急性鼻炎、慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科 姚偉,急性鼻炎,一、目的要求： （一）掌握急性鼻炎的臨床表現(xiàn)及治療。 （二）了解急性鼻炎與流感、變應(yīng)性鼻炎、急性傳染病的鑒別診斷。 二、教學(xué)重點(diǎn)：急性鼻炎的臨床表現(xiàn)及治療三、教學(xué)難點(diǎn)：急性鼻炎與流感、變應(yīng)性鼻炎、急性傳染病的鑒別診斷　四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué),,,一、概念 急性鼻炎俗稱“傷

2、風(fēng)”“感冒”，是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎癥性疾病，多發(fā)于冬季，以及秋冬和冬春季節(jié)交替時(shí)。二、病因 (一)病毒感染引起，可繼發(fā)細(xì)菌感染。以鼻病毒最為常見，其次是腺病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒、柯薩奇病毒等引起。,,(二)誘因：即機(jī)體抵抗力下降。1.全身因素：受涼、過勞、煙酒過度、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)或其他全身性慢性疾病。2.局部因素：鼻中隔偏曲、鼻腔慢性疾病、鄰近的感染病灶。,,三、病理 （一）早期，鼻粘膜血管

3、痙攣，腺體分泌減少； （二）繼之，粘膜中的血管和淋巴管擴(kuò)張，粘膜充血、水腫，腺體分泌功能增加，鼻涕初為水樣涕，漸變成粘液性，隨著白細(xì)胞浸潤(rùn)及上皮細(xì)胞及纖毛脫落，漸轉(zhuǎn)變成為粘膿涕；（三）恢復(fù)期上皮細(xì)胞恢復(fù)正常。,,四、臨床表現(xiàn) 經(jīng)呼吸道傳播，潛伏期1～3d，自然病程約為1周（一）前驅(qū)期 1～2d，鼻腔內(nèi)干燥，灼熱感、癢感，鼻粘膜呈急性充血狀，鼻腔分泌物少。（二）卡他期 2～7d，隨即出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、流水樣涕、閉塞

4、性鼻音，癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，分泌物可轉(zhuǎn)為粘膿涕及膿涕，癥狀隨之減輕，病程約7～10d。（三）全身癥狀輕重不一，多有全身不適，發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛等。小兒全身癥狀明顯，還可有消化道癥狀 。,急性鼻炎（鼻粘膜充血、水腫）,,五、并發(fā)癥 （一）急性鼻竇炎:鼻腔粘膜炎癥經(jīng)鼻竇自然竇口向竇腔粘膜內(nèi)蔓延，其中以上頜竇及篩竇多見。（二）急性中耳炎:炎癥通過咽鼓管可導(dǎo)致急性中耳炎。（三）急性咽炎、喉炎、氣管炎:若炎癥向下蔓延可能引起咽、喉、

5、氣管及支氣管等部位的炎癥，小兒或老年患者可合并肺炎。(四)鼻前庭炎:感染向前直接蔓延,,六、鑒別診斷（一）流感 全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛較重，而鼻咽喉的癥狀反而輕。其傳染性強(qiáng)。（二）變應(yīng)性鼻炎 無全身癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕和鼻塞，然后可迅速消失。（三）急性傳染病 許多呼吸道急性傳染病早期癥狀也有類似急性鼻炎的癥狀，如麻疹、猩紅熱、百日咳等，但其全身癥狀較重，如高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛等。,,（四）血管運(yùn)動(dòng)性

6、鼻炎 與變應(yīng)性鼻炎癥狀相似,無全身癥狀,有明顯的誘發(fā)因素,發(fā)作突然,消退迅速。（五）鼻白喉 兒童要注意鑒別，有血涕，全身癥狀重，常并發(fā)咽白喉。,,七、治療:支持及對(duì)癥治療為主，同時(shí)注意并發(fā)癥。（一）一般支持治療 多飲水，清淡飲食，休息。初期可解熱鎮(zhèn)痛藥或中醫(yī)藥促使發(fā)汗，減輕癥狀。對(duì)于合并有細(xì)菌感染者，可使用抗菌素治療。（二）局部對(duì)癥治療 可使用血管收縮劑滴鼻以減輕鼻塞癥狀，恢復(fù)鼻腔通氣。也可用鹽水或3%高滲鹽水沖洗鼻腔。

7、 （三）正確的擤鼻法，壓迫一側(cè)前鼻孔，輕擤出對(duì)側(cè)鼻腔分泌物，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。,練習(xí)題：,1.急性鼻炎是（）A.鼻前庭皮膚彌漫性炎癥 B.鼻中隔向一側(cè)偏曲并有鼻塞 C.由病毒引起的鼻腔粘膜的急性炎癥 D.鼻前庭或鼻尖的毛囊 皮脂腺或汗腺的局限性化膿性炎癥 E.鼻前庭皮膚紅腫,可見血管闊張2.鼻炎的病原微生物主要是( )A. 鼻病毒 腺病毒B. EB病毒 C.柯薩奇病毒 D.單純皰疹病毒 呼吸道合胞病毒

