icu患者的營養(yǎng)支持課件

1、ICU患者的營養(yǎng)支持,,總體原則,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充分考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級）推薦意見6：急性應激期——“允許性低熱卡”原則（20 -

2、25 kcal/kg?day）；應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給適當增加（30-35 kcal/kg?day）（C級）,腸外營養(yǎng)支持,推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級）推薦意見2: 創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）推薦意見3：經中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）,推薦意見4：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白

3、質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整（C級）推薦意見5：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注（B級） 推薦意見6：蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN （B級）,腸內營養(yǎng)支持,推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級

4、）—— “進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)（B級）推薦意見3：采取半臥位，最好達到30－45度（D級）推薦意見4：經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量（E級）,ICU常見疾病的營養(yǎng)支持,Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全,Sepsis和MODS,推薦意

5、見1：密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質熱卡：氮可降至80～130kcal: 1gN（D級）推薦意見2：避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）,創(chuàng)傷,推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養(yǎng)（C級）推薦意見2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)（C級）推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素（C級）,肝功能不全,推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳

6、香族氨基酸的比例（C級）推薦意見2：非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養(yǎng)（B級）,急性重癥胰腺炎,推薦意見1 ： 初期復蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2 ： 增加谷氨酰胺補充（B級）,COPD,推薦意見1： COPD合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例

7、。（B級）,心功能不全,推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。（C級）,營養(yǎng)支持的相關問題,谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療,谷氨酰胺,推薦意見1 ：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 ：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病

8、人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益 (C級),精氨酸、魚油,推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益（C級）推薦意見5：嚴重感染的病人，腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（B級）,生長激素,推薦意見1：渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴

9、重應激，不推薦應用生長激素（B級）,血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應避免低血糖發(fā)生（A級）葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d,Happy teacher’s day!Best wishes for Mid-autumn day!Thank you!,“允許性”低熱卡,合并全身感染病人，能量消耗（RE

10、E/MEE）第一周為25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55 kcal/kg?day。 “允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,Back,維生素與微量元素,腹主動脈瘤術前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。 連續(xù)9天硒的補

11、充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢 ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復其機體抗氧化能力一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發(fā)生率降低（26/595例，4％，CI=0.1

12、9～0.96）。,Back,中心靜脈穿刺,鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內靜脈途徑，機械性損傷的發(fā)生并不比經股靜脈高。 經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能減少中心靜脈導管相關性感染（catheter related blood infection, CRBI）的發(fā)生 薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，CRBI

13、和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。 導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。,Back,EN,重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p?0.05）。經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查

14、胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受。,Back,顱腦損傷,大多數(shù)腦外傷

15、病人在一周內均有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑更重要 顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內營養(yǎng)的病人可達到的70%目標喂養(yǎng)量，第6天可達到90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養(yǎng)量。,Back,急性腎功能衰竭,最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷

16、細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。 高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導致乳酸酸中毒。 VitC過量補充可導致繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過程中應維持100mg/day,Back,谷氨酰胺 Gln,谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究表明補充外

17、源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。 對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染

18、的發(fā)生率。Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天?？赏ㄟ^中心靜脈或周圍靜脈輸注。,Back,精氨酸——雙刃劍,上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用 添加精氨酸的腸內營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率。一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴重sepsis的病人入ICU后48小時內實施免疫增強型腸內營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、?-3脂肪酸）治療，其ICU

19、內的死亡率高于對照組（普通靜脈營養(yǎng)）。,Back,魚油,營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等 腹部手術后重癥病人補充魚油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應激后炎癥反應及肝臟、胰腺功能。減少術后機械通氣的應用時間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。,Back,生長激素,重癥病人應用生長激素后死亡率增加，與病人選擇（嚴重應激）、大劑