變應(yīng)性鼻炎年制

1、變應(yīng)性鼻炎(定義),變應(yīng)性鼻炎，又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis），為機(jī)體對某些變應(yīng)原（亦稱過敏原）敏感性增高而發(fā)生在鼻腔粘膜的變態(tài)反應(yīng)，也是呼吸道變態(tài)反應(yīng)常見的表現(xiàn)形式，有時和支氣管哮喘同時存在。,臨床上分為常年性變應(yīng)性鼻炎（即過敏性鼻炎）和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（即花粉癥）兩種類型。,變應(yīng)性鼻炎主要臨床表現(xiàn)：鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞。發(fā)病特點：呈陣發(fā)性和突然發(fā)作，起得快，好得也快，好后如常人，早晚為常發(fā)時間。,

2、檢查：鼻腔粘膜蒼白或灰淡、水腫。鼻分泌物涂片：嗜酸性粒細(xì)胞增高。,變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，占全部鼻病的40%左右，可發(fā)生于任何年齡，多見于青少年。一年四季均可發(fā)病，以秋冬氣候改變時多見，或在氣候突變和異氣、異味刺激時發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)的“鼻鼽”、“鼽嚏”范疇。,[中醫(yī)病因病機(jī)],中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生原因有二：一、內(nèi)因：臟腑功能失調(diào)，主要是肺脾腎三臟虛損；二、外因：風(fēng)寒、異氣之邪侵襲鼻竅而致病。本病的發(fā)生是外因與內(nèi)因

3、合而為患，機(jī)體的內(nèi)因為本，外因為標(biāo)，臨床上以虛證表現(xiàn)居多。,,1、肺氣虛弱，感受風(fēng)寒 鼻鼽患者素體肺氣虧虛，肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪乘虛而入，邪正相爭，驅(qū)邪外出而鼻癢噴嚏；寒邪遏肺，肺失通調(diào)，清肅無權(quán)，氣不攝津，故鼻竅不通，水濕停聚，泛而清涕漣漣，鼻內(nèi)肌膜腫脹蒼白。2、肺脾氣虛，水濕犯鼻 肺氣的充實，有賴于脾氣的運化、輸布和腎氣的攝納，脾為后天之本，生化之源，脾虛則諸臟氣亦虛，若脾氣虛弱，納運

4、失職，濕濁內(nèi)停，同時，肺氣無以充養(yǎng)，肺失宣降，津液停聚，致寒濕久凝鼻竅，出現(xiàn)鼻塞、噴嚏，清涕不止。,3、腎元虧虛，肺失溫煦 腎主納氣，為氣之根，又主命門之火，腎水充盛，吸入之氣才能經(jīng)過肺的肅降，下納于腎，若腎元虧虛，攝納無權(quán)，氣不歸元，陽氣易于耗散，風(fēng)邪得以內(nèi)侵致病，同時腎虛則不能溫養(yǎng)脾肺，可致鼽嚏。因此，本病雖表現(xiàn)在肺，其病理變化與脾腎關(guān)系密切。,肺氣虛弱，衛(wèi)表不固—風(fēng)寒、異氣襲肺—其竅不利脾氣虛弱

5、 無以充養(yǎng) 氣虛—肺失宣降，津液停聚鼻竅 肺 鼻鼽 攝納無權(quán) 失溫養(yǎng)—陽氣易于耗散，上越鼻竅 腎氣虛,,,,,,,,[病

6、因和發(fā)病機(jī)制],西醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的因素有三種：一、遺傳因素　有變態(tài)反應(yīng)家族史者易患此病，患者家族多有哮喘、蕁麻疹或藥物過敏史。二、鼻粘膜易感性　易感性的產(chǎn)生源于抗原物質(zhì)的經(jīng)常刺激，但其易感程度則視鼻粘膜組織中的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的數(shù)量和釋放化學(xué)介質(zhì)的能力而定。,,三、抗原物質(zhì)　刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE 抗體的抗原物質(zhì)稱為變應(yīng)原，該物質(zhì)為產(chǎn)生變應(yīng)性鼻炎的重要因素，該變應(yīng)原物質(zhì)再次進(jìn)入鼻粘膜便與相應(yīng)的 IgE 結(jié)合而引起變態(tài)反應(yīng)。引

