危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)

1、1,危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),天津市第三中心醫(yī)院天津呼吸機(jī)治療研究中心,2,危重癥患者監(jiān)護(hù)原則： 危重癥患者監(jiān)護(hù)的基本目的：指導(dǎo)治療決策、進(jìn)行干預(yù)。監(jiān)測要有三個(gè)原則： 1.根據(jù)生理學(xué)而不是經(jīng)驗(yàn)的或武斷的測定結(jié)果：借助生理學(xué)理念監(jiān)測影響患者疾病的病理生理學(xué)過程， 臨床醫(yī)師能保持與疾病本身相連最佳可能，并且干預(yù)后發(fā)生變化的最大可能性。,3,2.臨床醫(yī)師應(yīng)尋找監(jiān)測與疾病過程最貼切的功能或易變指標(biāo)：

2、 如疾病損害患者是組織缺O(jiān)2，最好直接監(jiān)測“組織氧合”而醫(yī)生常僅能間接評價(jià)組織缺氧。 危重患者的干預(yù)也應(yīng)在直接監(jiān)測生理學(xué)變化的基礎(chǔ)上。 例如：ALI時(shí)PEEP的作用，是呼氣末或吸氣末肺容量的作用。 最佳的監(jiān)測是肺容量本身，但臨床應(yīng)用的方法太麻煩，耗時(shí)間，不準(zhǔn)確。,4,3.監(jiān)護(hù)的目的不能引起患者傷害或?qū)χ委熛到y(tǒng)過多損害。 理想的監(jiān)測將不引起疼痛或潛在并發(fā)癥，所需資料最少，不打擾ICU其

3、他病人。 近代所應(yīng)用的監(jiān)護(hù)裝置和方法能夠滿足這些目標(biāo)。,5,危重癥患者監(jiān)護(hù)總目的：評估重要器官功能；跟蹤急性疾病過程，熟悉疾病病生理變化及轉(zhuǎn)歸；評估病人舒適度和緩解疼痛及窘迫方法的效果；監(jiān)測疾病并發(fā)癥及其負(fù)面事件并跟蹤疾病嚴(yán)重度；決定所需干預(yù)，如：插管和機(jī)械通氣；跟蹤治療干預(yù)結(jié)果；評估通氣機(jī)和其他支持裝置的減少和停止； 評估患者的營養(yǎng)或代謝狀態(tài)。,6,AMI合并MODS新入院的病人，做頸內(nèi)靜脈穿刺，做CR

4、RT;,7,NPPV,8,股動(dòng)脈放PICCO檢測管,9,稱體重,10,11,12,13,高危患者表現(xiàn)：循環(huán)不穩(wěn)定、休克呼吸困難、窘迫——呼衰先兆意識不清高熱、SIRS——MODS創(chuàng)傷——MODS心律紊亂圍手術(shù)期腹脹、泄、消化道出血——胃腸衰竭,14,基本生命體征監(jiān)護(hù)： 監(jiān)護(hù)作為進(jìn)入ICU的主要原因，可以評價(jià)生命體征，包括高危病人的血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)的監(jiān)測、呼吸氧輸送功能。 循環(huán)監(jiān)測的主要目的是在

5、床旁獲得連續(xù)、可重復(fù)循環(huán)功能以允許對循環(huán)問題進(jìn)行迅速識別、早期處理。監(jiān)護(hù)不同于診斷方法，該種方法是用生化或影象技術(shù)證實(shí)特異診斷。,15,不是單一或一組生理測定值能表達(dá)病人所有方面情況。臨床判斷是主觀的，難以準(zhǔn)確解釋，不能用定量方法作為“評判標(biāo)準(zhǔn)”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、DO2，用于證實(shí)疾病早期可糾正的生理學(xué)異常。監(jiān)測是一種補(bǔ)充，而不是用客觀生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)取代臨床推測。 最重要的是監(jiān)

