外科患者的營養(yǎng)支持2017版

1、外科患者的營養(yǎng)支持,Add : 中國·哈爾濱 Tel :0451-82823049 Fax : 0451-82823049Web: www.ballansat.com,1,外科患者的營養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內營養(yǎng),3,臨床營養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,60%,80%,外科老年病人,院內感染病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,臨床患者對營養(yǎng)支持的迫切需要：,40%,外科患者營養(yǎng)不良的原因,,,,,,01,03,0

2、2,04,攝入不足,需要量增加（疲勞、感染等）,消化吸收障礙,高分解代謝,營養(yǎng)不良的影響,,臨床表現(xiàn)：瘦體組織減少 皮下脂肪減少 微營養(yǎng)素缺乏 免疫機能下降,對預后的影響：增加感染性并發(fā)癥延長住院時間 增加死亡率 增加醫(yī)療費用,,,手術患者營養(yǎng)支持治療的意義,,,01,04,02,03,促進傷口愈合,減少損傷的分解代謝反應,改善消化道結構,改善臨床結果,降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費,,,臨床常見手術的營養(yǎng)

3、支持,01,02,03,04,05,06,07,08,10,01,02,03,04,05,06,07,08,口腔疾病術后,肝膽手術后,胰腺手術后,小腸切除術后,扁桃體切除術后,全喉切除術后,一般腹部術后,直腸、肛門術后,胃大部切除術后,09,10,胸外科術后,,,09,腸內營養(yǎng)選擇必須配置成液體，無需咀嚼。能量供給按40-50Kcal/kg計算，蛋白質按照1.2-1.5g/kg計算，口服或管飼均可,若局部麻醉，術后4小時即可給予冷的液體

4、腸內營養(yǎng)制劑，進食后應多飲冷開水，以保持口腔和咽部清潔。若全麻者，待完全清醒后，方能進食。一般術后1-2天即可改成半流質腸內營養(yǎng)制劑,能量供給2500kcal/d，蛋白質供給80-100g/d；術后鼻飼營養(yǎng)，推薦短肽類制劑，一般鼻飼營養(yǎng)維持在兩周左右,闌尾切除、自宮切除等對胃腸營養(yǎng)較小，術后第一天即可進食配制成流食腸內營養(yǎng)制劑，術后2-3天即可進半流食腸內營養(yǎng)制劑,㈠.直腸和肛門手術前4-5天開始采用少渣或無渣的短肽腸內營養(yǎng)制劑；㈡.術

5、后第2天開始給予無渣流質，目的是為了盡量減少大便的生成，使傷口保持清潔，減少感染及疼痛；㈢.術后4-5天可給予少渣半流失，并多飲水，以保證糞便軟而通暢,為了預防營養(yǎng)不良和傾倒綜合征的發(fā)生：1.手術后早期胃切除術后兩周內，飲食采用“循序漸進、少量多餐”的原則，選擇短肽進行十二指腸穿刺導管營養(yǎng)。2.手術后后期主要是防止傾倒綜合征的發(fā)生，需要干稀分食,現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，只要有1cm/kg體重的小腸，即可給予腸內營養(yǎng)。治療原則：高能量、高蛋白、高碳

6、水化合物、低脂肪、少渣飲食,術后早期以腸外營養(yǎng)為主，術后3-4天，腸蠕動恢復后，可由空腸造瘺輸入營養(yǎng)液，添加富含谷氨酰胺的谷唯益。此時營養(yǎng)液應選用短肽腸內營養(yǎng)制劑，脂肪應選用富含中聯(lián)甘油三酯的椰子油配方,術前為提高手術和麻醉耐受性，可給予短時間腸外營養(yǎng)。術后一定時間內應完全禁食，使用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復，不腹脹，并有食欲時，改用低濃度短肽腸內制劑與腸外營養(yǎng)結合的方式，能量供給每天應＞2000kcal/d，蛋白質80g/d，脂肪適量。以

