呼吸機(jī)集束化管理

1、VAP Bundle,綜合ICU 黃燕,一.VAP簡(jiǎn)介,1.什么是VAP?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機(jī)械通氣48小時(shí)或者是撤機(jī)拔管后48小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的肺炎.是ICU內(nèi)最常見的感染.常見病原菌：,2.VAP的危害,在接受機(jī)械通氣的患者中，VAP的發(fā)生率為28%。Fagon等對(duì)567例機(jī)械通氣患者應(yīng)用保護(hù)性毛刷診斷肺炎，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)病率為9%。國外報(bào)導(dǎo)VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率高達(dá)50

2、-69%。國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.05%。ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)4.3-6.1天，住院時(shí)間延長(zhǎng)了4-9天。國外數(shù)據(jù)：每個(gè)病人多花了約40000美元。,3.預(yù)防和控制VAP的益處,病人治療成效增加降低死亡率增加滿意度：降低住院費(fèi)用、降低醫(yī)療成本,二.VAP Bundle,定義：集束化治療策略是指為了提高治療/護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合治

3、療/護(hù)理措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束 感染性休克集束●該一系列的措施已經(jīng)被證實(shí)可以提高治療/護(hù)理的效果●必須要有偱證研究支持,VAP Budle,1.手衛(wèi)生2.抬高床頭30-45°3.口腔護(hù)理4.間斷鎮(zhèn)靜5.口咽和氣道管理6.每天進(jìn)行拔管評(píng)估7.預(yù)防消化道潰瘍8.預(yù)防深靜脈血栓,1.手衛(wèi)生,5個(gè)必須潔手的時(shí)刻：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸

4、病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。,“從潔到污的流程”,換輸液瓶 干凈靜脈注射

5、 ↓ 皮下注射 污染 口服藥物測(cè)量血壓測(cè)量體溫收集痰液標(biāo)本血紅素檢測(cè)測(cè)量尿液扶病人坐起床上浴 按照上圖的操作順序可大大減少洗手次數(shù),,,2.抬高床頭30-45°,原因：減少誤吸的可能，從而減少VAP的發(fā)生率抬高床頭可以減少胃腸道返流，改

6、善呼吸注意：病人是否舒適？會(huì)引起病人向下滑增加皮膚的剪切力低血容量的病人抬高床頭可能會(huì)引起明顯的低血壓脊柱有問題時(shí)慎用,3.口腔護(hù)理,最新研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān)至少每班評(píng)估一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤(rùn)唇膏《ICU醫(yī)院感染管理指南（2008）》（意見征求稿）：重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，

7、每2-6小時(shí)一次。,4.間斷鎮(zhèn)靜,使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用CCC規(guī)律：Calm安靜 Comfortable舒適 Collaborative合作機(jī)械通氣時(shí)間：間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天,《機(jī)械通氣指南》推薦意見19：,術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案和計(jì)劃性吸機(jī)撤離方案。原因與解釋：術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問

8、題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計(jì)劃性的呼吸機(jī)撤離方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,5.口腔和氣道管理,使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測(cè)量氣囊壓力，保持25-30cmh20 呼吸機(jī)管道 氣道濕化 氣囊壓力監(jiān)測(cè) 持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）,,,6.每天進(jìn)行拔管評(píng)估,研究表明每天

9、進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機(jī)械通氣的時(shí)間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜,脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)：,客觀測(cè)量：足夠的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP ≤5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 ≥150-300穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（HR ≤140、血壓穩(wěn)定，不需血管活性藥沒有高熱沒有明顯的呼吸性酸中毒HGB ≥8-10G/DL足夠的精神活動(dòng)（可喚醒，

10、GCS ≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)主觀的臨床評(píng)估：疾病的恢復(fù)期、醫(yī)生認(rèn)為可以脫機(jī)、充分的咳嗽,7.預(yù)防消化道潰瘍,危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血盡早停留胃管引流胃液以避免胃酸過多刺激消化道盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)）,8.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）,危重病人