6、測提供評價(jià)生理學(xué)異常的客觀標(biāo)準(zhǔn)，這不同于診斷的疾病。這種區(qū)別尤為重要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人死亡不是它的疾病而是生理學(xué)缺陷導(dǎo)致器官衰竭。,16,基本生命體征監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)：生命的基本特征，提供基本生理學(xué)特征，反映了疾病的嚴(yán)重度。不具備疾病的特異性。危重疾病發(fā)展變化所共有的。適用于各種危重癥患者基本監(jiān)護(hù)指標(biāo)。聯(lián)系指標(biāo)綜合分析判斷。 動(dòng)態(tài)觀察，尤其在采取干預(yù)措施后有效 性并預(yù)測后果。,17,基本生命體征監(jiān)護(hù)種類：心電圖與心率的監(jiān)護(hù)

7、 ECG是在體表評價(jià)心臟收縮的電活動(dòng)。 荷蘭生理學(xué)家Einthoven在一模型心臟由2個(gè)電極代表的一個(gè)陽極、一個(gè)陰極，假設(shè)等邊三角形圍繞的偶電極。三角形的邊代表三個(gè)肢導(dǎo)軸，提供對心臟電活動(dòng)大小、方向的空間方向三軸框架，當(dāng)與胸導(dǎo)（V導(dǎo)）結(jié)合起來應(yīng)用則在額面、矢狀面、水平面提供心電圖的更多信息。,18,標(biāo)準(zhǔn)三導(dǎo)心電圖是來自右上臂（RA）、左上臂（LA）、左下肢（LL）。 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)為Lead I（L

8、A-RA），Lead II（LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心臟產(chǎn)生的電能差通過標(biāo)名肢體測定。這些電極測的ECG波形在中心站及床旁連續(xù)顯示并持久記錄。,19,對心臟病患者12導(dǎo)心電圖監(jiān)測是必要的。在急性損傷患者、術(shù)后患者及膿毒癥患者有助于排除心臟并發(fā)癥。而Lead II導(dǎo)聯(lián)或其它單極導(dǎo)聯(lián)可連續(xù)監(jiān)測心律失常。 12導(dǎo)心電圖對診斷心臟病是特異的，連續(xù)II導(dǎo)波形監(jiān)護(hù)提供了伴心肌疾患電變化最早變化。連續(xù)ECG監(jiān)護(hù)對

9、患AMI患者是必需的。,20,血壓監(jiān)護(hù) 血管內(nèi)液對血管壁的側(cè)壓力，是評定循環(huán)功能的重要指標(biāo)。 血壓形成與 CO、血容量、周圍血管阻力、血粘度、動(dòng)脈壁彈性有關(guān)，是在循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓基礎(chǔ)上心室射血和外周阻力兩者相互作用的結(jié)果。 MAP=CO×SVR 是反映后負(fù)荷、心肌氧耗與作功以及周圍循環(huán)指標(biāo)之一。周圍組織灌注取決于血壓與外周阻力，故血壓反應(yīng)循環(huán)狀態(tài)并無特異性也非唯一指標(biāo)。

10、 MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）或 MAP =（SDP+2DBP）1/3。,21,動(dòng)脈血壓的臨床意義1.判斷休克的指標(biāo)： 動(dòng)脈SBP降至80mmHg以下或原有高血壓下降20%或較原來基礎(chǔ)血壓降低30mmHg，脈壓＜20mmHg時(shí)診斷休克原因之一。 臨床重視組織灌流比血壓更為重要。,,22,2.腦血流與血壓密切相關(guān)： 腦血流量與腦灌注壓成正比，即腦血流量=MA

11、P－顱內(nèi)壓/血管阻力。 凡能提高動(dòng)脈壓而不增加靜脈壓的措施均可改善腦血流量。近期研究胸外按摩可增加0—30%腦血流，而胸內(nèi)擠壓可大于60%。,23,3.冠狀血流： CPP=DBP－LVEDP，若心肌血流＜13ml/min/100g，心肌則心臟不能復(fù)蘇。維持正常心肌活性最低血流（MBF）為正常的30%（＞20ml/min/100g心?。?CPR時(shí)胸外擠壓提供MBF30—40%，而胸內(nèi)擠壓＞50%。,