7、后可再給予低脂腸內營養(yǎng)制劑,㈠.食管癌術后的營養(yǎng)治療：術前應選用高蛋白、高能量、高維生素膳食，術前3天開始使用無渣短肽型流食，術中置胃十二指腸或空腸管飼，術后3-7天拔出胃管，10-14天拔除腸管，并給予全流膳食，少食多餐,1,外科患者的營養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內營養(yǎng),3,臨床營養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,臨床營養(yǎng)治療,是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及基他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,是從靜脈內供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持方式

8、。,腸內營養(yǎng),腸外營養(yǎng),腸內營養(yǎng),20世紀醫(yī)學的重要成就,《Sabiston Textbook of Surgery》,臨床營養(yǎng)治療的發(fā)展,營養(yǎng)制劑的發(fā)展,營養(yǎng)支持治療方法的完善,腸內腸外的反轉,1980s：對腸功能有重新認識： -Alexender 燒傷病人的腸源性感染 -Wilmore 腸道是應激反應的一個中心器官四屏障學說： -機械屏障：維持腸粘膜細胞的正常結構 -免疫屏障：有助于腸道

9、正常分泌IgA -化學屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌 -生物屏障：維持腸道固有菌群的正常生長,腸粘膜屏障功能障礙,腸腔細菌、內毒素易位,外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,腸道—人體最大的免疫屏障,,,并發(fā)癥少、住院時間短、費用低,操作更簡單,營養(yǎng)更全面合理,腸黏膜結構和屏障功能完整性,更符合生理,腸內營養(yǎng),優(yōu)勢,宋延強，呂文平，龐新

10、建：老年胃癌患者術后早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較。中華普通外科雜志，2004,19(2):97-99,李琛，燕敏，朱正剛：胃癌患者全胃切除術后早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效和費用比較。臨床外科雜志，2007,15(2):141-142,當胃腸道有功能時，應首選腸內營養(yǎng)。 ——黎介壽 腸內營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑(J).,營養(yǎng)狀態(tài)的改善雖不能治愈疾病，但可通過提供適宜的能量、蛋白質和其他機體

11、必須的營養(yǎng)物質，有助于組織修復和正常功能的恢復。 ——吳國豪《臨床營養(yǎng)治療理論與實踐》營養(yǎng)是整合醫(yī)學的重要組成部分。 ——樊代明《整合醫(yī)學理論與實踐》,營養(yǎng)與臨床,標準流程指引下的營養(yǎng)治療,,腸內營養(yǎng)決策流程圖,外科病人的營養(yǎng)治療,外科理念的轉變,醫(yī)學模式的轉變生物學——生物-心理-社會微創(chuàng)概念的轉變解刨學微創(chuàng)——生物學微創(chuàng)外科模式的轉變單一——多學科診療模式

12、 臨床營養(yǎng)支持團隊外科關注點的延伸手術——康復,病人的康復速度取決于其紊亂生理功能的糾正病人的最終結局取決于其生理功能的極限能否承受應激打擊,術前營養(yǎng)管理,術前患者,中度營養(yǎng)不良者按營養(yǎng)干預五階梯模式治療一周以上,術后營養(yǎng)支持,,,2010,,,2012,,,,?直腸或盆腔手術：術后4h即可開始 ?結腸及胃切除術：術后1d開始進水，逐步增加攝入量 ?胰腺手術：根據(jù)耐受情況在術后3-4d逐漸恢復

13、經(jīng)口進食?上消化道手術：術后1d根據(jù)患者意愿進食,盡早經(jīng)口進食,補充口服營養(yǎng)制劑—術前存在營養(yǎng)不良的患者，早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑—出院時仍存在營養(yǎng)不良的，推薦在院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑數(shù)周 管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)—腸外營養(yǎng)在ERAS計劃中不作為常規(guī)推薦—術后一周聯(lián)合ONS無法滿足攝入量的60%，應考慮管飼；—若管飼仍達不到攝入量的60%，應給予補充PN或TPN.,,唯卡能腸內營養(yǎng)-營養(yǎng)治療的工具,唯卡能系列產品特點,生