8、 E.Norwalk病毒3.哪些癥狀不符合急性鼻炎( ) A.發(fā)熱、頭痛 B.鼻塞及嗅覺障礙 C.鼻腔內(nèi)有黃綠色膿性痂皮 D.流水樣或粘性鼻涕 E.鼻粘膜充血,慢性鼻炎,一、目的要求： （一）掌握慢性鼻炎臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。 （二）了解慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎的病因和病理。二、教學(xué)重點(diǎn)：慢性鼻炎臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則三、教學(xué)難點(diǎn)：無四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課

9、六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué),第三節(jié) 慢性鼻炎,,一、概念 慢性鼻炎是指鼻腔粘膜或粘膜下持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥，且無明顯的致病微生物感染，并伴有不同程度的鼻部功能紊亂。 分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。,,二、病因：可能與下列因素有關(guān)（一）局部因素 1、急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治愈； 2、慢性鼻竇炎膿性分泌物長(zhǎng)期刺激，鼻中隔偏曲影響鼻腔的通氣，以及腺樣體肥大等?？烧T發(fā)慢性

10、鼻炎； 3、鼻腔長(zhǎng)期使用減充血藥物，可導(dǎo)致藥物性鼻炎。（二）職業(yè)及環(huán)境因素 長(zhǎng)期反復(fù)吸入粉塵(如水泥、石灰)或有害氣體(如二氧化硫、甲醛等) 。劇烈的溫度變化。,,（三）全身因素 1、一些全身慢性疾病，如貧血、糖尿病、風(fēng)濕，可引起鼻粘膜血管長(zhǎng)期瘀血或反射性充血；2、 維生素A、C的缺乏；3、 內(nèi)分泌疾病或失調(diào)：甲狀腺功能低下可引起鼻粘膜水腫；4、妊娠早期及青春期鼻粘膜可出現(xiàn)生理性充血、腫脹。（四）其它因素 如煙酒嗜好，長(zhǎng)

11、期勞累，變應(yīng)性鼻炎等。,,三、病理：（一）慢性單純性鼻炎 鼻腔粘膜血管、尤其是下鼻甲海綿狀血竇的慢性擴(kuò)張，通透性增加，伴局部的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體的分泌功能增強(qiáng)。（二）慢性肥厚性鼻炎 早期如慢性單純性鼻炎，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，引起纖維組織增生，表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層，甚至骨膜和骨的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚，以下鼻甲最為明顯，肉眼可呈結(jié)節(jié)狀、桑椹狀或分葉狀，中鼻甲前端和鼻中隔也可發(fā)生。,,四、臨床表現(xiàn)（一）慢性單純

12、性肥厚性鼻炎 1、鼻塞 呈間歇性及交替性鼻塞，白天、夏季、運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，而夜間、寒冷、休息時(shí)加重 2、多涕 多為粘液涕，量較多。 3、 一般無閉塞性鼻音、嗅覺減退、耳鳴及耳悶等癥狀，偶有頭痛、頭昏等不適。?？茩z查可見鼻粘膜呈慢性充血，下鼻甲粘膜腫脹，表面光滑、柔軟、富有彈性，對(duì)血管收縮劑敏感，鼻腔內(nèi)可見有粘稠涕。,,（二）慢性肥厚性鼻炎 1、鼻塞 多為持續(xù)性鼻塞，無交替性現(xiàn)象。2、少涕 為粘液性或粘膿性，不易

13、擤出。 3、 一般有閉塞性鼻音、耳鳴及耳悶，伴有頭痛、頭昏、咽干、咽痛等。專科檢查可見鼻粘膜暗紅色、肥厚，表面不光滑，可呈結(jié)節(jié)狀、桑椹狀，局部粘膜彈性差，對(duì)血管收縮劑不敏感或無反應(yīng)。,,五、診斷：根據(jù)病史、癥狀及體征易于診斷慢性鼻炎。六、治療：1. 慢性單純性鼻炎 去除病因，提高機(jī)體抵抗力，局部可間斷使用減充血?jiǎng)⒈菄娂に睾透邼B鹽水等噴鼻，恢復(fù)鼻腔通氣功能。2. 慢性肥厚性鼻炎 針對(duì)病因治療的同時(shí)，可對(duì)肥厚的下鼻甲采用

14、部分切除、微波、射頻消融、局部注射等治療，但對(duì)鼻粘膜有一定的損傷。而下鼻甲粘膜下切除結(jié)合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求。,練習(xí)題：,1.慢性肥厚性鼻炎需切除肥厚的下鼻甲粘膜時(shí),切除范圍不應(yīng)超過下鼻甲的（）A. 1/2 B.1/3C. 2/3 D.1/4 E.沒有規(guī)定2.慢性肥厚性鼻炎鼻腔檢查可見( ) A.鼻粘膜呈蒼白色,明顯水腫 B.粘膜肥厚,暗紅色,表面不平,呈桑椹狀,鼻甲骨肥大

