外科癲癇相關

1、癲癇相關,,任光輝,提綱,,提綱,癲癇相關概念,癲癇流行病學,預防性治療,護理要點,概念,,,癲癇發(fā)作,,癲癇,癲癇綜合征,癲癇性腦病,概念,一.癲癇發(fā)作（epileptic seizure） 癲癇發(fā)作是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現。癲癇發(fā)作應具有三方面要素： 1.臨床表現： 可以表現為感覺﹑運動﹑植物神經﹑意識﹑情感﹑記憶﹑認知及行為等障礙。2.起始和終止的形式：

2、  癲癇發(fā)作一般具有突發(fā)突止﹑短暫一過性、自限性的共同特點。3.腦部異常過度同步化放電：  要通過腦電圖檢查才能證實。這是癲癇發(fā)作區(qū)別于其他發(fā)作性癥狀的最本質的特征。,,二.癲癇（epilepsy）  癲癇是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病。癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎、臨床表現各異但以反復癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。按照傳統(tǒng)，臨床出

3、現兩次（間隔至少 24 小時）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時就可確診為癲癇。2005 年國際抗癲癇聯盟（ILAE） ：“在腦部存在持久性致癇傾向的前提下，診斷癲癇可只需要一次癲癇發(fā)作”。 2014 年 ILAE 推出新的癲癇臨床實用性定義（附錄 1），新定義的各種潛在影響尚未可知，有待于臨床進一步檢驗。,,,,三.癲癇綜合征（epileptic syndrome） 指由一組特定的臨床表現和腦電圖改變組成的癲癇疾患（即腦電臨床綜

4、合征）。顳葉癲癇、額葉癲癇Lennox-Gastaut綜合征：又稱兒童期伴彌漫性慢棘一慢波(以前稱小發(fā)作變異型)癲癇性腦病。 Dravet綜合征：本癥又稱為嬰兒嚴重肌陣攣癲癇,,四.癲癇性腦病（epileptic encephalopathy） 指由頻繁癲癇發(fā)作和/或癲癇樣放電造成的進行性神經精神功能障礙或退化，如認知、語言、感覺、運動及行為等方面。損傷可為全面性或具有選擇性，且可表現出不同嚴重程度。它是一組癲癇疾患的

5、總稱。,,（ 一 ） 全面性發(fā)作 （generalized seizures ）：1. 全面性 強直陣攣發(fā)作 （generalized tonic-clonic seizures, GTCS ）2 ． 失神發(fā)作 （absence seizures ）3 ． 強直發(fā)作 （tonic seizures ） 4 ． 陣攣發(fā)作 （clonic seizures5 ． 肌陣攣發(fā)作 （myoclonic seizures ）6 ． 失

6、張力發(fā)作 （atonic seizures,,（ 二 ） 部分性發(fā)作 （partial seizures1 ． 簡單部分性發(fā)作 （simple partial seizures, SPS ）2 ． 復雜部分性發(fā)作 （complex partial seizures, CPS ）3 ． 繼發(fā)全面性發(fā)作 （secondarily generalised seizures ）,,（ 三 ） 癲癇性痙攣 （epileptic spasms

7、 ） 癲癇性痙攣表現為突然、主要累及軀干中軸和雙側肢體近端肌肉的強直性收縮，歷時 0.2-2 秒，突發(fā)突止。,,（ 四 ） 反射性發(fā)作 （reflex seizures） 反射性發(fā)作不是獨立的發(fā)作類型。它既可以表現為局灶性發(fā)作，也可以為全面性發(fā)作。其特殊之處是，發(fā)作具有特殊的外源性或內源性促發(fā)因素，即每次發(fā)作均為某種特定感覺刺激所促發(fā)，并且發(fā)作與促發(fā)因素之間有密切的鎖時關系。促發(fā)因素包括視覺、思考、音樂、閱讀、進食、操作

8、等非病理性因素?？梢允呛唵蔚母杏X刺激（如閃光），也可以是復雜的智能活動（如閱讀、下棋）。發(fā)熱、酒精或藥物戒斷等病理性情況下誘發(fā)的發(fā)作，則不屬于反射性發(fā)作。反射性發(fā)作和自發(fā)性發(fā)作可同時出現在一個癲癇患者中。,分類（89年）,1. 特發(fā)性癲癇及綜合征 （Idiopathic epilepsies and syndromes ）2. 癥狀性癲癇及綜合征 （Symptomatic epilepsies and syndromes ）3. 隱

