外科營養(yǎng)支持乳腺中心

1、外科營養(yǎng)支持,河北省乳腺中心宋振川,,由于外科治療的發(fā)展，用外科手術干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復雜，因而病人的營養(yǎng)需要和補充就成為一個突出的問題，因為病人的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響圍手術期病人手術的安全性，對手術和感染的耐受力和術后恢復過程等。,TPN (total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN (total enteral nutrition)全胃腸營養(yǎng)PN ( parenteral nutri

2、tion)胃腸外營養(yǎng) IVN (intravenous nutrition)靜脈營養(yǎng)EN (enteral nutrition)腸內營養(yǎng),,外科營養(yǎng)-基本概念-英文縮寫,營養(yǎng)支持的適應癥當病人經口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就必須進行營養(yǎng)支持當需要進行營養(yǎng)支持時，必須首先考慮采用腸內營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實施營養(yǎng)支持時，當病人的胃腸道喪失功能時或腸內營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經口攝食和腸內營養(yǎng)途徑，病人

3、仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時，需要使用腸外營養(yǎng)當病人無法進食或進食不足以及預計病人無法進食或進食不足的時間達7-14天時，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的目標,糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持來調節(jié)機體的炎癥免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌移位，預防腸源性感染，預防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持促進創(chuàng)傷愈合,營養(yǎng)支持的方案,能量的供應

4、1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,營養(yǎng)支持的方案,能量的供應氮量的供應 ( 0.2-0.25g/Kg*d )碳水化合物

5、的供應 ( <4-5g/Kg ；<50%)脂肪的供應 ( 1-3g/Kg ；40-60%)維生素的供應：抗氧化維生素的補充(Vc—200-300mg/Kg),營養(yǎng)支持途徑,腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng),,,,腸內營養(yǎng),,優(yōu)點：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)； 維持內臟生理功能； 保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)； 利于肝臟的蛋

6、白質合成的代謝調節(jié)； 營養(yǎng)成分全面、價格低廉； 工藝簡便、符合生理,腸黏膜屏障,機械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸黏膜表面的黏液；化學屏障—腸腔內的化學物質，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等,,,,腸內營養(yǎng)的制劑

7、：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結腸提供能量，促進腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學成分結合并促進排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉病人。,腸內營養(yǎng)的適應癥,當病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，

8、均可采用腸內營養(yǎng)。無法經口進食、攝食不足或禁忌：口咽部炎癥、腫瘤、手術或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經性厭食；高代謝致需求增加，經口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾?。何改c道瘺；炎性腸道疾?。欢棠c綜合征；急性胰腺炎；手術或檢查前的腸道準備胃腸外疾病：輔助放、化療；圍手術期營養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾?。桓文I功能衰竭；與腸外營養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病,腸內營養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口

9、空腸造口,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥,喂養(yǎng)管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎,腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）,,外科病人營養(yǎng)狀況判定,目前對病人營養(yǎng)狀態(tài)的估計尚缺乏公認的，方便而又準確的統(tǒng)一標準，一般仍有賴于病史，體格檢查和某些測試方法來做出判定。,外科病人營養(yǎng)狀況判定,1.病史： 進食少，腹瀉，嘔吐，慢性出血 →營養(yǎng)不良→（貧血、水腫）2.體重對比：病前、后的體重對比。

10、 條件：在沒有水腫前提下 體重減輕30%→重度營養(yǎng)不良 體重減輕20%→中度營養(yǎng)不良 體重減輕15%→營養(yǎng)不良3.血漿蛋白測定 白蛋白<35g/L→營養(yǎng)不良 白蛋白<21g/L→重度營養(yǎng)不良 變化較慢，一般經達二周以上才顯著。,外科病人營養(yǎng)狀況判定,4.特定檢查：（1）三頭肌皮皺厚度：測定機體脂 肪貯存的一個指標（2）上臂中部周長：

11、代表全身脂肪,肌肉情況。（3）肌酐/身高指數：判斷肌肉量（4）血清轉軼蛋白：反應內臟蛋白情況,外科病人營養(yǎng)狀況判定,（5）淋巴細胞總數：周圍血液淋巴細胞總數（6）細胞免疫狀態(tài)的測定：用多種抗原皮內注射24-48h后觀察風團大小，<5mm者為營養(yǎng)不良反應低下。（7）氮平衡試驗：觀察病人營養(yǎng)攝入情況和分解代謝的演變。 氮平衡：24h攝入氮量-24h總氮丟失量（如為負數即負氮平衡）,檢查項目 正常值

12、 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度三頭肌皮皺厚度男>10mm 20%～50% 30%～39% 13mm上臂中部肌周長男>20.2cm 40%～50%

13、 30%～39% 18.6cm肌酐/身高指數>1 60%～80% 40%～59% 2,000 1200～2000 900～1200 -15g,,,,,營 養(yǎng) 指 標,營養(yǎng)液要求,1．應每日供熱一般病人20-30kcal/kg/d，危重病人30-40kcal/kg/d，供氮0.2-0.24g/kg體重，

14、氮：熱=1g：150-200kcal（628-837kj）2．氨基酸與葡萄糖應同時進入，保證其為機體充分利用，否則做為熱能浪費掉。3．氨基酸保證必需和非必需氨基酸含量：1：2,營養(yǎng)液要求,4．應用葡萄糖時應同時應用胰島素 1：8（g）（防血糖↑）5．定期補充脂肪乳劑，保證必需脂 肪酸的供給。6．含有適量的電解質、微量元素， 維生素。,營養(yǎng)液要求-熱量,體溫上升1℃熱量增加12%，大手術后增加20-3

