變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南

1、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組,變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）,2,流行病學(xué),4,臨床分類,8,治療,1,前言,3,發(fā)病機(jī)制,7,伴隨癥狀,目錄,,,6,鑒別診斷,5,診斷,10,健康教育,9,療效評(píng)價(jià),前言,,,1,前言,前言,,流行病學(xué),,,2,流行病學(xué),流行病學(xué),,發(fā)病機(jī)制,,,3,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,,臨床分類,,,4,1,按變應(yīng)原種類分類[1

2、4,28,29],,,2,按癥狀發(fā)作時(shí)間分類[6,29],3,按疾病嚴(yán)重程度分類[6,29],,臨床分類,一、按變應(yīng)原種類分類,,二、按癥狀發(fā)作時(shí)間分類,,三、按疾病嚴(yán)重程度分類,,診斷,,,5,2,變應(yīng)原檢測(cè),4,臨床診斷,1,臨床表現(xiàn),3,其他檢查,診斷,,,一、臨床表現(xiàn),,二、變應(yīng)原檢測(cè),3,鼻激發(fā)試驗(yàn),2,血液檢查,1,皮膚試驗(yàn),1、皮膚試驗(yàn),1、皮膚試驗(yàn),,2、血液檢查,表1 變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物,,3、鼻激發(fā)試驗(yàn),,三、其

3、他檢查,,四、臨床診斷,,鑒別診斷,,,6,2,非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征,4,激素性鼻炎,1,血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,3,感染性鼻炎,7,腦脊液鼻漏,6,阿司匹林不耐受三聯(lián)征,5,藥物性鼻炎,鑒別診斷,,,1、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,,2、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征(non-allergic rhi-nitis with eosinophilia syndrome),,3、感染性鼻炎,,4、激素性鼻炎,,5、藥物性鼻炎,,6、阿司匹林

4、不耐受三聯(lián)征,,7、腦脊液鼻漏,,伴隨癥狀,,,7,2,變應(yīng)性結(jié)膜炎,4,上氣道咳嗽綜合征,1,支氣管哮喘,3,慢性鼻-鼻竇炎,6,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,5,分泌性中耳炎,伴隨癥狀,,,1、支氣管哮喘,,2、變應(yīng)性結(jié)膜炎,,3、慢性鼻-鼻竇炎,,4、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome),,5、分泌性中耳炎,,6、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),,治療,,,8,2,藥物治療,4

5、,外科治療,1,變應(yīng)原回避,3,免疫治療,治 療,,,一、變應(yīng)原回避,,2,抗組胺藥,4,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,1,糖皮質(zhì)激素,3,抗白三烯藥,6,抗膽堿能藥,5,減充血?jiǎng)?二、藥物治療,8,鼻腔沖洗,7,中藥,1、糖皮質(zhì)激素,1、糖皮質(zhì)激素,表1 變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物,1、糖皮質(zhì)激素,全身生物利用度（%）,圖1 各種鼻用糖皮質(zhì)激素的全身生物利用度,1、糖皮質(zhì)激素,,2．抗組胺藥,2．抗組胺藥,2．抗組胺藥,2．抗組胺藥,,3．抗白

6、三烯藥,3．抗白三烯藥,3．抗白三烯藥,,4．肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,,減充血?jiǎng)棣聊I上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用是直接刺激血管平滑肌上的α1受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，減輕炎性反應(yīng)所致的鼻黏膜充血和腫脹，緩解鼻塞癥狀。鼻用減充血?jiǎng)┑某Ｒ姴涣挤磻?yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應(yīng)。療程過長(zhǎng)或用藥過頻導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎[86]。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、正在接受單胺氧化酶抑

7、制劑(苯乙肼、超環(huán)苯丙胺等)治療的患者以及2歲以內(nèi)患兒禁用。,5．減充血?jiǎng)?,,,抗膽堿藥通過抑制膽堿能神經(jīng)釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒蕈堿受體(M受體)相互作用，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)反射張力，從而減少腺體的分泌和松弛氣道平滑肌。鼻用抗膽堿藥很少全身吸收，無(wú)明顯全身性抗膽堿能作用，但對(duì)患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不適外，對(duì)鼻腔黏液纖毛傳輸功能無(wú)影響，長(zhǎng)期使用未見反跳作用、黏膜損

8、傷等不良反應(yīng)報(bào)道。,6．抗膽堿藥,,,,7．中藥,,8．鼻腔沖洗,,三、免疫治療,2,皮下免疫治療,4,不良反應(yīng)分級(jí)與處理,1,適應(yīng)癥與禁忌癥,3,舌下免疫治療,三、免疫治療,1.1適應(yīng)證,1.1適應(yīng)證,1.2禁忌證,1.2禁忌證,1.2禁忌證,1.2禁忌證,,2．皮下免疫治療,2．皮下免疫治療,2．皮下免疫治療,2．皮下免疫治療,2.1 注射前,2.2 注射中,2.3 注射后,,舌下免疫治療是一種經(jīng)口腔黏膜給予變應(yīng)原疫苗，以使變應(yīng)性疾

9、病患者逐漸實(shí)現(xiàn)免疫耐受的特異性免疫治療方法，其第一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)表于1986年[98]。隨后，國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析證實(shí)了其對(duì)AR和哮喘的療效及安全性[102,103,104,105,112,113,114]。該療法作為變應(yīng)原免疫治療的新方式，近年來(lái)得到WAO的推薦，為此曾兩次發(fā)表意見書[98,99]。,3．舌下免疫治療,,,,4.1 不良反應(yīng)類型及分級(jí),4.1 不良反應(yīng)類型及分級(jí),表3 變應(yīng)原免疫治

10、療全身不良反應(yīng)分級(jí),4.1 不良反應(yīng)類型及分級(jí),4.2 不良反應(yīng)的處理,表4 變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理,表4 變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理,表4 變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理,全身不良反應(yīng)需進(jìn)行分級(jí)處理(表4)[97]。如本次使用變應(yīng)原疫苗后出現(xiàn)的全身反應(yīng)屬輕-中度，經(jīng)對(duì)癥處理后，可繼續(xù)進(jìn)行免疫治療，但需調(diào)整劑量；如出現(xiàn)重度全身反應(yīng)或發(fā)生過敏性休克，應(yīng)考慮終止免疫治療。,4.2 不良反應(yīng)的處理,,,,四、外科治療,2,主要手術(shù)方式,

11、1,適應(yīng)癥與禁忌癥,四、外科治療,1、適應(yīng)癥與禁忌癥,,2、主要手術(shù)方式,3,鼻后神經(jīng)切斷術(shù),2,翼管神經(jīng)切斷術(shù),1,下鼻甲成形術(shù),2.1 下鼻甲成形術(shù),,2.2 翼管神經(jīng)切斷術(shù),,2.3 鼻后神經(jīng)切斷術(shù),,療效評(píng)價(jià),,,9,療效評(píng)價(jià),,,2,客觀評(píng)價(jià),1,主觀評(píng)價(jià),1、主觀評(píng)價(jià),2,藥物評(píng)分,1,癥狀評(píng)分,一、主觀評(píng)價(jià),4,哮喘控制評(píng)分,3,生活質(zhì)量評(píng)分,1.1 癥狀評(píng)分,1.1 癥狀評(píng)分,,1.2 藥物評(píng)分,,1.3 生活質(zhì)量評(píng)分,