7、起本病的變應(yīng)原按進(jìn)入人體的方式分為吸入性和食物性兩大類： 1、吸入性變應(yīng)原　通過呼吸吸入鼻腔，此類變應(yīng)原多懸浮于空氣中，如屋塵、螨、昆蟲、動物的羽毛或皮屑、花粉、真菌，某些工業(yè)性或農(nóng)業(yè)性粉塵如棉絮、面粉等。 2、食入性變應(yīng)原　指由消化道進(jìn)入人體而引起鼻部癥狀的變應(yīng)原物質(zhì)，如牛奶、蛋類、魚蝦、肉類、水果等。,吸入性變應(yīng)原,食入性變應(yīng)原,發(fā)病機(jī)理,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制實際上是由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜的I型變態(tài)反應(yīng)。變應(yīng)原經(jīng)呼吸道

8、進(jìn)入人體，一部分被機(jī)體代謝所排除，另一部分被吞噬細(xì)胞所吞噬，將處理過的抗原特性傳遞到B細(xì)胞，刺激B淋巴細(xì)胞變?yōu)闈{細(xì)胞，后者產(chǎn)生特異性IgE抗體。IgE經(jīng)血液到達(dá)鼻粘膜，以其Fc段附著于鼻粘膜中肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上，使鼻粘膜處于致敏狀態(tài)。,,當(dāng)變應(yīng)原物質(zhì)再次進(jìn)入鼻粘膜時，與IgE抗體的Fab段結(jié)合，并使相鄰的IgE發(fā)生橋連（bridging），結(jié)果使肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列變異，使之脫顆粒，從被排出的顆粒中和細(xì)胞內(nèi)

9、釋放出多種化學(xué)介質(zhì)，主要為組織胺、激肽、白細(xì)胞三烯、嗜酸細(xì)胞趨化因子、血小板活化因子等。這些介質(zhì)通過它們各自在鼻粘膜血管壁、腺體和神經(jīng)末梢上的受體，使小血管擴(kuò)張，血管通透性增高，滲出增加，炎性細(xì)胞浸潤（以嗜酸細(xì)胞為主），組織水腫，神經(jīng)末梢興奮性增強(qiáng)等。機(jī)體處于發(fā)敏狀態(tài)，上述病理變化即可導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和體征。,[病理]基本病理為毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸粒細(xì)胞浸潤等。,[臨床表現(xiàn)]一、癥狀 （一）陣發(fā)性

10、鼻癢和打噴嚏：鼻內(nèi)奇癢多突然發(fā)生，繼之連續(xù)不斷地打噴嚏。 （二）鼻塞：發(fā)作期間多為雙側(cè)，持續(xù)性，輕重程度不一；接觸過敏原數(shù)量少，時間短，則鼻塞可為單側(cè)、交替性、間歇性。,,（三）鼻流清涕：為大量清水樣鼻涕，有時可不自覺從鼻孔滴下，初起可能少而稠，在發(fā)作高潮則多而稀，恢復(fù)期又呈少而稠，若有繼發(fā)感染則呈粘液膿性。（四）嗅覺減退：因鼻粘膜水腫，含氣味分子不能到達(dá)嗅區(qū)，或因嗅覺粘膜水腫，功能減退所致，多為暫時性，也可因病變嚴(yán)重或?qū)野l(fā)而致

