常見危重急癥院前急救匯編

1、1,常見危重急癥院前急救,廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥教授,2,【概述】,危重急癥（Critical emergency）是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。而急救（first aid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救治，臨床特點：,3,院前急救的規(guī)范化培訓的必要性,EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛,4,目的與技術,目的：維持與搶救生命，預防繼發(fā)損

2、傷 和安全運送技術：通氣支持、循環(huán)支持、止血止痛、 固定包扎和安全運送,5,應診技巧,經典診斷疾病程序“急”當先看、問、摸、測、想同等到位,6,病情判斷思維程序與內涵,頻死、即時有生命危險致死性或非致死性從重→輕的思維過程內涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔,7,【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患,1．應急處理：　 ①精神支持：　　

3、 ②合適體位：　 ③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2．應診程序：　?、俸喴o急病史采集： 　 ②重點有針對性體查： ③監(jiān)測脈搏、血氧飽和度,8,3.可逆性誘因探索與處理：＜1＞、大氣道阻塞：　　　氣管異物多見于老人、小孩 ①病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來抓頸前部?、谧枞麌乐爻潭扰袛啵?觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運動 1）尚能維持通氣，能強力咳嗽 應鼓勵病人堅持用力咳嗽，

4、 力爭自行把異物咳出。 2）痰、嘔吐物反流阻塞， 采用頭低腳高側法，邊吸引邊背部叩擊。,9,3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 －－－提示嚴重阻塞 病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 －－－提示完全阻塞 急救： 應爭分奪秒，就地用手法急救。 海氏法－－－即用手拳或手掌沖擊法 原理

5、 方法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,,,,10,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：細導管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射

6、 開放靜 脈通道，大劑量皮質激素沖擊治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,11,端坐位呼吸困難： 張力性氣胸 重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）,12,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3）急救：

7、 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法,,,,,,13,哮喘窒息 1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲 病史、發(fā)作時間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音,14,,

8、2）急救：雙鼻導管輸氧 腎上腺素皮下或肌注 氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無 禁忌） 地塞米松10mg稀釋靜注 舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷

9、 立即氣管插管人工通氣,15,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病生理：心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR↑處理：BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放 靜脈通道，速尿40mg 靜注 HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水 20m

10、l靜注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 靜注q20′×2 或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復 氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）,16,不明原因的呼吸困難,急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、 緊急CT,17,4.轉

11、送醫(yī)院指征：維持基本生命功能， 血氧飽和度（SaO2) ≧ 90%5.轉送途中措施: ①安置合適體位 ②持續(xù)呼吸循環(huán)支持 ③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應就地搶救,18,【急性循環(huán)衰竭（休克）】 休克是嚴重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導致細胞死亡，生命器官功能衰竭。,19,休克思維程序：想到休克,發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍

12、亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒,20,院前接診,一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。,21,休克早期臨床表現(xiàn)（1）,意識狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況,判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎血壓進行比較分析考慮臨床意義；②必須結合脈搏、脈壓及上

13、述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。,呼吸與脈率異常血壓（BP）變化,22,休克早期臨床表現(xiàn)（2）,休克指數（SI）變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。,休克指數=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當SI=1，表示丟失約20-30%血容量 失血量約1000ml,當SI=2，表示丟失約30-50%血容量 失血量約1000-2000ml。,23,凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢

14、端冰冷呼吸加快脈搏細速>100次/分 MAP<65mmHg脈壓<20 mmHg，SI=1,現(xiàn)場急救指征與措施 （1） 就地呼吸循環(huán)支持的指征：,24,現(xiàn)場應急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關懷、安慰，提供精神支持；,體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。,25,現(xiàn)場

15、應急救治措施（3）,呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞 或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，可迅速逆轉休克，使病人轉危為安。,26,1.過敏性休克,主因：過敏原→周圍血管迅速擴張→ TVR↓↓ → 有效循環(huán)血量不足，機體無代償時間，血壓迅速下降→ 生命器官灌流量急劇減少→ 病人突然

16、昏厥、意識喪失、周圍脈搏血壓測不到。常見藥物：如青霉素、血清制劑和疫苗等。,常見休克現(xiàn)場急救,27,過敏性休克應急救治措施,阻斷過敏原氧療靜注血管收縮藥：腎上腺素輸液補容使用糖皮質激素：甲基強的松龍或地塞米松,28,2.失血性休克,主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變，周圍脈搏血壓測不到。迅速補容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病

17、并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產期出血等。,29,血管活性藥物早期應禁止使用如病人休克已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴容使休克緩解。輸液的質：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補充血漿增容劑,30,穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施,①病人躁動緩解，可觸及撓動脈搏動②血氧飽和度（SaO2 ≧ 90%)③安置平臥位④

18、持續(xù)呼吸循環(huán)支持⑤嚴密觀察呼吸、神志、脈搏及血壓，出現(xiàn)惡化應就地搶救,31,,休克診治中的幾個問題,32,休克的分類,1、低血容量性休克 ≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克 ≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑　　　　　　　　　　　　血管性　　　　　　　　　　　　阻塞性 ≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓） （感染性、過敏

19、性、創(chuàng)傷性）,,,3、血管性休克,33,休克的病理生理改變,血容量減少血管張力失調心排量降低,組織灌流不足微循環(huán)障礙細胞缺氧代謝紊亂,有效循環(huán)血量減少,休克,,,損傷組織細胞,重要器官功能障礙,休克并MOF,,,,34,維持血壓三要素,血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）,,循環(huán)支持就是調節(jié)這三者達到保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的灌流。救治目的：保證氧輸送（DO2),組織器官得到足夠

20、 氧合血的灌注 因DO2=COXCaO2 CaO2=1.34XHbXSaO2 所以DO2COX 1.34XHbXSaO2,35,救治原則,迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。,36,輸液應注意實現(xiàn)（1）,明確輸液目的及適應癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。了解病

21、人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。 輸液中嚴密觀察輸液反應特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。,37,輸液應注意事項（2）,監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調節(jié)輸液速度。急性失血性休克補容后應監(jiān)測血色素（Hb）及紅細胞壓積（HCT）。如HCT<30%應適當輸全血或濃縮紅細胞，使HCT保持達30%。,38,調節(jié)周圍阻力 應根據病因相應處理 ∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO&

22、#215;80 ∴當高心排血量時，血壓不低時，TVR已下降， 外周血管阻力與心排血量呈負相關，與心肌 耗氧正相關。,39,心功能正常時：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大，若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴張劑，須應用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。,40,循環(huán)功能不全時：后

23、負荷是決定心排量的主要因 素。由于機體代償TVR↑及低氧血癥，如 PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑故應用硝普鈉 等血管擴張劑降低TVR，提高心排量，可取得 良好療效。 經足量補容后，血流動力學仍未改善，CVP↑， 血壓仍未恢復：最好去甲腎上腺素0.1- 0.5ug/ kg/min+硝普鈉1-

24、 10ug/kg/min聯(lián)合靜滴。,41,增強心肌收縮力 正性肌力藥物的應用：一般不必應用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能，除非心率>120次/分，才用少量西地蘭，心率<120次/分時，心肌收縮力降低多數用多巴胺5~10ug/kg/min靜滴或多巴酚丁胺。,42,保護心肌 牢記心泵是生命得以維持的重要器官 ①保證心肌供氧：心肌對缺氧耐受差，盡快