外科感染教案剖析

1、外 科 感 染Surgical Infection,新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 吐爾洪江·阿布都熱西提,2,[目的要求]1、了解外科感染的診斷和治療2、掌握外科感染的特點和轉(zhuǎn)歸3、掌握膿毒癥、菌血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義、診斷和治療4、了解急性蜂窩織炎、膿腫、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 的診斷和治療5、熟悉軟組織急性化膿性感染和手部化膿性感染的臨床表現(xiàn)和治療6、了解破傷風和氣性

2、壞疽的診斷和治療原則7、熟悉抗菌藥物的合理應(yīng)用,3,,,外科感染在外科疾病中的比例,■ Surgical infection ■ Wound, Tumor and other,,Surgical infection,Wound,Tumor,Other,4,■ 概論 ● 外科感染 (Surgical infection) 需要外科治療的感染(A surgical infection is a

3、n infection which requires surgical treatment) 感染是指病原體入侵機體引起的局部或全身炎癥反應(yīng)，病原體主要有細菌和真菌等。什么是外科感染很難準確定義。一般在發(fā)生在組織損傷、空腔器官梗阻和手術(shù)后的感染。包括：①一般感染；②特異性感染；③手術(shù)、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷 口感染；④手術(shù)后遠離傷口的感染；⑤器械檢查后的感染。,外科感染的特點：①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后

4、引起化膿、壞 死、愈合后形成瘢痕影響功能②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀③大部分是由幾種細菌引起的混合感染,一、分類(classification）：（一）、病因分類（Etiological classification）,1、非特異性感染(nonspecific infection) 化膿性感染如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異

5、性感染(specific infection)：結(jié)核、破 傷風、氣性壞疽。,（二）、病程分類（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周～二月,8,(三) 、 按病原體來源分類

6、 原發(fā)性感染(primary infection) 繼發(fā)性感染(secondary infection) 外源性感染 內(nèi)源性感染 混合性感染（四）、發(fā)生條件 條件性感染 二重感染 院內(nèi)感染,9,●二、病因（Etiological factor）— 感染因素 (Factors of infection)致病微生

7、物的數(shù)量與毒力 The number and the types of contaminating bacteria 病人的抵抗力 The resistance of the host is extremely low,（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等） ◆ 粘附因子、莢膜或微莢膜 ◆ 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素 ◆ 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)） ◆ 病菌數(shù)量 ◆ 條件致病

8、菌,常見的化膿性感染致病菌,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌(Streptococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。,3、大腸桿菌(colibacillus)：G- 是腸道、膽道、泌尿系 感染的最常見細菌。膿液特點：稠厚、有糞臭味

9、。4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。,13,（二）機體的防御能力下降,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導管塞； 局部組織缺血；異物及壞 死組織殘留； 2、全身情況： 嚴重病變（休克、糖尿病、尿

10、 毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放 療） 嚴重營養(yǎng)不良 愛滋病病人,三、病理變化(Pathological change)：,（一）非特異性感染 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風、氣性壞疽感染 3、真菌感染,外科感染發(fā)生發(fā)展的

11、規(guī)律(生態(tài)平衡) 病菌的致病力 人體的抗感染免疫力 免疫力強、致病力弱：炎癥好轉(zhuǎn)致病力強、免疫力弱：局部化膿、 炎癥擴散、 菌血癥 兩者均弱：轉(zhuǎn)為慢性炎癥兩者均強：全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、MODS, 膿毒癥。,,四、診斷(diagnosis),（一）臨床表現(xiàn)(Clinical situati

12、on)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞↑& ↓代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等,（二）輔助檢查(Assist examination )： 1、實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功、 腎功、蛋白、免疫、等 2、影象學檢查： B超、 X線、CT、M

13、R等 3、診斷性穿刺—深部膿腫,五、治療（Therapy）： 原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì) ②增強人體的抗感染和修復能力 （一）局部治療,1、患部制動休息 2、外用藥 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療,（二）全身療法：,1、支持療法：①休息　 ②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫　 ④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼ā、尢瞧?/p>

14、質(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中醫(yī)中藥康復理療,六、感染的預防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染 認真實施衛(wèi)生管理； 認真實施消毒滅菌技術(shù)； 堅持無菌術(shù)原則； 及時正確處理傷口（二）提高機體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)

15、 ?。慌Ω纳撇∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)；,22,■ 炎癥反應(yīng)與全身性外科感染 ● 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）—感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實質(zhì)上是各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。

16、 感染因素 (病毒、細菌、真菌、原蟲等) 體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放

17、 SIRS 非感染因素(創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等),,,,23,,,● 病理生理 ( pathophysiology) 微生物侵入組織并增殖，導致局部炎癥 病菌產(chǎn)生多種酶和毒素 激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細胞等 導致炎癥介質(zhì)的生成（如補體活化成分、緩激肽、腫瘤壞死因子