15、0%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%,營養(yǎng)液要求-水,嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸丟失時增加。,營養(yǎng)液要求-糖,代謝率：小兒 0.21-0.63g/kg.h（5-15g/kg.d） 成人 0.25-0.5g/kg.h （6-12g/kg.d） 胰島素：糖相當于1 IU：4-10g糖 應激反應時病人糖耐量下降，葡

16、萄糖應用亦應下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開始。外周靜注葡萄糖不應超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25-30%。,營養(yǎng)液要求-脂肪,目的：提供熱卡，避免葡萄糖過量，補充必需脂肪酸。特點：容量小；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負擔；等滲可外周輸入。組成： 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270-380m

17、Osm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg，總量不超過3-4g/kg.d輸注時間>4小時占總熱卡的20-40%，最好<50%。（最佳比例無定論）,營養(yǎng)液要求-氨基酸,不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質（g/kg.d）作用 合成蛋白質；合成其它生理活性物質；分解產能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3 mmol/L,氨基酸,1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族

18、）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長迅速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨,營養(yǎng)液要求:電解質---鈉,總量為45-50mmol/kg，40%在細胞

19、外液，9%在細胞內液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.5-9g（76.5-153mmol）尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時鈉40-120 mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補鈉則補多排多，難以糾正。,營養(yǎng)液要求:電解質---鉀,總鉀48-54mmol/kg，98%細胞內，2%細胞外。日需鉀2.5

20、g。80-90%腎排泄，8-10mmol糞排，6-8mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀10-30mmol。低鉀時每日補6-8g，嚴重時可達20g。輸鉀速度<1g/h，嚴重時可達2g/h。TPN一般每日補鉀60~100mmol（約4.5 - 7.5g KCl）,營養(yǎng)液要求:電解質---鈣,總量700-1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6-1g/d（口服），TPN時200-400mg（

21、0.5-1g CaCl2）及維生素D200IU。尿鈣133±72mg/d，汗液15mg/d。血清總鈣正常值：2.1-2.55 mmol/L。（血氣鈣離子參考值 1.12-1.32 mmol/L）,營養(yǎng)液要求:電解質---鎂,體內總量12-24g，正常值0.8-1.2mmol /L（2-3 mg/dL）。1g MgSO4 含鎂8mmol（200 mg）。鎂缺乏診斷應用鎂負荷試驗PN時每天補鎂量12-14mmol（1.4-

22、1.7g MgSO4 ，5-7ml25% MgSO4 ）胃腸道丟失增加時補鎂量增加，1-2g/d可預防低鎂。補鎂量過多可導致呼吸麻痹；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。,營養(yǎng)液要求:電解質---磷,總量400-800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87-1.46mmol/L（2.5-4.5 mg/dL）。<0.5-1 mg/dL時出現(xiàn)癥狀。PN時補充0.15-0.5mmol/kg.d。補充葡萄糖

23、時，胰島素釋放導致糖和磷進入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN時每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,營養(yǎng)液要求:微量元素,鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21 mg錳，總量12~20 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0

24、.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg,營養(yǎng)液要求:維生素,部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應避免日光照射。靜脈輸注時間較長時亦會分解。靜脈補充量應為口服量的2~3倍。感染時維生素K的補充量應增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d, VitC > 1g/d的治療無預防性研究，但不宜超過此范圍。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,成人不同病生理狀態(tài)下每日需要,全合一 ( To

25、tal Nutrient Admixture,TNA ) 的應用,概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L 混合順序： 1.微量元素和電解質入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TN

26、A )配置注意事項,混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質引起的乳劑破裂。鈣和磷應分別稀釋。混合液中盡量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L,全合一主要組

27、成,25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）

28、,,,,結直腸癌化療方案,5-Fu奧沙利鉑伊立替康（CPT-11）,FOLFOX,FOLFOX1：L-OHP 130mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500～2000mg/㎡ CIV d1、2；q2w，L-OHP隔周期用一次。FOLFOX2：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500～20

29、00mg/㎡ CIV d1、2；q2w。FOLFOX3：L-OHP 85mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500mg/㎡ CIV d1、2；q2w。FOLFOX4： L-OHP 85mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 200mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/㎡ CIV d1、2;q2w。

30、FOLFOX5：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 200mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/㎡ CIV d1、2;q2w。FOLFOX6：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 400mg/㎡ IVgtt d1；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1；5-FU 2400～3000mg/㎡ CIV

31、46h;q2w。FOLFOX7：L-OHP 130mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 400mg/㎡ IVgtt d1；5-FU 2400mg/㎡ CIV 46h；q2w。,胃癌化療,第一代方案第一代聯(lián)合化療的代表方案為FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世紀80年代提出且曾廣泛應用。早期報道，F(xiàn)AM方案有效率可達50％，因此一度曾被美國的ECOG推薦為晚期胃癌的標準治療方案。但是后來的單中心和為數較少的多中心

32、研究均報告有效率<20％，而且MMC存在著延遲性和積累性骨髓抑制，顯著而持久。因此，該類方案現(xiàn)已完全淘汰。,第二代方案,20世紀80年代末，基于 5-Fu、MTX、PDD和ADM 類，包括 EAP、ELF、ECF、FP（ 5-Fu 持續(xù)靜滴）和 FAMTX 方案，化療效果有所提高，在Ⅱ期臨床研究有效率30%～60% ，緩解期延長。隨機對照的Ⅲ期臨床試驗Ⅱ期研究的結果很難重復，僅ECF方案被證實具有可比的有效性。,卡培他濱希羅達&