11、永久性失嗅。（五）發(fā)作期可伴暫時性耳鳴、聽力減退、頭痛，或伴有其他變態(tài)反應(yīng)性疾病的相應(yīng)癥狀（如哮喘、蕁麻疹等）。,二、體征 在發(fā)作時鼻尖周圍皮膚潮紅，鼻前庭有大量清水樣鼻涕積聚，鼻粘膜明顯蒼白水腫或呈淡灰色。,三、常見并發(fā)癥 變應(yīng)性鼻炎常見的并發(fā)癥有鼻出血、變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎、咽喉炎、支氣管哮喘、滲出性中耳炎等。,[實驗室和其他檢查],一、鼻腔分泌物細(xì)胞學(xué)檢查　發(fā)作期間鼻腔分泌物涂片染色可見嗜酸粒細(xì)胞增

12、多，若有繼發(fā)感染則嗜中性粒細(xì)胞增多。鼻粘膜表面刮取物中尚可見到較多的肥大細(xì)胞。二、血常規(guī)檢查　白細(xì)胞分類可見嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。 三、特殊檢查　包括確定過敏原，以及免疫學(xué)方面的檢查。 1、皮膚試驗：將常見變應(yīng)原制成浸液，用皮內(nèi)、劃痕、點刺或貼敷，如局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、紅暈及偽足者為陽性反應(yīng)。,,2、 激發(fā)試驗：將可疑的變應(yīng)原吸入或滴入鼻粘膜內(nèi)或眼結(jié)膜內(nèi)，很快激發(fā)變應(yīng)性鼻炎的癥狀。 3、特異性IgE抗體檢測：采用放射免疫或

13、酶聯(lián)免疫技術(shù)，測定特異性IgE抗體。目前多用于實驗室研究。,[診斷與鑒別診斷],一、診斷（一）詳詢病史 1.尋找可疑過敏原，詢問病人接觸某種吸入物、食物、藥物及環(huán)境變化等剌激因素與疾病發(fā)作的關(guān)系；2.疾病的發(fā)作與季節(jié)的關(guān)系；3.家族中有無同樣發(fā)作病史；4.有否其他變態(tài)反應(yīng)性疾病的相應(yīng)癥狀；5.有否可能成為病灶的慢性疾病如鼻、牙齒、肝、腎等慢性疾患；6.常年性者，易在打掃房屋、整理被褥、聞到霉味等情況時發(fā)作?；ǚ郯Y則在花粉播粉期發(fā)作，

14、花期一過，不治自愈。,,（二）臨床表現(xiàn)　典型病人有上述主要癥狀及鼻部檢查所見，其特點是癥狀及體征起止較快，多呈陣發(fā)性，發(fā)作快，消退也快。（三）鼻分泌物涂片查嗜酸粒細(xì)胞或周圍血片直接計數(shù)嗜酸粒細(xì)胞，對診斷有重要的意義。 （四）特殊檢查　通過皮膚試驗，鼻腔激惹試驗，鼻腔分泌物及血清的IgE抗體測定，可能找到過敏原。,二、鑒別診斷,（一）血管運動性鼻炎　　與神經(jīng)支配的失調(diào)有關(guān)，導(dǎo)致血管舒縮反應(yīng)的異常改變，主要癥狀為間歇性或完全鼻塞，雖有清

15、涕，但分泌物較粘稠，鼻分泌物嗜酸細(xì)胞檢查為陰性。,,（二）急性鼻炎　以鼻塞涕多為主癥，鼻癢、噴嚏程度較輕，且伴有發(fā)熱、肌肉酸痛無力等全身癥狀，鼻粘膜充血腫脹。（三）嗜酸細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎（ENR）　　目前未查明原因，認(rèn)為多與氣溫、濕度變化、氣味、煙霧等非特異性刺激有關(guān)，發(fā)作性發(fā)病，無癥狀的間歇期較長，但容易發(fā)作，臨床癥狀和體征與過敏性鼻炎相似，本病特點為鼻粘膜嗜酸性細(xì)胞浸潤。,,變應(yīng)性鼻炎 血管運動性鼻炎 急性鼻炎

16、 ENR 病因 特異性致敏物 無特異性 病毒或繼發(fā)細(xì)菌感染 不明發(fā)病機(jī)理 IgE介導(dǎo) 血管擴(kuò)張滲出 急性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞浸潤 嗜酸細(xì)胞浸潤