15、C.粘膜腫脹,暗紅色,表面光滑，下鼻甲萎縮 D鼻和鼻道內(nèi)多膿涕,豆腐渣樣物堆積,有惡臭 E.粘膜肥厚,暗紅色,表面不平,呈桑椹狀,鼻甲骨縮小3.治療下鼻甲骨肥大宜采用( )A.下鼻甲部分切除術(shù)B.注射下鼻甲硬化術(shù)C."激光治療"D.下鼻甲粘一骨膜下切除術(shù)E.冷凍治療4.慢性單純性鼻炎鼻腔檢查可見( )A."鼻粘膜呈蒼白色，明顯水腫"B.粘膜肥厚，暗紅色，表面不平，呈桑

16、椹狀，鼻甲骨肥大C.粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑D.鼻和鼻道內(nèi)多膿涕，豆腐渣樣物堆積，有惡臭E鼻腔增大5.慢性單純性鼻炎與慢性肥厚性鼻炎相鑒別的主要依據(jù)是( )A.鼻塞的嚴(yán)重程度" B.鼻腔分泌物的黏稠程度"C.鼻甲粘膜的肥厚程度及對(duì)血管收縮劑的反應(yīng)D.是否并發(fā)慢性咽炎E.病程時(shí)間的長(zhǎng)短,變應(yīng)性鼻炎,一、目的要求： （一）熟悉變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及防治原則。 （二）了解變應(yīng)

17、性鼻炎變應(yīng)原的尋找及脫敏療法。二、教學(xué)重點(diǎn)：變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)及防治原則。三、教學(xué)難點(diǎn)：變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原的尋找及脫敏療法。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué),第五節(jié) 變應(yīng)性鼻炎,,一、概念 變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生于鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)(大量清水樣涕)及鼻黏膜腫脹(鼻塞)為其主要的臨床特點(diǎn)。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎兩

18、種，后者又稱“花粉癥” 。,,二、抗原(即過敏原) 分為兩類：吸入性抗原和食物性抗原。 （一）吸入性：螨、屋塵、花粉、真菌等多種。 （二）食物性：奶、蛋、魚、蝦、花生等，但單純引起鼻炎的較少。,,三、發(fā)病機(jī)制及病理： （一）屬IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，與細(xì)胞因子、細(xì)胞間粘附分子及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。（二）當(dāng)特異性抗原進(jìn)入機(jī)體后，鼻粘膜淋巴細(xì)胞受IL-4的刺激而分化為TH2細(xì)胞，釋放多種細(xì)胞因子，進(jìn)而激活

19、血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1等粘附分子，促進(jìn)多種淋巴細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)向鼻粘膜遷移、粘附及定位。變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgE抗體結(jié)合在肥大細(xì)胞等的細(xì)胞膜上，此時(shí)機(jī)體處于致敏狀態(tài)。,,（三）當(dāng)該變應(yīng)原再次時(shí)，變應(yīng)原與IgE發(fā)生“橋連”，激發(fā)細(xì)胞膜一系列反應(yīng)，最終釋放組胺等介質(zhì)，介質(zhì)作用于鼻粘膜血管、腺體、神經(jīng)末梢受體，引起相應(yīng)的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為阻力血管收縮(鼻粘膜蒼白)，或容量血管擴(kuò)張(鼻塞、粘膜呈淺藍(lán)色)，毛細(xì)血管的通

20、透性增高(粘膜水腫)，同時(shí)副交感神經(jīng)的興奮性增高，腺體分泌功能旺盛（大量清水樣涕），感覺神經(jīng)的敏感性增強(qiáng)（連續(xù)性噴嚏）。,變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制示意圖,第五節(jié) 變應(yīng)性鼻炎,,四、臨床表現(xiàn)：以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕和鼻塞為主要特征。（一）鼻癢 感覺神經(jīng)受到刺激后引起，合并變應(yīng)性結(jié)膜炎時(shí)可伴有眼癢和結(jié)膜充血。（二）噴嚏 陣發(fā)性，為反射性動(dòng)作，可幾個(gè)到數(shù)十個(gè)。（三）清涕 鼻腺體分泌亢進(jìn)，產(chǎn)生大量清水樣涕。（四）鼻塞 程度

21、不一，季節(jié)性鼻炎發(fā)作時(shí)鼻塞明顯。（五）嗅覺減退 鼻腔粘膜水腫可導(dǎo)致嗅覺有不同程度的減退。,,五、檢查：主要包括鼻專科檢查、特異性抗原檢查。 （一）一般檢查 常年性者鼻粘膜可為蒼白、充血或淺藍(lán)色，季節(jié)性者在發(fā)作期鼻粘膜水腫明顯，總鼻道可見清涕。（二）特異性抗原檢查 分體內(nèi)法及體外法。1、體內(nèi)法 包括特異性皮膚點(diǎn)刺激試驗(yàn)和鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)，前者常見。極個(gè)別高敏病例皮試時(shí)可過敏性休克，應(yīng)備有搶救措施。2、體外法 通過UniC

