外科感染成軍

1、外科感染  Surgical infection,重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院普外科 成軍,第一節(jié) 概 論,感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身炎癥反應(yīng)的病理過程。外科感染（surgical infection） 是指需要外科治療的感染。包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)后、插管治療后的感染等。(占外科疾病的1/3-1/2),對感染認(rèn)識(shí)的歷史過程,1847，匈牙利 Semmelweis: 漂白

2、粉洗手1867，英國 Lister: 石炭酸沖洗手術(shù)器械1877，德國 Bergmann: 建立外科無菌原則1889，德國 Furbringer: 手臂消毒法1890，美國 Halsted: 倡議戴無菌手套1900，現(xiàn)代無菌-抗菌原則確立When, 中國 Who: What?,約瑟夫·李斯特公元1827～1912,外科感染的特點(diǎn),多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合感染，少數(shù)為

3、感染早期時(shí)單一細(xì)菌所致；大部分感染的局部癥狀和體征明顯突出，發(fā)展可引起化膿及組織壞死；常需手術(shù)或換藥處理；愈合后可留有瘢痕組織而影響局部功能，導(dǎo)致功能障礙。,外科感染的范圍,一般感染癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。手術(shù)或創(chuàng)傷所引起的感染切口感染、傷口蜂窩織炎等。遠(yuǎn)離傷口部位的感染如膈下膿腫、盆腔膿腫等。器械檢查或插管后感染,分類,1.按病菌種類和

4、病變性質(zhì) ①非特異性感染 ②特異性感染2.按病程為分 ①急性：病程在3周以內(nèi)者 ②慢性：病程超過2個(gè)月者 ③亞急性：介于兩者之間者3.其他分類有 ①條件性感染 ②二重感染 ③醫(yī)院內(nèi)感染,常見致病菌,病菌 感染特點(diǎn) 膿液性質(zhì) 常見感染金葡菌 局限性組織壞死, 轉(zhuǎn)移性膿腫 黃稠,無味

5、 癤,癰,膿腫,骨髓炎溶鏈菌 容易擴(kuò)散,不易局限,多無轉(zhuǎn)膿 稀薄淡紅量多 蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌 單獨(dú)致病力不大,常為混合感染 稠厚, 糞臭 尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌 多為繼發(fā)感染,傷口難以愈合 淡綠，甜腥臭味 燒傷創(chuàng)面,尿路感染,1.病菌的致病因素(致病菌的毒力),黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素病菌的數(shù)量與增殖速度,2.機(jī)體的易感

6、性（機(jī)體抵抗力）,①皮膚、粘模的缺損。 ②管道梗阻，如闌尾糞石可導(dǎo)致闌尾炎。③局部組織血液循環(huán)障礙。④全身抵抗力下降（嚴(yán)重?fù)p傷、內(nèi)科病，老人、兒童，免疫缺陷，營養(yǎng)不良）。,3.病程演變,受到下列因素的影響①致病菌的毒力②機(jī)體抵抗力③治療措施 轉(zhuǎn) 歸 炎癥好轉(zhuǎn)或局部化膿 ( ① ＜ ② ) 炎癥擴(kuò)散 ( ① ＞ ② ) 轉(zhuǎn)為慢性炎癥 ( ①

7、 ＝ ② ),臨床表現(xiàn)及診斷,1.淺部軟組織感染的局部癥狀 五個(gè)典型癥狀: 紅 腫 熱 痛 功能障礙 2.器官及系統(tǒng)功能障礙3.全身癥狀: 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、 乏力、食欲減退、脈快4.特異性表現(xiàn)： 破傷風(fēng) 氣性壞疽5.輔助檢查 ①血常規(guī) ②尿常規(guī) ③膿液涂片 細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏 ④血細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏 ⑤超聲波,X線檢查,核素查,CT,MRI,治療,1.局部療法 ① 患部休息