17、 發(fā)病規(guī)律 季節(jié)性或長年性 物理、化學(xué)、冷熱 無 氣候溫度等非特 癥狀發(fā)作 可誘發(fā)癥狀發(fā)作 異性刺激有關(guān) 癥狀 鼻癢噴嚏,多有 鼻癢噴嚏,常無

18、 鼻塞涕多,多伴發(fā) 鼻癢、噴 眼癢 眼癢 熱肌肉酸痛無力等 嚏、流涕鼻粘膜改變蒼白水腫，可有 慢性充血 充血腫脹 蒼白水腫，但程度 息肉樣變 較輕 鼻

19、分泌物檢查 嗜酸粒細(xì)胞較多 肥大細(xì)胞較多 多量中性粒細(xì)胞 大 量 嗜酸粒細(xì)胞血清IgE 升高 正常 正常

20、 正常皮膚試驗 陽性 陰性 陰性 陰性抗組胺治療 有效 不定 不定 無效皮質(zhì)類固醇治療顯效 不定

21、 無效 顯效,,,,,[治療],變應(yīng)性鼻炎的病因病機(jī)歸納突出一個“虛”字，主要由于肺脾腎三臟虛損，加上風(fēng)寒、異氣所致，因此，去除病因是治療本病的重要方法。中醫(yī)主要以補(bǔ)肺、益氣、固表、健脾、溫腎為治療大法，根據(jù)不同分型辨證施治。西醫(yī)主要使用抗組織胺藥、皮質(zhì)激素類及免疫學(xué)療法。應(yīng)視病情變化，在發(fā)作期，可適當(dāng)予中西醫(yī)結(jié)合治療。,一、中醫(yī)治療（一）、辨證論治,鼻鼽的治療以急則治標(biāo)，緩則治本，

22、或標(biāo)本兼治的原則，治標(biāo)以祛邪止涕通竅為主，治本以益氣補(bǔ)肺、健脾溫腎為主。1．肺氣虛弱 感受風(fēng)寒證候特點：鼻癢打噴嚏，鼻塞流清涕，晨起稍遇風(fēng)寒便發(fā)作。全身見面色＃白，氣短，動則易汗，見風(fēng)就怕冷。檢查見鼻腔粘膜蒼白水腫，雙下鼻甲尤甚，鼻內(nèi)清稀分泌物，患者平素易感冒，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈虛弱。 治法：溫肺固表、祛風(fēng)通竅。 方藥：玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減。,黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)9g，白芷10g，辛夷15g，蒼耳子10

23、g，石菖蒲10g，五味子9g，大棗15g，細(xì)辛3g，炙甘草6g，每日一劑，水煎服。,2.肺脾氣虛 水濕泛鼻證候特點：除打噴嚏流清鼻涕外，鼻塞較嚴(yán)重，伴前額頭重，或眉心墜痛感，鼻腔粘膜水腫明顯，或鼻甲息肉樣變，或中鼻道息肉，嗅覺減退，神疲氣短，畏寒，肢重腹脹，納呆便溏，舌胖淡紅有齒印，苔白膩，脈濡弱。 治法：健脾補(bǔ)氣，化濕通竅。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加味。 黃芪20g、白術(shù)12g、陳皮6g、辛夷15g、黨參20g

24、、柴胡6g、桂枝10g、白芍10g、細(xì)辛3g、麻黃5g、五味子10g、炙甘草6g，每日一劑，水煎服。,,3.腎元虧虛 肺失溫煦 證候特點：鼻塞噴嚏流清稀涕，形寒怕冷，手足不溫，每感肩背部有些涼意就會發(fā)作，伴頭暈耳鳴，夜來多尿，或陽痿早泄，或五心煩熱。檢查可見雙下鼻甲腫脹，粘膜灰淡或淡暗紅，分泌物清稀如水，舌質(zhì)淡紅，苔白潤，脈細(xì)弱。 治法：溫腎壯陽，補(bǔ)肺止涕。 方藥：金匱腎氣丸合玉屏風(fēng)散加減。熟地黃20g，熟