22、AP系統(tǒng)等方法直接檢測(cè)血清中特異性IgE的濃度。此法安全，且其靈敏度及特異性均高。,,六、診斷：根據(jù)發(fā)作期臨床典型的癥狀、癥狀持續(xù)的時(shí)間，臨床檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室特異性抗原檢查不難診斷。七、治療：包括對(duì)癥治療和對(duì)因治療。前者主要是指藥物治療及手術(shù)治療，后者主要是避免接觸過敏原及免疫治療。 （一）避免接觸過敏原 可減少疾病的發(fā)作。如花粉過敏者在花粉傳播期盡量減少。（二）藥物治療1、抗組胺藥物 可與組胺競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜H1受體，可迅速

23、緩解鼻癢、噴嚏和鼻分泌亢進(jìn)。如撲爾敏、開瑞坦等。,,2、膜保護(hù)劑 可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少化學(xué)介質(zhì)釋放。3、糖皮質(zhì)激素 包括全身和局部?jī)煞N用藥。前者用藥如口服強(qiáng)的松，后者應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎的治療較廣泛，其生物利用度低，可長(zhǎng)期使用。4、鼻腔沖洗 可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，減少進(jìn)入鼻腔的粉塵和過敏原的刺激，改善鼻腔通氣。5、局部減充血?jiǎng)?收縮血管緩解癥狀，但不能長(zhǎng)期使用，如1%麻黃素和達(dá)芬霖等。,,（三）免疫治療

24、主要是針對(duì)吸入性過敏原引起的變應(yīng)性鼻炎。通過注射或舌下含服的方法，反復(fù)和逐步遞增已確定變應(yīng)原的劑量，以提高機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的耐受能力。其臨床療效較為肯定，但治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高。（四）手術(shù)及其他治療 有多種手術(shù)應(yīng)用于臨床，如篩前神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)等多種，近期療效較為肯定，而遠(yuǎn)期效果尚有爭(zhēng)議，目前已較少使用。臨床也有對(duì)鼻腔“觸發(fā)點(diǎn)”粘膜進(jìn)行微波、射頻等熱燒灼，以降低其敏感性。,持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜改變,,間歇性變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜

25、改變,練習(xí)題,1.治療花粉癥最有效的方法是（） A.鼻腔應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 B.翼管神經(jīng)切斷等手術(shù) C.免疫療法 D.避免與變應(yīng)原接觸 E.免疫源的檢測(cè)2.變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病屬( ) A.I型變態(tài)反應(yīng) B.Ⅱ型變態(tài)反應(yīng) C.Ⅲ型變態(tài)反應(yīng) D.Ⅳ型變態(tài)反應(yīng) E.其余選項(xiàng)都不對(duì)3.季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常見的變應(yīng)原是( ) A.螨 B.真菌 C.風(fēng)媒花粉 D.羽毛 E.細(xì)菌感染4.變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用色酐酸鈉的

26、作用是( ) A.與組胺競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體發(fā)揮抗H1受體作用 B.穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,阻斷肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放介質(zhì) C.抗膽堿藥,抑制膽堿能神經(jīng)的活性 D.收縮血管 E.抑制免疫5.變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí),鼻粘膜蒼白的原因( ) A.鼻腔阻力血管收縮,鼻涕增多 B.鼻腔容量血管擴(kuò)張,粘膜水腫 C.毛細(xì)血管通透性增加 D.感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng) E迷走神經(jīng)敏感性增加6.變應(yīng)性鼻炎可見( ) A.噴嚏 鼻癢 B.

27、鼻粘膜充血 C.血清中正常 D.大量的水樣涕 E鼻粘膜紅腫,,7.診斷變應(yīng)性鼻炎,首選的檢查是( ) A.鼻分泌物特異性IgE抗體測(cè)定 B.變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn) C.病毒殼抗原一免疫球蛋白的A抗體測(cè)定 D.血漿中P物質(zhì)測(cè)定 E藥物試驗(yàn)8.變應(yīng)性鼻炎鼻分泌物涂片檢查可見( ) A.較多的嗜酸性粒細(xì)胞 B.較多的淋巴細(xì)胞 C.較多的紅細(xì)胞 D.較多的白細(xì)胞 E.較多的中性粒細(xì)胞9.變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制是( )

28、A.I型超敏反應(yīng),過敏反應(yīng) B.Ⅱ型超敏反應(yīng),細(xì)胞毒性反應(yīng) C.Ⅲ型超敏反應(yīng),免疫復(fù)合物超敏反應(yīng) D.Ⅳ型超敏反應(yīng),遲發(fā)型超敏反應(yīng) E.Ⅱ型超敏反應(yīng),過敏反應(yīng)10.在變應(yīng)性鼻炎治療中,封閉抗體的產(chǎn)生與脫敏的劑量有關(guān),為何不采取持續(xù)增大脫敏劑量,以增進(jìn)治療效果的方法?( ) A.大劑量不產(chǎn)生封閉效應(yīng) B.大劑量可導(dǎo)致感染 C.大劑量使炎性介質(zhì)的釋放增加,引起嚴(yán)重癥狀,甚至可引起過敏性休克 D.大劑量可導(dǎo)致并發(fā)癥 E.

