變應(yīng)性鼻炎的藥物療法

1、變應(yīng)性鼻炎鼻炎的藥物療法變應(yīng)性鼻炎鼻炎是常見的耳鼻咽喉科疾病，也是常見的呼吸道變應(yīng)性疾病，初步估計國內(nèi)每年約有2000萬人患本病。治療方法主要有3大類，即避免接觸致敏的變應(yīng)原、藥物治療和免疫治療（脫敏治療）。避免接觸致敏的變應(yīng)原是治療的第一步，不論采用何種治療，這一步都是必不可少的。免疫治療需要連續(xù)進行數(shù)年，且僅可達到減輕癥狀的目的，又有發(fā)生不良反應(yīng)的可能性，國外甚至有個別死亡病例的報道，因此，其適應(yīng)證是多種變應(yīng)原致敏的常年性變應(yīng)性鼻炎

2、，特別是合并持續(xù)性咳嗽咳嗽和支氣管哮喘患者。藥物能有效的控制變應(yīng)性鼻炎鼻炎的癥狀，近些年來這類藥物的品種更增多，也更加安全、有效和起效快，從而突出了藥物治療的重要性和優(yōu)越性。但他們都不能達到根治的目的，目前有5類主要類型的藥物（抗組胺藥、減充血藥、抗膽堿藥、肥大細胞穩(wěn)定劑和皮質(zhì)類固醇藥物）用于治療變應(yīng)性鼻炎鼻炎。應(yīng)根據(jù)不同患者的癥狀類型和本病的病理生理過程選擇不同的藥物，并推祟聯(lián)合用藥和交替用藥。一、對于未經(jīng)正規(guī)治療的患者應(yīng)首選那種藥物

3、？抗組胺藥常作為治療的首選藥物，其為一組化學(xué)結(jié)構(gòu)上不相關(guān)的化合物，但具有相似或相同的競爭拮抗H1組胺受體位點的藥理特性。根據(jù)有無不良反應(yīng)分成兩個不同的代，其中有無鎮(zhèn)靜作用是主要的區(qū)別點。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為7組：1.乙二胺類（ethylenediamine）：其代表藥物為吡芐明（tripelennamine，樸敏寧）2.氨基乙醇類（ethanolamine）：其代表藥物為苯海拉明（diphenhydramine）；3.烷基胺類（alky

4、lamine）：其代表藥物為撲爾敏（chlpheniramine）和阿伐斯?。╝crivastine）；4.哌嗪類（piperazine）：其代表藥物為羥嗪（hydroxyzine）和西替利嗪（cetirizine）；5.吩噻嗪類（phenothiazine）：代表藥物為異丙嗪（promethazine）；6.哌啶類（piperidine）：其代表藥物為賽庚啶（cyproheptadine）和氮他定（azatadine）；7.其他類：包

5、括特非那?。╰erfenadine）、阿斯咪唑（astemizole）、氮斯丁（azelastine）、酮替芬（ketotifen）和氯雷他定（latadine）等。（帶““號者為第二代抗組胺藥）。一般說來，抗組胺藥口服后吸收很快，并在15～30分鐘內(nèi)癥狀得到改善。這些藥物對改善變應(yīng)性鼻炎鼻炎的鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀有良好的療效，而對鼻粘膜充血則無明顯的作用，所以抗組胺藥與減充血藥合用可以收到更好的效果。必需指出：同一種抗組胺藥的效果和

6、副作用在不同患者之間有較大的差別，在選擇療效好、副作用少的抗組胺藥時不應(yīng)千篇一律地將一種抗組胺藥視為適用于所有的患者，因此，不能絕對地說那一種抗組胺藥比另一種抗組胺藥好。第一代抗組胺藥較易通過血腦屏障，故有明顯的鎮(zhèn)靜作用，也具有抗膽堿能作用，表現(xiàn)為口干、視力模糊、尿潴留等，在老年人較明顯。服用第二代抗組胺藥時，上述癥狀很少出現(xiàn)，但有嚴重肝功能損害或潛在心血管疾?。ㄈ缦忍煨訯T間期延長）的患者應(yīng)慎用。第二代抗組胺藥除了拮抗組胺H1受體外，

7、還具有其他的抗過敏作用，例如，氯雷他定和西替利嗪具有拮抗細胞間粘附分子（intercellularadhesionmolecule，ICAM）的作用，已知在I型變應(yīng)性疾病中由于組胺等介質(zhì)的釋放和細胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致ICAM表達增強。ICAM可分為3型，即粘膜上皮粘附分子表達、血管內(nèi)皮粘附分子表達和血細胞表面粘附分子表達。導(dǎo)致病變部位炎性細胞自血管內(nèi)滲出，以及病變部位炎性細胞清除障礙，最終導(dǎo)致病變部位明顯組織水腫和慢性炎癥形成，這都是由于

8、ICAM表達增強，細胞與細胞粘附的結(jié)果，應(yīng)用氯雷他定由于抗組胺藥不能減輕鼻堵塞，臨床上常與減充血藥聯(lián)合應(yīng)用，其有不同的搭配，例如，撲爾敏和偽麻黃堿、新福林或苯丙醇胺，去敏靈（triprolidine）和偽麻黃堿，氯雷他定和偽麻黃堿等。臨床應(yīng)用表明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用較單獨使用其中任何一種效果更好。但應(yīng)注意，嚴重高血壓和心血管疾病患者不能應(yīng)用口服減充血藥，局部應(yīng)用也應(yīng)慎重。五、抗膽堿藥的作用是什么？那些患者需要加用抗膽堿藥？此類藥物對鼻癢和噴

