不同的權(quán)重值,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)價(jià)方法 （ASCOT）,是針對(duì)TRISS的不足，Champion等于1990年推出另一種創(chuàng)傷患者生存概率預(yù)

41、測(cè)方法。包括格拉斯哥昏迷評(píng)分、收縮壓、呼吸頻率；還有顱腦、脊髓、胸部、頸前、腹部和骨盆部位的所有的AIS分值，并且各自有自己的系數(shù)。年齡權(quán)重也分了5個(gè)水平： 年齡0 -54歲， Age=0； 年齡55-64歲，Age=1； 年齡65-74歲， Age=2； 年齡75-84歲，Age=3； 年齡＞84歲， Age=4；,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)價(jià)方法 （ASCOT）,由于

42、ASCOT能克服TRISS構(gòu)成中 ISS的不足（使用解剖要點(diǎn)法AP，可不遺漏每一處損傷，避免ISS對(duì)區(qū)內(nèi)多處損傷不能評(píng)分）且前者年齡分組更能反映出老年傷者體質(zhì)差異，同時(shí)對(duì)顱腦損傷加大了權(quán)重以反映此類(lèi)傷員病死率高的特點(diǎn)，因此，ASCOT能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)傷情。但公式復(fù)雜，計(jì)算麻煩，限制了臨床應(yīng)用,Company Logo,危重病評(píng)分注意事項(xiàng),合理正確采集數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)采集是評(píng)分應(yīng)用的關(guān)鍵，不齊全的數(shù)據(jù)不僅使評(píng)分結(jié)果失真，甚至無(wú)法進(jìn)行。根據(jù)評(píng)分法的

43、要求，采集必須的參數(shù)并注意參數(shù)的時(shí)間性 選擇正確的評(píng)分法：根據(jù)應(yīng)用的目的和對(duì)象，選擇合適的評(píng)分法 選擇合適的評(píng)分工具：根據(jù)評(píng)分法的難易度，考慮選擇人工方法或計(jì)算機(jī)軟件評(píng)分工具 了解各評(píng)分工具之間是否存在聯(lián)系：不同評(píng)分法之間，數(shù)據(jù)可以共享 了解各評(píng)分法的優(yōu)勢(shì)和局限性,Company Logo,國(guó)內(nèi)在危重評(píng)分方面的研究和發(fā)展,《危重疾病評(píng)分系統(tǒng)》計(jì)算機(jī)軟件的開(kāi)發(fā)：國(guó)內(nèi)江學(xué)成等采用VISUOL FOXPRO 5.0

44、關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)編程，將APACHEⅡ、Ⅲ評(píng)分，ARDS評(píng)分，DIC評(píng)分，W&Z統(tǒng)計(jì)等8種危重疾病評(píng)分法，制作成中文版《危重疾病評(píng)分系統(tǒng)》計(jì)算機(jī)軟件 國(guó)內(nèi)在創(chuàng)傷危重疾病評(píng)分方面的自行設(shè)計(jì)研究：吳恒義等將創(chuàng)傷評(píng)分中的簡(jiǎn)明損傷程度評(píng)分-損傷程度評(píng)分法和危重疾病評(píng)分中的APACHEⅡ評(píng)分相結(jié)合，取兩者之所長(zhǎng)，加上附加分，設(shè)計(jì)了一種既能從創(chuàng)傷角度又兼顧全身生理狀況的創(chuàng)傷嚴(yán)重度綜合評(píng)分法。另外還設(shè)計(jì)了一種生理參數(shù)差計(jì)分法，與APA

45、CHEⅡ相比具有很強(qiáng)的同步性,Company Logo,危重病評(píng)分在實(shí)際應(yīng)用中存在的問(wèn)題,危重病評(píng)分的適用范圍有限危重病評(píng)分參數(shù)取值的時(shí)間點(diǎn)難以確定危重病評(píng)分的病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有待改進(jìn)危重病評(píng)分的實(shí)用性有待提高,Company Logo,危重病評(píng)分的適用范圍有限,有些評(píng)分是為ICU設(shè)計(jì)，對(duì)個(gè)體患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估難以得到準(zhǔn)確的判斷多數(shù)危重病評(píng)分系統(tǒng)由歐美國(guó)家的醫(yī)生提出，其適用性有地域和人種差異許多評(píng)分是70到80年代

46、提出，隨著危重病醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代診療和干預(yù)手段的提高，其預(yù)測(cè)的效力亦相應(yīng)減低危重病評(píng)分對(duì)單個(gè)疾病病種的預(yù)測(cè)效力較高，但多個(gè)疾病同時(shí)存在時(shí)，其評(píng)分所需的疾病權(quán)重系數(shù)則難以確定,,Company Logo,危重病評(píng)分取值的時(shí)間點(diǎn)難以固定,臨床實(shí)際中不同病人、不同病種的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律存在較大差異，而且對(duì)治療的敏感性也不同，單一的時(shí)間點(diǎn)的預(yù)測(cè)效力是有限的,,Company Logo,病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有待改進(jìn),每種評(píng)分系統(tǒng)包含的解剖或生理參

47、數(shù)均有不同程度的局限性，不能全面反映病人整體的病理生理改變趨勢(shì)危重病評(píng)分均以臨床指標(biāo)為主，而危重病的基礎(chǔ)研究已遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于臨床，目前對(duì)危重病病情的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)缺乏基礎(chǔ)與臨床的有機(jī)結(jié)合,,Company Logo,危重病評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)用性還有待提高,目前危重病評(píng)分系統(tǒng)臨床研究較多，而具體應(yīng)用于臨床指導(dǎo)實(shí)際工作卻相對(duì)較少 ★一方面臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠 ★另一方面有些危重病評(píng)分不能在短時(shí)間內(nèi)獲得所需要的參數(shù)，且計(jì)算復(fù)雜 ★有時(shí)連續(xù)

48、動(dòng)態(tài)評(píng)分需要獲得較多參數(shù)，這樣會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用增加，病人及家屬常常難于理解和接受,Company Logo,小結(jié),隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)的、量化的評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后十分重要正確掌握和合理使用危重癥評(píng)分系統(tǒng)是臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療工作重要組成部分APACHEⅡ評(píng)分由于簡(jiǎn)便、設(shè)計(jì)合理是臨床最常使用的疾病非特異性評(píng)分系統(tǒng)目前任何評(píng)分系統(tǒng)都有一定的缺陷，對(duì)于評(píng)分系統(tǒng)的使用要結(jié)合臨床實(shí)際情況,Company Logo,綜上所述，相對(duì)國(guó)