29、大劑量有毒11.鼻部變態(tài)反應(yīng)癥狀的發(fā)生主要與下列哪種細(xì)胞的激活有關(guān)( ) A.杯狀細(xì)胞 B.漿細(xì)胞 C.嗜酸性細(xì)胞 D.肥大細(xì)胞E.中性粒細(xì)胞,,12.在診斷變應(yīng)性鼻炎時(shí)最有價(jià)值的是( ) A.皮膚試驗(yàn) B.血清RAST C.病史及臨床檢查 D.食物激發(fā)試驗(yàn) E.食譜排除試驗(yàn)13.男性,43歲,主述陣發(fā)性噴嚏,鼻塞,流粘液性分泌物;咳嗽,長(zhǎng)期聲嘶 檢查見鼻粘膜充血,有粘性分泌物。為除去變態(tài)反應(yīng),首選診斷

30、實(shí)驗(yàn)是( )A.球蛋白測(cè)定 B.鼻分泌細(xì)胞學(xué)檢查 C.特異性皮膚實(shí)驗(yàn) D.血生化檢查 E.肝腎功能檢查14.常年性變應(yīng)性鼻炎鼻腔檢查可見( )A.鼻粘膜呈蒼白色，明顯水腫B.粘膜肥厚，暗紅色，表面不平，呈桑椹狀，鼻甲骨肥大 C.粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑D.鼻和鼻道內(nèi)多膿涕，豆腐渣樣物堆積，有惡臭 E.鼻腔增大15.變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí)，鼻粘膜呈淺藍(lán)色，出現(xiàn)鼻塞的原因( )A."鼻腔阻力血管收縮，鼻涕

31、增多"B.鼻腔容量血管擴(kuò)張，粘膜水腫C.毛細(xì)血管通透性增加D."感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng)"E.迷走神經(jīng)敏感性增加,鼻中隔偏曲,一、目的要求： （一）熟悉鼻中隔偏曲的定義。 （二）了解鼻中隔偏曲的病因和臨床表現(xiàn)。二、教學(xué)重點(diǎn)：鼻中隔偏曲的定義和臨床表現(xiàn)。三、教學(xué)難點(diǎn)：無。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué),,第九節(jié) 鼻中隔偏曲,一

32、、概念 鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線，向單側(cè)或雙側(cè)彎曲，或形成突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產(chǎn)生臨床癥狀者,如鼻塞、鼻出血和頭痛等。對(duì)于存在輕度偏曲而無臨床癥狀者可視為生理狀態(tài)。鼻中隔偏曲可呈多種形式。,,二、病因：1. 外傷 如發(fā)生于兒童時(shí)期，患者不能提供明確外傷史。2. 發(fā)育不均衡 鼻中隔支架的骨性與軟骨發(fā)育不均衡3. 鼻腔占位性病變 如鼻腔單側(cè)鼻息肉、腫瘤等，隨著體積的增大，鼻中隔可被推移而偏離中線。,,三、臨床

33、表現(xiàn)：（一）鼻塞 主要癥狀,可單側(cè)鼻塞，也可雙側(cè)鼻塞。（二）鼻出血 偏曲的凸面粘膜變薄，常受氣流和塵埃刺激，易發(fā)生糜爛出血。（三）頭痛 突起部對(duì)鼻甲粘膜壓迫，可引起同側(cè)反射性頭痛。（四）鄰近器官繼發(fā)癥狀 如偏曲所致鼻塞影響鼻竇引流引起鼻竇炎;長(zhǎng)期張口呼吸和鼻內(nèi)炎性分泌物蓄積,易誘發(fā)上呼吸道感染。,四、診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征易于診斷。五、治療：對(duì)于有臨床癥狀，可行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)。,鼻中隔偏曲,第九節(jié) 鼻中隔偏曲,

34、第九節(jié) 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲（CT）,,練習(xí)題：,1.鼻中隔偏曲概念正確的是( )A.鼻中隔有偏曲 B.鼻中隔偏曲并功能障礙 C.生理性偏曲 D.外鼻無畸形就不稱為鼻中隔偏曲E.條形山嵴突起者稱為矩狀突2.不屬于鼻中隔偏曲臨床表現(xiàn)的是( ) A鼻塞 B多嚏 C鼻出血 D頭痛 E繼發(fā)鼻竇炎3.鼻中隔偏曲的病因不包括( )A外傷 B先天性發(fā)