8、、固定 ② 外用藥、熱敷 ③ 膿腫需切開引流 2.抗菌藥物的應(yīng)用 金：PC、苯唑PC、氯唑PC； EM、頭孢類、環(huán)丙沙星、萬古霉素 鏈：PC、氨芐PC＋氨基糖甙類；EM、頭孢類、萬古霉素 大： 哌拉西林＋GM、FPA； 氨芐PC、頭孢類、PPA 綠： 羧芐PC＋GM、環(huán)丙沙星、多粘菌素；羧芐PC、新頭孢、阿米卡星 3.改善全身狀態(tài) ① 體溫 ② 糾正體液失調(diào)

9、③ 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高病人抗病能力 ④ 治療感染前已發(fā)生的疾病 ⑤ 糾正感染性休克、MODS。,第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染,一、癤（furuncle）,俗稱，疔瘡。 是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。 致病菌： 以金黃色葡萄球菌為主。 表現(xiàn) ：好發(fā)頸項(xiàng)，頭面和背部,癤病,多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病或有免疫缺陷的病人。,危險(xiǎn)三角區(qū),上唇、鼻周

10、圍危險(xiǎn)三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢達(dá)到顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命,治療 ①紅腫之炎性結(jié)節(jié)可理療、外敷藥，不要擠壓 ②有膿頭時(shí)切開引流 ③面部癤及有全身癥狀的癤應(yīng)用抗生素,二、癰 （carbuncle）,癰 是多個(gè)相鄰的毛囊及其周圍組織的急性 化膿性感染。1.致病菌： 以金黃色葡萄球菌為主。2.表現(xiàn) ： 好發(fā)于項(xiàng)部、背部，也見于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗紅，質(zhì)韌、界限不清后期：中央?yún)^(qū)多個(gè)膿點(diǎn)，

11、破潰后呈蜂窩狀，再發(fā)展為“火山口”樣….,3.治療 ①及早應(yīng)用抗菌藥物 ②初期紅腫階段，治療與癤同 ③切開引流 4.預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時(shí)治療癤，以防止感染擴(kuò)散。,三、皮下急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎（acute cellulitis） 是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。①一般性皮下急性蜂窩織炎 ②頜下急性蜂窩織炎 ③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 ④新生兒皮下壞疽 ⑤老

12、年人皮下壞疽,應(yīng)用抗生素早期熱敷、中藥外敷切開引流、減壓改善病人全身狀態(tài),治療,四、丹毒 （erysipelas）,是皮膚內(nèi)淋巴管網(wǎng)的急性非化膿性炎癥。ß-溶血性鏈球菌大多常先有病變遠(yuǎn)端皮膚或粘膜的某種病損，足趾皮膚損傷，足癬，口腔潰瘍，鼻竇炎易復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位為下肢和面部。 片狀紅疹，色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略隆起。手指輕壓可使紅色消退，除去壓力后紅色即恢復(fù).,治療：休息，抬高

13、患處以抗菌藥物（青霉素、頭孢類）為主，療程要長（不宜過早停藥）局部可用50%硫酸鎂濕熱敷，涂金黃散等預(yù)防復(fù)發(fā),五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,致病菌 常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌 臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎 (acute lymphadenitis) 急性淋巴管炎 (acute lymphangitis) 淺層淋巴管炎 （丹毒、管狀淋巴管炎） 深層淋

14、巴管炎,,治療 : 主要對原發(fā)病灶的處理，急性淋巴結(jié)炎形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開引流.,六、膿腫,1、淺表者：局部隆起，紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感2、深在者：‘紅、腫、熱’ 及波動(dòng)感不明顯,治療原則: 切開引流,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,1.甲溝炎 (paronychia) 金葡菌 一側(cè)稍紅腫、疼痛，有壓痛,,縱行切開引流,2.膿性指頭炎(felon),臨床表現(xiàn),1.  早期，指尖有針刺樣疼痛；

15、2. 炎癥加重，愈來愈劇烈的疼痛，可出現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性跳痛，可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、失眠、食欲不振等全身癥狀；3.  由于手指掌面皮膚厚韌而少彈性，局部張力很高，壓迫指骨的血管，造成指骨缺血、壞死，也可引起慢性指骨骨髓炎。,不能等待出現(xiàn)波動(dòng)感后才手術(shù) !!,第四節(jié) 全身性感染,一、概念,膿毒癥(sepsis) ：病原因素引起的全身反應(yīng)菌血癥(bacteremia)：血培養(yǎng)檢出病原菌全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic in