25、附子9g，桂枝10g，山藥20g，澤瀉10g，山茱萸12g，茯苓20g，黃芪15g，白術(shù)10g， 防風(fēng)10g，辛夷15g，炙甘草6g，每日一劑，水煎服。,4.脾虛痰阻,證候特點：鼻塞較甚，清涕多，鼻癢不適，查見鼻粘膜腫脹較甚，患者頭重肢困，胸脘滿悶，痰多粘白，納呆，大便溏，舌淡苔白膩，脈滑。治法：健脾祛痰 化濁通竅方藥：六君子湯合蒼耳子散加味。 黨參20g，白術(shù)10g，茯苓20g，陳皮6g，法半夏12g，炙甘草6g，辛夷

26、15g，蒼耳子15g，白芷10g，紫菀15g，山藥20g，每日一劑，水煎服。,（二）外治療法,1.吹鼻：主要用辛溫通竅、行氣活血的藥物粉劑吹鼻內(nèi)，如碧云散、鵝不食草粉或蓽菝適量，研末，每用少許吹鼻內(nèi)，每日3-4次。2.滴鼻：用芳香通竅的藥物滴鼻，如滴鼻靈、麻苯滴鼻液，每次2滴，每日3次。3.藥膏涂鼻：用鵝不食草干粉加入凡士林，制成藥膏，涂入鼻腔，每日2-3次。,（三）中醫(yī)其他療法,1、針刺療法：以近部取穴與遠(yuǎn)端取穴、循經(jīng)取穴相配合為

27、原則，達(dá)到運經(jīng)調(diào)氣，宣通肺竅的作用，每次選主穴及配穴各1~2穴，每天針刺1次，7~10天為一療程，手法以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主。主穴：迎香、上星、風(fēng)池、風(fēng)府。配穴：合谷、百會、陽白、攢竹、脾俞、腎俞、足三里等。2、灸法：用艾條懸灸穴位，以溫通經(jīng)絡(luò)，宣通鼻竅。每次選主穴及配穴各1~2穴。懸灸20分鐘，7~10天為一療程。主穴：百會、上星、印堂。 配穴：膏盲、命門、肺俞、腎俞、足三里，三陰交等穴。,,3、穴位注射法 藥物：參附注射液

28、，或當(dāng)歸注射液、VitB1、VitB12等。 方法：取足三里、肺俞、腎俞，或迎香、合谷、三陰交、脾俞，用5號短針頭垂直刺入穴位至有麻脹感，回抽無血則每穴注入藥液1ml，每天1次，每次選取2個穴位，輪流使用，10次為一療程，起到宣肺補(bǔ)氣，溫通鼻竅的作用。4、下鼻甲注射法 藥物：人參注射液。 方法：用1%地卡因棉片貼附於雙下鼻甲10分鐘作粘膜表面麻醉，取6號長針頭沿下鼻甲內(nèi)下緣直剌至后端，然后邊退針邊把藥液注入，每

29、側(cè)2毫升，每周一次，5次為一療程。適于肺脾氣虛型鼻鼽，鼻粘膜腫脹較甚者。,,5、貼敷法 本法是通過藥物對局部的剌激作用，可達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑間的陰陽平衡，穩(wěn)定體內(nèi)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，改善過敏體質(zhì)以治本，具有簡便有效、無副作用和長期使用的優(yōu)點。我院采用白芥子、細(xì)辛、甘遂，按5：3：2之用量共研細(xì)末，姜汁調(diào)制成直徑1cm的藥餅，每年于三伏天用膠布固定貼敷于雙側(cè)肺俞、風(fēng)門、大杼、膏盲、腎俞、脾俞穴，每次選3穴，交替使用，每次貼1~3小時除去