35、育異常C鼻腔腫瘤D腺樣體肥大E兒童齲齒4.鼻中隔偏曲的嵴處反復(fù)出血,經(jīng)用油紗條填塞前鼻孔無效時(shí),最適宜的治療是( ) A后鼻孔填塞 B硝酸銀局部燒灼 C鼻中隔粘膜劃痕 D鼻中隔粘膜下矯正術(shù) E輸血5.男，40歲，經(jīng)常發(fā)生鼻后部出血，檢查發(fā)現(xiàn)出血側(cè)鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞難于有效操作。該病人下一步的措施是（ ）A檢查出血來源，行動(dòng)脈結(jié)扎B條件允許立刻行鼻中隔矯正術(shù)，為填塞止血提供方便C"

36、輸液和輸血"D給予止血?jiǎng)╈o脈滴注E全身藥物治療6.鼻中隔偏曲的定義？,鼻出血,一、目的要求： （一）熟悉鼻出血的常見病因和常見出血部位。 （二）掌握鼻出血的治療與常用的止血方法。。二、教學(xué)重點(diǎn)：鼻出血的治療與常用的止血方法。三、教學(xué)難點(diǎn)：鼻出血的常見病因和常見出血部位。四、課時(shí)安排：1學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué),第十節(jié) 鼻出血,,一、概述 鼻出血又

37、稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。多數(shù)出血可自止。,,二、出血部位 出血部位大多數(shù)在鼻中隔前下部的易出血區(qū)（Little 區(qū)），兒童鼻出血幾乎全部發(fā)生在鼻腔前部；青年人雖以鼻腔前部出血多見，但也有少數(shù)嚴(yán)重的出血發(fā)生在鼻腔后部。

38、40歲以上的中老年人的鼻出血，常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，出血部位見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢（Woodrff’s plexus）為鼻后部出血的較常見部位。,,二、病因：,,局部因素,全身因素,分為,,（一）局部病因1、鼻外傷或醫(yī)源性損傷 挖鼻、擤鼻和鼻腔手術(shù)等。2、鼻腔及鼻竇炎癥 黏膜血管受損導(dǎo)致出血。3、鼻中隔病變與萎縮性鼻炎（鼻黏膜萎縮變薄、干燥，毛細(xì)血管易破裂出血）4、腫瘤 多為血管性良性腫瘤,惡

39、性腫瘤潰爛早期出血少,晚期破壞大血管導(dǎo)致大出血。5、鼻腔異物 常見于兒童,多為一側(cè)鼻腔出血或血涕。,,（二）全身病因 凡引起血壓增高，凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可發(fā)生鼻出血。1、心血管疾病 高血壓、動(dòng)脈血管粥樣硬化、充血性心力衰竭等,多因動(dòng)脈血壓升高導(dǎo)致出血。2、血液病 凝血機(jī)制異常,如血友病;血小板量或質(zhì)的異常,如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。,,3、某些急性發(fā)傳染病 流感、出血熱、麻疹、傷

40、寒、傳染性肝炎等,多因高熱、鼻黏膜劇烈充血、腫脹、干燥，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血，多位于鼻腔前部，量少。4、肝、腎臟等慢性疾病和風(fēng)濕熱 肝功能損害致凝血障礙，尿毒癥可致小血板的異常，風(fēng)濕熱患兒常有鼻出血癥狀。5、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏 維生素C、P、K或Ca缺乏。5、中毒 接觸某些化學(xué)物質(zhì)如磷、汞、砷、苯等可破壞造血系統(tǒng)，長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物可致血液內(nèi)凝血酶原減少。6、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)（女性月經(jīng)期

41、鼻出血）等。,,三、檢查 （一）前鼻鏡檢查 發(fā)現(xiàn)鼻腔前部出血。 （二）鼻內(nèi)鏡檢查 利于尋找鼻腔后部出血部位。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)有助于鼻出血的診斷。（四）影像學(xué)檢查 有助于尋找鼻腔后部頑固性出血的血管。,,四、治療 鼻出血屬于急癥，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)確定出血部位，判明出血原因，以便及時(shí)給予有效治療。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在詢問病史時(shí)應(yīng)迅速問清哪一側(cè)先出血、出血時(shí)的情

42、況、過去發(fā)生過鼻出血否、此次出血有無自覺病因，根據(jù)具體情況進(jìn)行局部和全身檢查。出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時(shí)可見噴射性或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。,,（一）一般處理 安撫病人平靜，可取坐位或半臥位，疑有休克者，宜平臥位。囑患者勿咽下血液，以免刺激胃腸道引起嘔吐。（二）局部處理 首

43、先要明確出血部位，采用不同的止血方法。,,1、簡(jiǎn)易止血法 鼻易出血區(qū)出血時(shí)可壓迫雙側(cè)鼻翼至鼻中隔前下方出血點(diǎn)。同時(shí)冰敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血。也可用含腎上腺素棉片暫時(shí)性止血或用帶負(fù)壓的吸管清理血凝塊，以便尋找出血點(diǎn)。2、燒灼法 對(duì)于反復(fù)少量出血、有明確出血點(diǎn)，可使用燒灼法處理出血部位。如硝酸銀或三氯醋酸局部止血、電凝局部止血等，使用時(shí)要盡量避免燒灼過度?，F(xiàn)臨床多使用微波、射頻、激光等進(jìn)行局部燒灼，燒灼范圍、深度易于掌