14、產,選用純進口原料，引進全新的粉劑生產線，采用國內最好的提升混合機、噴霧干燥塔及無塵粉碎線,包裝,國內首家采用噴罐工藝，袋裝5層設計、鋁膜內層，防靜電、防吸潮,原料,獨家新型原料：小麥低聚肽、 蛋白核小球藻，同時添加益生菌,高含量（28%）谷氨酰胺、降糖降壓、抑制膽固醇升高,提高機體免疫力和細胞再生能力,成分,不含乳糖、膽固醇,唯卡能——均衡營養(yǎng)素,360g提供能量1612Kcal,120g提供能量540Kcal,全面、均衡的營養(yǎng)配方

15、中鏈甘油三酯（MCT）小麥低聚肽雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌,術前、術后營養(yǎng)補充術后感染中風、偏癱患者慢性疾病、營養(yǎng)不良者,唯卡能——短肽,360g提供能量1368Kcal,120g提供能量456Kcal,2~10個氨基酸，無需消化、主動吸收優(yōu)質雙氮源，添加小麥低聚肽低脂，不含膽固醇和乳糖低渣，易護理,初始使用腸內營養(yǎng)患者消化、吸收功能較差患者圍手術期的患者、腸道準備的患者需要控制糞便產生量的患者,唯卡能——低GI,36

16、0g提供能量1589Kcal,專為糖尿病患者設計；不含乳糖，避免乳糖不耐受而引起腹瀉；抗性糊精有高含量的膳食纖維，有助于降低血糖和膽固醇；低聚半乳糖、低聚果糖、乳雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌和菊粉有助于建立微生態(tài)調節(jié)系統(tǒng)；小麥低聚肽，富含天然谷氨酰胺，修復胃腸道黏膜，改善胃腸道功能。,唯卡能——低蛋白,360g提供能量1600Kcal,專為腎病患者設計超低蛋白含量: 4.8%低鈉低鉀低磷配方，減輕腎臟負擔,唯卡能——低脂,360g提

17、供能量1440Kcal,81.4%,14.8%,3.8%,適用人群：術前術后營養(yǎng)補充需要低脂飲食人群：如高脂血癥、高血壓、膽囊結石、心血管疾病、膽道疾病等,研究表明以植物為主的低脂飲食可以比傳統(tǒng)飲食基礎上的低脂飲食更能夠降低LDL和全部膽固醇的水平。另外低脂飲食對肥胖的冠心病合并 T2DM 患者BW、血脂和血糖均有正向影響。,唯卡能——支鏈氨基酸,360g提供能量1504Kcal,適用人群肝功能不全；急慢性肝炎以及肝硬化、肝腹

18、水等；肝性腦??；肝膽外科手術前、后病人等。,氮源由復合氨基酸和水解乳清蛋白提供支鏈氨基酸占比57%；纈氨酸：亮氨酸：異亮氨酸=1.2 :2 :1；科學添加MCT、精氨酸、小麥低聚肽、蛋白核小球藻等營養(yǎng)物質,口服或管飼均可配制方法：按營養(yǎng)粉：水（50℃溫開水）=45g：170ml的比例，配制成200ml營養(yǎng)液（200kcal）。建議每日次數(shù)：2---8次。1、作為營養(yǎng)補充，每日建議用量為45~90g；2、作為部分飲食替代，

19、每日建議用量為180~270g；3、作為完全飲食替代，每日建議用量為360~450g；4、重癥患者請遵醫(yī)囑或臨床營養(yǎng)師建議,唯卡能——用法用量,唯卡能——乳清蛋白,體內蛋白質處于重度虧損者：創(chuàng)傷、燒傷、骨折、各種慢性疾病，以及做過外科手術、并發(fā)感染、低蛋白血癥等蛋白質的攝入或吸收存在不足者：神經(jīng)損傷導致厭食、吞咽障礙、功能性消化不良、小腸吸收障礙處于某種特定階段者：孕婦、乳母和胃腸功能弱、進食少的老年人,乳清蛋白的臨床作用