30、。平時不是三伏天也可以貼。,,6、耳穴療法 將王不留行籽在75%酒精中泡浸半小時，消毒后涼干瓶裝，用時取膠布粘貼于耳部相應(yīng)穴位上，保留3~5天，每天自行按壓3~5次，每次按至有熱感為度。穴位可取內(nèi)鼻、外鼻、雙肺、交感、腎、皮質(zhì)下等，每周一次，每五次為一療程。 7、按摩法 每晚睡前和早上起床前各進(jìn)行一次，首先雙手擦熱，上下摩擦腰骶部兩腎及命門間約200次，再以雙手拇指掌側(cè)摩擦雙迎香穴約2分鐘，使局部有發(fā)熱感.。,二、西醫(yī)

31、治療,變應(yīng)性鼻炎是因過敏原所致鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，治療目的主要是去除過敏原，抑制變態(tài)反應(yīng)性炎癥。西醫(yī)治療具體因人而異，有些患者需采取兩種或兩種以上的綜合療法。（一）避免療法　　對于已明確的變應(yīng)原，應(yīng)盡可能脫離接觸?；ǚ郯Y患者，在花粉播散期應(yīng)減少戶外活動，常年性鼻炎者要改善居室環(huán)境，斷養(yǎng)貓狗、花鳥，撤換地毯、羽毛褥墊，室內(nèi)通風(fēng)及減少灰塵等措施皆有裨益。,,（二）藥物療法 變應(yīng)性鼻炎可選用抗組胺類藥物如撲爾敏、敏迪、仙特敏、開

32、瑞坦、恩理思等口服及減充血劑如麻黃素生理鹽水滴鼻劑或必通、諾通等噴鼻劑。發(fā)作期癥狀嚴(yán)重者可配合皮質(zhì)激素類，可選用地塞米松口服或注射劑靜脈注射或滴注，或康寧克通雙下鼻甲注射或肌肉注射。,,,（三）特異性免疫療法,1、常年性減敏注射　根據(jù)皮試結(jié)果確定起始濃度后，初次從0.1ml開始，每2~3天注射一次，依次遞增，每10次為一療程，每一療程為一個濃度。注射次數(shù)從每周兩次逐步延至每周一次，每兩周一次或每月一次。該種注射方法的優(yōu)點是安全,很少發(fā)生

33、全身反應(yīng)，療效穩(wěn)定且持久。缺點是所需時間較長，給患者帶來不便。,,2、快速減敏注射　　該法是于短時間內(nèi)即達(dá)到維持劑量。此法優(yōu)點是方便患者，療效顯著。但經(jīng)常發(fā)生一定的局部反應(yīng)（注射局部腫、癢）和全身性反應(yīng)（鼻炎癥狀，胸悶或哮喘）是其不足，故應(yīng)在有經(jīng)驗醫(yī)師密切觀察下進(jìn)行。 3、季節(jié)前減敏注射　主要適用于季節(jié)性鼻炎。在花粉期前3個月開始減敏注射，但注射次數(shù)須增加，使之于花粉期時達(dá)到足夠濃度?；ǚ燮谶^后可停止注射。此法療效評價不一。,（四）

34、外科療法,鼻變態(tài)反應(yīng)時副交感神經(jīng)活性增高，切斷鼻腔副交感神經(jīng)供給，可降低其活性，這類手術(shù)有： （1）鼻中隔粘膜下矯正術(shù)　適用于鼻中隔偏曲的病人，鑿除骨嵴或棘，改善鼻腔呼吸功能，且通過手術(shù)，可破壞鼻中隔前上方粘膜下副交感神經(jīng)纖維，以降低副交感神經(jīng)的興奮性。 (2)下鼻甲粘膜部分切除術(shù)及下鼻甲粘膜下切除術(shù)　下鼻甲粘膜下存在有豐富的膽堿能微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，術(shù)后亦可改善鼻呼吸功能，降低膽堿能神經(jīng)的興奮性，使血管舒張減輕，腺體分泌減少。,,(