16、flammatory response syndrome, SIRS ） 感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。,二、病因,病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。它常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。 膿毒癥的誘發(fā)因素有：

17、 ①人體抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼兒、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。 ②長期使用免疫抑制。糖皮質(zhì)激素、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變。 ③局部病灶處理不當(dāng)。膿腫未及時(shí)引流,清創(chuàng)不徹底,傷口存有異物、死腔、引流不暢等。,其他一些潛在感染途徑如 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染 外科真菌感染 ：使用廣譜抗生素改變了原有

18、共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁 殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染.,三、臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)： ①高熱 ② 頭痛等全身癥狀 ③ 心跳呼吸快 ④ 肝脾大 ⑤血象高 ⑥血培養(yǎng)+ **革蘭染色陰性桿菌膿毒癥可出現(xiàn) 三低 （低溫、低白C、低血壓）,四、診斷 原發(fā)病＋膿毒癥的典型癥狀,,膿毒癥及相關(guān)情況

19、的診斷依據(jù) 疾 患 診斷依據(jù) 菌血癥 血培養(yǎng)陽性 膿毒癥 臨床有感染的證據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn),,,,五、治療 ⑴原發(fā)感染病灶的處理 ⑵聯(lián)合應(yīng)用抗生素 ⑶支持療法 ⑷對癥治療,第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染,一、破傷風(fēng),1.

20、病因 破傷風(fēng)梭菌 一種G＋ 厭氧梭狀芽胞桿菌 2.病理生理 外毒素引起 溶血毒素→局部組織壞死、心肌損害 皮膚 無O2 ↑ 破梭→→傷口→→繁殖→外毒素→痙攣毒素﹙通 過血液和淋巴S﹚→→→全身橫紋肌持續(xù)性收縮陣 發(fā)性痙攣。,,3.臨床表現(xiàn),⑴ 潛伏期 通常6

21、～12天 ⑵ 前軀期 ⑶ 發(fā)作期 咀嚼肌→→→面肌→→→頸項(xiàng)肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋間肌 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 張口困難 苦笑面容 頸項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 屈膝彎肘半握

22、拳 呼吸困難窒息,4.診斷和鑒別診斷 主要診斷根據(jù)：近期外傷史＋典型的臨床表現(xiàn) 5.預(yù)防 ⑴傷口的處理 ⑵自動(dòng)免疫 ⑶被動(dòng)免疫 6.治療 ⑴ 消除毒素來源—清創(chuàng) ⑵ 中和血液中游離的毒素 ⑶ 控制并解除痙攣 ⑷ 保持呼吸道通暢 ，防治并發(fā)癥 ⑸ 應(yīng)用抗生素 ⑹ 支持療法,二、氣性壞疸(gas gangrene),是厭氧桿菌感染的一種，由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死

23、 或肌炎。 診斷 三項(xiàng)主要依據(jù) ①局部表現(xiàn)(傷口周圍之捻發(fā)音) ②傷口內(nèi)滲液涂片檢查有大量G+ 粗大桿菌 ③X線檢查患處軟組織間積氣 治療 ①急癥清創(chuàng) ②應(yīng)用抗生素 ③高壓氧治療 ④全身支持療法,熟肉樣表現(xiàn),第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則,（一）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則,1.盡早確定病原菌：細(xì)菌培養(yǎng)+

24、藥敏2.根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其代謝過程選擇3.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定：⑴劑量； ⑵給藥途徑（盡量口服，避免局部應(yīng)用）； ⑶給藥次數(shù)（根據(jù)藥代和藥效學(xué)）； ⑷療程（體溫正常、癥狀消退后72-96 h 甚至更長）4.聯(lián)合用藥需有明確的指征： ⑴病因未明的嚴(yán)重感染； ⑵單一效果差； ⑶需長程治療，耐藥菌感染； ⑷協(xié)同效應(yīng),（二）圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則,1、清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染；但以下情況（手術(shù)范