12、24,有創(chuàng)動(dòng)脈測壓適應(yīng)癥1.各類危重病人，如休克；2.體外循環(huán)，心內(nèi)或大血管手術(shù)；3.重大手術(shù)失血過多，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；4.低溫，控制性低血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)；5.嚴(yán)重心?；蛐穆刹积R；6.呼吸心跳復(fù)蘇后；7.應(yīng)用血管活性物質(zhì)。,25,測壓途徑與插管技術(shù)：首選橈動(dòng)脈其次是足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈 腋動(dòng)脈 頸淺動(dòng)脈,26,27,28,29,30,合并癥的防治：

13、包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痙攣，其它包括出血、血腫、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和末梢神經(jīng)損傷。血栓：由導(dǎo)管存在引起，與導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)和材料、病情、用藥或穿刺次數(shù)、局部壓迫時(shí)間有關(guān)。栓塞：多來自圍繞導(dǎo)管尖端小血塊，沖洗時(shí)氣泡或顆粒物質(zhì)。一般認(rèn)為連續(xù)沖洗可減少栓塞機(jī)會，沖洗液肝素2—4υ/ml加壓300mmHg，3ml/hr單次沖洗1.5ml/s，密切觀察側(cè)枝循環(huán)情況，有缺血體征應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，必要時(shí)手術(shù)探查。出血血腫：

14、感染：導(dǎo)管留置超過4天感染明顯增加。,動(dòng)脈直接測壓注意事項(xiàng)： ①直接測壓較間接測壓高5—20mmHg，越是遠(yuǎn)端 動(dòng)脈收縮壓越高舒張壓越低，平均動(dòng)脈壓無變 化。股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈壓高，足背動(dòng)脈較 橈動(dòng)脈壓高10—20mmHg，其原因是構(gòu)成壓力 波各成分的傳遞速度不一致，動(dòng)脈彈性和內(nèi)徑 差或?qū)Ч艿墓舱竦?。若間接測壓＞直接測壓多 為儀器發(fā)生故障或操作誤差（應(yīng)重新定標(biāo)）。 若動(dòng)脈波幅降低提示導(dǎo)管有問題，氣泡或血塊 阻塞，導(dǎo)管連接松動(dòng)

15、或脫開。同時(shí)注意換能器 和調(diào)“0”等。,②測壓系統(tǒng)先通大氣，調(diào)0點(diǎn)，有的整機(jī)需預(yù) 熱15—20分鐘。③連接導(dǎo)管后，檢查導(dǎo)管內(nèi)有無空氣、血液、 導(dǎo)管應(yīng)固定避免震動(dòng)。④換能器置于第4肋間腋中線水平，固定換能 器架上。⑤保持測壓通道系統(tǒng)通暢用肝素鹽水持續(xù)沖洗。 動(dòng)脈測壓中查BGA而且還要判定心功能，估 計(jì)循環(huán)血量及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓。,33,脈搏氧飽和度（SpO2）與混合靜脈血氧飽和度（S

16、vO2）： 氧飽和度指血液中與氧結(jié)合Hb占總Hb的百分比，表示在一定PaO2時(shí)，Hb與O2結(jié)合的程度，直接影響血氧合量。 SaO2與Hb多少有關(guān)，與PaO2呈S形曲線，即氧離曲線。正常值96-98%。 當(dāng)?shù)陀?0%，PaO2已降到60mmHg以下，處于曲線的陡直段，說明缺氧已處于失償狀態(tài)。,34,現(xiàn)在已廣泛用脈搏氧飽和度儀（POM）連續(xù)監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)（SpO2）。根據(jù)正常人及患者的測定，SpO

17、2與SaO2顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.90-0.98，因此監(jiān)測SPO2已廣泛用于ICU。,35,POM是根據(jù)1.氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同吸收光譜；2.通過動(dòng)脈搏動(dòng)信號，排除靜脈及毛細(xì)血管的干擾，即反映動(dòng)脈血的氧飽和度。,36,影響SpO2準(zhǔn)確性因素比較多，應(yīng)正確分析：1.碳氧血紅蛋白（CoHb）：在波長660nm時(shí)CoHb與O2Hb對光譜的吸收非常相似，當(dāng)CoHb存在時(shí)，可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。2.正鐵血紅蛋白（MetHb）：