44、握，與鼻內(nèi)窺鏡結(jié)合，臨床止血效果較好。,（三）填塞法 對(duì)于出血點(diǎn)難以確定、出血較多或劇烈者，燒灼法治療無效或無相應(yīng)條件者，可選用鼻腔填塞法。,1、前鼻孔可吸收性材料填塞 適用于鼻黏膜彌漫性、出血量較小（如血友?。┑谋浅鲅?，填塞物可被組織吸收，避免抽取填塞物損傷鼻黏膜而再出血。2、前鼻孔紗條填塞法 適用于出血較劇、出血部位不明確，常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔填塞鼻腔。填塞時(shí)，紗條遠(yuǎn)端固定，逐漸由后向前，由上向下，折疊填塞可避免紗條墜入鼻

45、咽部或堵在鼻前庭。填塞時(shí)間一般24-48小時(shí)，如需延長(zhǎng)時(shí)間，則要抗感染，一般不超過3-5天，否則可能引起局部壓迫性壞死或感染。,,3、后鼻孔填塞法 先將凡士林紗條或消毒紗布卷迭成塊形或圓錐形，用粗線縫緊，兩端各有雙線，消毒備用。填塞時(shí)先收縮和表麻鼻腔粘膜，咽部亦噴有表面麻醉劑。 1）用導(dǎo)尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直達(dá)咽部，用鑷子將導(dǎo)管從口腔拉出，導(dǎo)尿管尾端則留于前鼻孔外，再將填塞物上的雙線系于導(dǎo)尿管，此時(shí)將填塞物由口腔送入鼻咽部

46、，填塞于后鼻孔。 2）為了減少患者痛苦，可用彎止血鉗將填塞物在明視下送到懸壅垂的后上方，再將導(dǎo)尿管的鼻端向外拉緊。最后在前鼻孔處用一紗布球，將雙線系于其上，以作固定，口腔端的線頭可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物時(shí)作牽拉之用。 3）鼻腔期間需抗感染，填塞時(shí)間一般不超過3天。取出時(shí)先撤出鼻腔內(nèi)填塞，再?gòu)目谇蝗〕黾喦颉?,（四）血管結(jié)扎法 上述治療無效者，可選擇相應(yīng)供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)。中鼻甲下緣水平面以下出血者可考慮結(jié)扎或栓

47、塞同側(cè)上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈。中鼻甲下緣平面以上出血者，則可考慮結(jié)扎篩前動(dòng)脈，鼻中隔前部出血可結(jié)扎上唇動(dòng)脈。對(duì)于腫瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。,（三）全身治療 止血藥物治療、抗菌素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意觀察血壓變化，有無休克傾向；注意是否貧血狀態(tài)?？舍槍?duì)不同的病因采用相應(yīng)的治療。1、半坐位休息。注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量易消化飲食。對(duì)老年或出血較多者，注意有無失血性貧血、休克、心臟損害等情況，并及時(shí)處理。失血嚴(yán)重者，

48、須予輸血、輸液。2、尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。,,3、給予足夠的維生素C、K、P等，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。4、靜脈注射50%葡萄糖、5%氯化鈣或凝血質(zhì)（3～4ml，肌肉注射，每日2次），以促進(jìn)凝血。適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，如抗血纖溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白藥等。5、反復(fù)鼻腔填塞時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)加用抗生素預(yù)防感染。,練習(xí)題,1.關(guān)于鼻出血,哪種說法有誤（）A鼻出血是某些全身疾病的癥狀之一 B血液病可引起鼻出血 C反復(fù)少量一側(cè)鼻

49、出血應(yīng)警惕惡性腫瘤 D與鼻中隔偏曲無關(guān) E鼻部炎癥2.一位體胖的老年高血壓病患者,鼻腔反復(fù)出血2天,最可能的原因是( ) A高血壓動(dòng)脈硬化 B營(yíng)養(yǎng)障礙 C血液病 D維生素缺乏 E鼻前庭潰瘍3.遇到大量鼻出血的急診患者首先應(yīng)做的是( ) A迅速判斷患者的一般情況和出血程度,觀察有無休克征象B詳細(xì)詢問病史 C仔細(xì)檢查鼻腔 D鼻腔填塞紗條 E輸血4.鼻外傷時(shí)治療鼻粘膜撕裂所致的鼻出血最適宜的方法是( )

50、A 輸血 B燒灼法C鼻腔紗條填塞 D血管結(jié)扎法 E血管栓塞法5.處理鼻出血的方法錯(cuò)誤的是( ) A輕微出血可采用局部止血法 B找不到出血點(diǎn)時(shí)可先采用鼻孔填塞C凡有鼻出血均采用鼻后孔填塞 D有明確出血點(diǎn)可用冷凍或電灼止血 E應(yīng)用藥物防治感染,,6.關(guān)于鼻腔填塞,哪種說法有誤( )A 出血較劇時(shí)可行鼻腔填塞 B凡士林紗條填塞時(shí)間可超過1周 C前鼻孔填塞未奏效者,可用前 后鼻孔填塞