18、、白介素-1等） 出現(xiàn)炎癥反應(yīng),,,,,24,SIRS 的臨床表現(xiàn) 體溫 > 38°C or 90 /min 呼吸 > 20/min or PaCO2 12×109/L or 10%臨床上出現(xiàn)上述兩項或兩項以上

19、表現(xiàn)時,即為SIRS,,,25,Relationship Between SIRS,Sepsis, Severe Sepsis and MODS,,■ 膿毒癥 (sepsis) 概 念 (concept) 敗血癥 是細菌入血，并大量繁殖，釋放毒素。

20、 膿毒癥 (sepsis) 是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、 循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。是化膿性細菌引起的敗血癥。膿毒綜合征 (sepsis syndrome)

21、 膿毒癥合并有器官灌 注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿、急性神智改變等。菌血癥 (bacteremia） 細菌侵入血液循環(huán)，無大量繁殖，無 釋放大量毒素，血培養(yǎng)呈陽性者。毒血癥 內(nèi)源性或外源性毒素進入血液。,27,,● 臨床表現(xiàn)(clinical situation) 膿毒癥的臨床表現(xiàn) ● 體溫升高、頭

22、痛、頭昏、食欲不振等 急性中毒癥狀，且急劇加重，迅速發(fā)展 ● 血液系統(tǒng)改變 黃疸、貧血 （溶血） 皮下淤血 （Cap壁受損、凝血障礙）,,致病菌進入血液，繁殖并產(chǎn)生大量毒素,,,,28,各臟器受損的臨床表現(xiàn)

23、 ● 腦 神志淡漠，煩躁，譫妄和昏迷 ● 心 脈搏細速，血壓下降 ● 肺 呼吸急促，呼吸困難（肺水腫） ● 肝 肝臟腫大，SGPT升高 ● 脾 脾臟腫大（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增生） ● 腎 腎功能損害 ● 消化道

24、 腸麻痹，腸脹氣（腹脹），腹瀉,,細胞混濁、腫脹，灶性壞死，脂肪變性等,,,29,膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)疾 患 診斷依據(jù)菌血癥 血培養(yǎng)陽性膿毒癥 臨床有感染證據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)膿毒綜合征 血培養(yǎng)可陽性 臨床有膿毒癥

25、的依據(jù) 合并器官灌注不足的任一表現(xiàn) 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限 少尿，尿量＜ 25ml/h 精神、神志狀況改變等,,,,30,不同致病菌膿毒癥的特點和鑒別,31,● 治療(Treat

26、ment) ● 感染灶的處理 ● 抗菌藥物的應(yīng)用 經(jīng)驗性選擇抗菌藥物 廣譜或聯(lián)合用藥 細菌培養(yǎng)、藥敏 ● 重癥監(jiān)護和抗休克治療 ● 支持治療 抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用的治療,32,■ 抗菌藥物的合理應(yīng)用 預防

27、用藥 ● 嚴重創(chuàng)傷以及有嚴重污染及軟組織破壞的損傷 ● 結(jié)腸手術(shù)前腸道準備 ● 大面積燒傷 ● 急癥化膿性感染 ● 病人年老體弱，抵抗力低下，或接受類固醇、抗癌藥物、 免疫抑制劑治療 ● 人造物留置手術(shù) ● 器官移植手術(shù),,33,治療用藥原則 (Principles of antibiotic therapy)

28、 ● 切忌濫用抗生素 ● 針對性使用抗生素（必要時培養(yǎng)﹢ 藥敏） ● 合理的聯(lián)合用藥 ● 預防抗生素的毒副作用,,抗菌素選擇的原則：1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的 性狀，病情的嚴重程度選用抗菌素。2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可 用窄譜抗

29、菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足、 價格較廉和副作用較小的。4、對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。5、對不同類細菌選擇首選藥物。,,,,,■ 淺部軟組織的急性化膿性感染一、癤(furuncle) ● 病因、病理： 是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，金葡菌毒素凝固酶，膿栓形成致 病 菌 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 多發(fā)部

30、位 毛囊和皮脂腺豐富的部位,36,● 臨床表現(xiàn)(Clinical situation) 皮膚局部小硬結(jié)（紅、腫、痛） 硬結(jié)中央出現(xiàn)黃白色小膿頭 膿頭破潰、膿栓脫落 紅、腫、熱、痛，三角危險區(qū) 膿毒癥●診斷與鑒別診斷：皮脂腺囊腫，痤瘡● 預防(Prevention) 保持皮膚清潔● 治療(Treatment) 理療、外用藥、

31、 口服抗生素、切排,,38,二、 癰（carbuncle） ● 病因、病理：是多個毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。 致 病 菌 金黃色葡萄球菌 多發(fā)部位 頸、背等厚韌皮膚部 ● 臨

32、床表現(xiàn) (Clinical situation) ● 預防(Prevention) ● 治療(Treatment),40,癰的切面（黃色為濃液）,切口長度稍超過炎癥范圍，深達筋膜, 碘仿紗條填塞止血,41,三、 急性蜂窩織炎（acute cellulitis） ● 病因、病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種