18、在波長940nm時(shí)，MetHb對光譜吸收比Hb和O2Hb都要高，而在660nm時(shí)相似。因此，MetHb存在時(shí)，SpO2>85%時(shí)所測值比實(shí)際值要低，SpO2<85%時(shí)所測值比實(shí)際值要高。,37,3.膽紅素：對POM讀數(shù)無明顯影響，但對非搏動(dòng)性氧飽和度儀可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。4.染料：靜注美蘭，可使POM出現(xiàn)顯著的錯(cuò)誤低讀數(shù)。5.皮膚色素：很深的色素沉著皮膚，可使POM不能感應(yīng)出脈搏搏動(dòng)，但對黑人測定結(jié)果無大差別。6.指甲

19、油：蘭甲油吸收光譜接近660nm，可致錯(cuò)誤低讀數(shù)，其他顏色影響小。,38,7.低氧飽和度狀態(tài)：當(dāng)SpO2<70%時(shí)，POM讀數(shù)不準(zhǔn)確。8.低灌流與低溫：這時(shí)的POM讀數(shù)不可靠，當(dāng)體溫<35C，血壓低于50mmHg或用血管收縮藥時(shí)搏動(dòng)波幅減小時(shí)，可影響SpO2準(zhǔn)確性，無脈搏時(shí)不能測出SpO2。9.其他因素：測定部位因患者躁動(dòng)而使傳感器松動(dòng)，外部光源的干擾及手術(shù)的電灼均影響SpO2的正確性。、,39,40,SpO2是反映組織

20、氧平衡的重要參數(shù)，與SaO2不同。既能監(jiān)測呼吸功能，又能反映循環(huán)變化，了解組織氧合狀態(tài)，使監(jiān)測達(dá)到細(xì)胞水平。 SvO2可由肺動(dòng)脈導(dǎo)管取血樣測定，也可由纖維光導(dǎo)細(xì)絲的肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測。健康人SvO2為73-85%。,41,根據(jù)Fick方程式：SvO2= SaO2 — 可見當(dāng)SaO2、CO與Hb降低或VO2增加時(shí)，都可使SvO2降低。 如果SaO2、Hb、VO2保持穩(wěn)定，那么SaO2的改變反

21、應(yīng)CO的變化。 引起SvO2升高的因素有：導(dǎo)管楔入肺毛細(xì)血管，二尖瓣返流、膿毒血癥、及左向右的分流。,,VO2,CO*Hb*1.39,42,此外，根據(jù)SaO2與SvO2計(jì)算分流量： 呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，連續(xù)監(jiān)測SvO2及分流率對于選擇最佳PEEP，達(dá)最高DO2是非常有用的。,,Qs,Qt,=,,1-SaO2,1-SvO2,43,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：壓力監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：無創(chuàng)—Dop

22、pler、NICO 有創(chuàng)—S-G、PICCO、CCO,44,45,46,47,48,49,50,51,Swan-gans,1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，Werner Forssm

23、ann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動(dòng)脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。,52,Swan-Ganz導(dǎo)管的適應(yīng)證,心力衰竭肺水腫呼吸衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心肌梗死高危患者的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷休克,53,送入導(dǎo)管時(shí)監(jiān)測的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),◎中心靜脈壓

24、◎右心房壓 ◎ 右心室壓◎肺動(dòng)脈壓 ◎ 肺毛細(xì)血管嵌頓壓,54,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),55,Intensive Care Unit：監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程（由專業(yè)人員進(jìn)行）需強(qiáng)大的輔助科室支撐（細(xì)菌室、生化室、核 醫(yī)學(xué)及影象）耗資巨大的場所危重病集中收治場所，為各科尤其是手術(shù)科室 保駕醫(yī)院危重癥搶救（尤其是器官衰竭）水平的集 中體現(xiàn)，是當(dāng)代醫(yī)院危重癥搶救的標(biāo)準(zhǔn)性單位。,56,