9、嚏無效，因此單獨用這一種藥物達不到良好的治療效果。溴化異丙托品（ipratropiumbroe）是異丙基去甲阿托品（isopropylnatropine）的四價衍生物，其局部活性很高。配制成0.03%或0.06%兩種濃度的滴鼻劑或噴鼻劑每日3次，能明顯地減少前鼻水樣分泌物。應(yīng)用0.03%噴霧劑1d流涕明顯減少，如用0.06%者1h癥狀可得到改善。本藥長期應(yīng)用未見不良反應(yīng)，如血管反跳性擴張和鼻粘膜損害等，也未見全身性不良反應(yīng)。六、肥大細胞

10、穩(wěn)定劑是否只適用于輕癥患者？且需提前用藥？色甘酸鈉（disodiumcromoglycate）有穩(wěn)定肥大細胞的作用，可防止肥大細胞脫顆粒和釋放介質(zhì)。臨床資料證實色甘酸鈉對鼻癢、噴嚏和流涕的治療效果優(yōu)于鼻堵塞，但僅適用于輕癥患者，對嚴重的癥狀，其療效不如鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物。由于本藥對已釋放的介質(zhì)無作用，所以應(yīng)在發(fā)病前提前用藥，從理論上講，如已發(fā)病則需用藥2～3周后才能見效?？诜蘸苌?，臨床上一般應(yīng)用4%～5%的溶液滴鼻或噴鼻，或吸入

11、干粉，每次100～200mg，初為每天4次，癥狀得到控制后可改為每天3次，然后改為每天2次。尼多克羅（nedocromil）為吡喃喹酮二羥酸（pyranoquinolonedicarboxylicacid）的衍生物，與色甘酸鈉的結(jié)構(gòu)不同，口服吸收好，體外試驗其穩(wěn)定肥大細胞的作用和抗炎作用較色甘酸鈉強10倍，因此在減輕變應(yīng)性鼻炎鼻炎的癥狀上較色甘酸鈉更為有效。當(dāng)患者將要接觸致敏的變應(yīng)原前，服用尼多克羅可有效的阻止癥狀的產(chǎn)生。七、近年來倡用

12、鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物，其具有哪些優(yōu)越性？皮質(zhì)類固醇能在變應(yīng)性炎癥的不同階段發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用，能降低血管的通透性，減弱腺體對膽堿能剌激的反應(yīng)，并有干預(yù)花生四烯酸（arachidonicacid）代謝的作用，從而減少了介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，抑制細胞因子（主要是白介素4513）的產(chǎn)生，并能抑制嗜酸粒細胞和嗜堿細胞向鼻粘膜的趨化和移行。類固醇藥物治療變應(yīng)性鼻炎鼻炎可全身用藥，也可局部用藥，全身用藥通常是口服，局部用藥主要是鼻腔噴霧，少數(shù)情況

13、下采用鼻粘膜下注射。一般說來需要全身用藥（口服）的機會較少，只適用于急性、病情嚴重和伴有鼻息肉的患者，口服強的松每天30～40mg，于晨間一次用藥，連用7d或癥狀控制后逐漸減量，幾乎全部患者都有效，但應(yīng)避免長期服藥，并注意不良反應(yīng)的發(fā)生，一般說來，不良反應(yīng)發(fā)生少見，因為用藥時間不長，劑量不高。但也偶見有用藥幾次后發(fā)生精神興奮和急生骨壞死等報道，應(yīng)引起注意。鼻粘膜下注射皮質(zhì)類固醇已很少應(yīng)用，長效或緩釋的制劑一次注射可維持療效數(shù)周，適用于花

14、粉癥，可于發(fā)病季節(jié)內(nèi)注射1、2次；常年性變應(yīng)性鼻炎鼻炎患者不宜連續(xù)應(yīng)用。然而也可能引起視網(wǎng)膜動脈栓塞，導(dǎo)致失明，因而注射時應(yīng)選用小分子藥物，直徑應(yīng)在6μm以下，且注射速度不能過快，壓力不能過大。鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物為人工合成高效類固醇藥物，其抗炎作用較氫化考的松高出數(shù)百倍到10000倍，用藥后經(jīng)鼻粘膜吸收和經(jīng)鼻咽部咽下的藥物很少，且在肝臟內(nèi)迅速滅活，不致產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制的副作用，因此，是有效而安全的藥物。鼻內(nèi)應(yīng)用類固醇藥物有多種

15、制劑和品牌，主要有：倍氯米松（beclomethasone）、氟尼縮松（flunisolide）、布德松（budesonide）和氟地卡松（fluticasone）等，均有良好的治療效果。這類藥物的特點是不僅對鼻癢、流涕和噴嚏有明顯的效果，對鼻堵塞也有良好的效果，用藥后24～48h產(chǎn)生治療作用，繼續(xù)應(yīng)用，效果會更好。有學(xué)者報道就花粉癥而言，鼻腔局部應(yīng)用類固醇藥物完全可以代替免疫治療，對多種變應(yīng)原過敏的常年性變應(yīng)性鼻炎鼻炎，特別是合并持續(xù)