20、,乳清蛋白在營養(yǎng)學中被認為是 “蛋白之王 ”,是人乳蛋白的主要成分, 富含人體需要的所有必需氨基酸。具有純度高、氨基酸配比恰當 、易被人體消化吸收,能有效地改善營養(yǎng)狀況 ,是臨床各種治療飲食或管喂飲食優(yōu)質蛋白質的最好來源。,口服或管飼均可建議用量：1、營養(yǎng)補充：15g/次，每天1--2次；2、中度缺乏：1.0g--1.2g/(kg/d),分3--4次使用；3、重癥缺乏：1.5g--2,0g/(kg/d),分3--4次使用；4、

21、可根據(jù)自身需要或營養(yǎng)師建議調整用量及濃度。,唯卡能——用法用量（非全營養(yǎng)）,唯卡能——谷唯益,,,,,,,,,,產品特點,,,,,,,,,,小麥低聚肽、大米蛋白肽、益生菌（超過百億單位）、水蘇糖,四種成分,雙向調節(jié)，三位一體，全面作用,,,,,,,,,,急慢性腹瀉，便秘。吸收功能障礙引起的營養(yǎng)不良，燒傷、創(chuàng)傷、大手術后需要補充谷氨酰胺的人群,,適用人群,唯卡能——谷唯益,,,,,,,,,,改善口腔炎,,改善咽喉炎,,,,調節(jié)腸道

22、菌群、抑制有害菌、緩解腹瀉、改善便秘、排出毒素、提升免疫力,,,,,,,,,,,,,,,,,,嗜酸乳桿菌,植物乳桿菌,乳雙歧桿菌,鼠李糖乳桿菌,益生菌消化道全覆蓋,匠心獨運共生菌，獨特搭配水蘇糖,1.聯(lián)合培養(yǎng)比單獨培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)較大增殖。2.水蘇糖培養(yǎng)比單獨培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)大幅增殖。,參考文獻：1.高鵬，劉薇薇等。水蘇糖的保健功能及在飲料工業(yè)中的應用。飲料工業(yè)，2012年2月28日。2.鄧文輝。水蘇糖的功效及應用研究概述。飲料工

23、業(yè)，2010年8月28日。3.魏艷，曾小群等。水蘇糖對植物乳桿菌的增菌效果研究。中國食品學報，2013年12月31日。,唯卡能——谷唯益,唯卡能——谷唯益,雙向調節(jié),腹瀉,便秘,,,,,,,,,,,,,,,,肽,調理胃腸道菌群,谷氨酰胺,益生菌+水蘇糖,收斂作用,修復胃腸道粘膜,三位一體有益循環(huán)體系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,唯卡能——谷唯益,唯卡能——谷唯益 用法用量,沖調方法：為保證益生菌活

24、性，請選用低于50℃的溫開水沖調或加入到牛奶、飲料或其他腸內營養(yǎng)產品中食用。建議用量：一天2次，每次1（5g）~2袋（10g）,,1,外科患者的營養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內營養(yǎng),3,臨床營養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,臨床營養(yǎng)治療方案,均衡營養(yǎng)素,＋,乳清蛋白,＋,,谷唯益,營養(yǎng)狀態(tài)的改善雖不能治愈疾病，但可通過提供適宜的能量、蛋白質和其他機體必須的營養(yǎng)物質，有助于組織修復和正常功能的恢復。,吳國豪,《臨床營養(yǎng)治療理論與實踐》,上?？茖W技術

25、出版社.,1,外科患者的營養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內營養(yǎng),3,臨床營養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,拜侖斯特臨床營養(yǎng)（中國）有限公司,專業(yè),從事腸內營養(yǎng)制劑研發(fā)、生產、銷售為一體的專業(yè)化機構,服務,,,腸內營養(yǎng)領域國家批準企業(yè)標準的僅有兩家企業(yè)之一,與國內專家建立長期科研合作，聯(lián)合研發(fā)具有獨立知識產權的唯卡能系列產品,設計出第一款具有獨立版權的手機營養(yǎng)軟件，為公眾提供最優(yōu)質的營養(yǎng)服務,合作,標準,拜侖斯特——服務,品質與服務同等重要,開發(fā)首款手