51、 D鼻咽部氣囊可替代后鼻孔紗球E應(yīng)輔以抗生素7.治療血液病所致的鼻出血最適宜的方法是( ) A燒灼法B鼻腔可吸收物填塞C血管栓塞法 D血管結(jié)扎法 E輸血8.后鼻孔填塞紗球的底部留置絲線主要作用是( ) A固定紗球 B取出紗球時(shí)牽引用C 填塞紗球時(shí)牽拉紗球用D固定于鼻前孔牽拉紗球用 E隨時(shí)取出9.年輕女性月經(jīng)期經(jīng)常鼻出血,其原因是( ) A血管張力改變 B血小板量或質(zhì)的異常

52、 C動(dòng)脈壓增高 D內(nèi)分泌失調(diào) E通常情況10.體內(nèi)攝取過量的磷 汞 砷 苯等化學(xué)物質(zhì)引起的鼻出血的原因( ) A凝血障礙 B血小管損傷 C破壞造血系統(tǒng) D內(nèi)源性凝血酶原減少 E藥物過敏11.再生障礙性貧血引起的鼻出血( )A 血小板異常 B血小管損傷 C破壞造血系統(tǒng) D內(nèi)源性凝血酶原減少 E外源性凝血酶原減少,,12.鼻腔彌漫性出血的治療( )A 鼻腔燒灼 B切開引流,不行鼻

53、腔填塞C切開引流,行鼻腔填塞 D前鼻孔填塞 E后鼻孔填塞13.關(guān)于鼻出血,錯(cuò)誤的是( )A血液病是鼻出血的一種病因 B與鼻中隔偏曲無關(guān) C兒童 青少年多數(shù)發(fā)生在利特爾區(qū) D老年人鼻涕中帶有血性分泌物應(yīng)懷疑惡性腫瘤 E年輕人鼻涕中帶有血性分泌物可能是惡性腫瘤14.鼻中隔易出血區(qū)主要原因是血管( )A 豐富 B 太脆C 太粗 D 彎曲 E 易暴露15.下述疾患中,易引起鼻出

54、血的是( )A 慢性單純性鼻炎B鼻疥 C急性鼻炎 D干燥性鼻炎 E慢性肥厚性鼻炎16.40歲以上患者,平時(shí)無鼻塞,突發(fā)后鼻孔出血多見于( )A鼻外傷 B鼻腔異物 C心血管疾病 D鼻腔腫瘤 E血友病17.鼻出血較多時(shí)處理原則首先是( )A問明出血側(cè)別,迅速止血 B輸血 C尋找出血原因 D搶救休克E視病情而定,,18.治療有明確出血點(diǎn)，且反復(fù)少量鼻出血的患者的最佳治療方法( )

55、A全身應(yīng)用止血藥物 B局部用腎上腺素棉片填塞 C用油紗行前鼻孔填塞D在鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位行電凝、微波激光止血術(shù)E全身用腎上腺素19.治療鼻出血致休克首選的方法是( )A鼻內(nèi)鏡檢查 B燒灼法 C紗條填塞D補(bǔ)液、輸血、給升壓藥、保暖等抗休克治療 E輸血20.關(guān)于鼻出血處理，哪項(xiàng)有誤( )A輕微出血采用局部止血法B找不到出血點(diǎn)可行凡士林紗條鼻腔填塞 C凡鼻出血均可采用鼻后

56、孔填塞D有明確出血點(diǎn)可采用燒灼法 E局部止血的同時(shí)可適當(dāng)全身應(yīng)用止血藥 21.后鼻孔填塞術(shù)其止血紗球固定目的是( )A減少不適感 B防止并發(fā)中耳炎 C防止下墜引起窒息 D防止進(jìn)食時(shí)食物流入鼻腔 E上述都錯(cuò)22.男，40歲，經(jīng)常發(fā)生鼻后部出血，檢查發(fā)現(xiàn)出血側(cè)鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞難于有效操作。該病人下一步的措施是（）A檢查出血來源，行動(dòng)脈結(jié)扎B條件允許立刻行鼻中隔矯正術(shù)，為填塞止血提供

57、方便C"輸液和輸血"D給予止血?jiǎng)╈o脈滴注E全身藥物治療,,23.鼻腔后部及鼻咽部出血( )A后鼻孔填塞B切開引流，不行鼻腔填塞 c切開引流，行鼻腔填塞D前鼻孔填塞E前后鼻孔填塞24.長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物引起的鼻出血的原因( )A凝血障礙B血小管損傷C破壞造血系統(tǒng) D內(nèi)源性凝血酶原減少E藥物過敏25.老年人常見的鼻出血部位是鼻腔的哪一部分( )A鼻中隔前下部