33、 急性化膿性感染，其特點是病變不易局限，易擴散， 與正常組織界限不明顯。 致 病 菌 溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌 ● 臨 床 表 現(xiàn) 表淺部位 局部明顯紅腫、劇痛，病灶無明顯分界

34、 (Clinical situation) 病灶中央缺血壞死 深 部 局部紅腫不明顯，但有局部水腫、深部 壓痛

35、 病情嚴重時，全身癥狀劇烈 頜下頸部 喉頭水腫、壓迫氣管 呼吸困難、窒息 ● 治 療 初 期 休息、理療、止痛、抗炎， (Treatment) 病情加重 手術(shù)治療——廣泛多處切開引流,,,,,,,42,43,■

36、 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 （acute lymphangitis，acute lymphadenitis） ● 病因、病理：致病菌從損傷的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，如癤、足癬等處侵入，進入淋巴系統(tǒng)引起的急性炎癥。致病菌為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌 ● 臨 床 表 現(xiàn) (Clinical situation)

37、 急性淋巴管炎 網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）局部片狀紅疹，色鮮紅， 指壓時色退，松壓時很快恢復。 管狀淋巴管炎 淺層

38、“紅線”硬而有壓痛 深層 患肢腫脹、壓痛 急性淋巴結(jié)炎 局部淋巴結(jié)腫大，壓痛，融合、膿腫。亦可自愈。 全身中毒癥狀 不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲

39、不振等 ● 治 療(Treatment) 臥床休息、抬高患肢，理療，抗生素,,,,,,,,44,,,,,丹毒 絲蟲病 …淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫,,,,,,47,常見軟組織急性化膿性感染的特點和鑒別,48,■ 手部急性化膿性感染 ●甲溝炎（paronychia） 甲溝炎是甲溝或其周圍組織的感染。多因微小刺傷、挫

40、傷、 倒刺或剪指甲過深等損傷引起。 ● 臨床表現(xiàn)(Clinical situation) 開始時，一側(cè)甲溝組織出現(xiàn)紅、腫、疼痛 化膿 從甲下蔓延至對側(cè)，指甲下膿腫。 慢性甲溝炎，指骨骨髓炎

41、 ● 預 防(Prevention) 避免甲溝軟組織損傷 ● 治 療(Treatment) 早 期 熱敷、理療 已有膿液時 切排（兩側(cè)甲溝處縱行切開） 甲下

42、積膿時 拔甲術(shù),,,50,51,● 膿性指頭炎（felon） 手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起 。 ●臨床表現(xiàn)(Clinical situation) 初起，指尖針刺樣疼痛 搏動性

43、跳痛、患肢下垂時明顯、指尖觸痛劇烈 全身中毒癥狀明顯 組織缺血壞死、慢性骨髓炎 ● 治 療(Treatment) 初期，熱鹽水浸泡、敷藥

44、 一旦出現(xiàn)跳痛，即應(yīng)切開減壓、引流,,,,52,●掌側(cè)化膿性腱鞘炎●滑囊炎、深間隙感染,臨床表現(xiàn),一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié) 為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸， 中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán) 指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇 微屈，伸則痛，掌心變平,診斷與治療,診斷：原發(fā)感染灶

45、＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查（細菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)結(jié)果凋整支持治療 補充血容，糾正低蛋白對癥處理,56,■有芽孢厭氧菌感染 破傷風 常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染 創(chuàng)傷 不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒 病菌 破傷風梭菌，革蘭氏陽性，厭氧 產(chǎn)生外毒素-痙攣毒素和溶血毒素 抵抗力強

46、 缺氧環(huán)境,病理生理：抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì),59,病理生理 抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì) 臨床表現(xiàn)潛伏期 6-12天，越短預后越差病程 3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強力痙攣。肌群的影響順序：咀嚼肌–表情肌、頸、背、腹、四肢肌—膈肌征象：角弓反張,鑒別診斷：1、化膿性腦膜炎2、狂犬病3、其它預防早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)人工免疫：1、自動免疫 類毒素2、

47、被動免疫 抗毒素 TAT,治療1、清除毒素來源2、中和游離毒素3、控制和解除痙攣4、保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥5、支持和抗炎治療,氣性壞疽(gas gangrene)一、病因： 由梭狀芽孢桿菌引起的嚴重急性特異性 感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌 壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。,二、臨床表現(xiàn)及診斷要點： 1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。 2、患部腫脹嚴重可為蒼白色、紫紅色、紫黑

48、色，有 張力性水泡。 3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。 4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡 和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。,5、病人常有嚴重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、 惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細 速，晚期血壓下降、昏迷。 6、傷口分泌物涂片細菌學檢查可見大量G+桿菌。 7、白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有 氣體。,三、預防：徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷

49、后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。,四、治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴重者可考慮截肢手術(shù)。2、高壓氧艙療法：3、應(yīng)用抗菌素： 青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量 靜脈注射。4、全身支持療法：,思考題：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特點？2、五種常見化膿性致病菌的膿液特點是什么？3、什么是二重感染？4、癤和