9、 原性癲 癇及綜合征 （Cryptogenic epilepsies and syndromes）,病因,（一）海馬硬化： （二）出生前及圍產期腦損傷： （三）中樞神經系統(tǒng)感染： （四）腦血管?。?#160;（五）腦腫瘤： （六）顱腦損傷： （八）神經變性： （九）脫髓鞘病變：,2015年臨床診療指南-癲癇分冊,流行病學,沒有其他結構性病變的藥物難治

10、性部分性癲癇患者中，有 1/3 的患者存在海馬硬化,流行病學,腦炎或腦膜炎患者發(fā)生癲癇的風險是普通人群的 7 倍，患癲癇風險在感染后 5 年內最高，并且在 15 年內持續(xù)存在。（病毒性）腦炎較細菌性腦膜炎患病風險高，風險最低的是無菌性腦膜炎。在發(fā)展中國家，腦囊蟲病是癥狀性癲癇的常見原因，結核瘤和弓形蟲病也較常見,,腦卒中是老年人癲癇的最主要的病因。卒中后癲癇患者中，有 2/3 是在卒中后 5 年內患病的，其中大多數發(fā)生在 1 年內。顱

11、內出血日后發(fā)生癲癇的風險約為 5-10%，其中蛛網膜下腔出血的風險最高（約 25%）。,,在外傷后第 1 年內，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生癲癇的風險是輕微創(chuàng)傷的 30 倍。開放性頭外傷比閉合性頭外傷日后更容易患癲癇。50-60% 的患者首次發(fā)作出現在外傷后 1 年內，尤其在 4-8 個月內最容易出現，85% 的患者其癲癇發(fā)生在外傷后 2 年內。,,術后至少 5 年的隨診中，既往沒有癲癇史的幕上非外傷性手術患者的癲癇發(fā)生率為 17%，立體定向手術

12、和腦室引流術的風險最低（4%），外科治療腦膿腫的風險最高（92%）。開顱手術治療膠質瘤、腦內出血及腦膜瘤的患癲癇風險分別為 19%、21% 及 22%。在術后發(fā)生癲癇的患者中，在術后 1 年內和 2 年內發(fā)生癲癇的患者比例分別為 77% 和 92%。未破裂動脈瘤發(fā)生癲癇的風險約為 14%，破裂而引起顱內血腫，發(fā)生癲癇的風險就會增加至 20-30%?；及d癇的風險也和動脈瘤的部位有關，大腦中動脈動脈瘤要比前/后交通動脈動脈瘤更容易發(fā)

13、生癲癇。,術后癲癇,即刻( ≤ 24 小時)早期(>24 小時、 ≤ 2 周)晚期癲癇發(fā)作(>2 周) 2015年顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用的專家共識(試行),預防性應用,通常發(fā)生在幕上開顱手術后幕下開顱手術(牽拉或血管原因造成大腦損傷者除外)術后癲癇發(fā)作出現率很低,使用范圍,顱腦外傷手術后 ： 格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)24 小時)的昏迷或記憶缺失,使用范圍

14、,幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物 顳葉病灶神經節(jié)細胞瘤、胚胎殘基腫瘤手術時間長(皮質暴露時間 > 4 小時)惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物病灶侵犯皮質手術切除過程中損傷皮質嚴重者復發(fā)惡性腫瘤手術并損傷皮質嚴重者術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死,使用范圍,幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物近皮質的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉)動脈瘤破裂合并腦內

15、血腫或大腦中動脈動脈瘤自發(fā)性腦內血腫術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死,使用范圍,其他顱腦外科手術：顱骨缺損成形術后腦膿腫顱內寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質損傷者),應用的時機,抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用以防止即刻癲癇發(fā)作；由于目前尚無證據證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在手術后 2 周后逐漸停止使用。如果出現即刻或早期癲

16、癇發(fā)作者出現顱內感染或術后形成腦內血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應用時間。,2015年顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用的專家共識(試行),,:(1)腦腫瘤：新確診的腦腫瘤患者（包括原發(fā)性腫瘤）AED不能頂防其首次發(fā)作，因此預防性AED不應常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術后可以應用AEDo 對于術后無抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者，特別是那些病情穩(wěn)定或正在經歷AED不良反應的患者，應該在 手術第1周后逐漸減量并停用抗癲

17、癇藥物。對于無抽搐發(fā)作的腦轉移瘤患者，不椎薦常規(guī)預防性使用AED。 已經抽搐發(fā)作的患者必要時可以聯合用藥,,2)顱腦外傷：嚴重顱腦損傷的患者[典型表現為長時間的意識喪失，CT上表現為顱內血腫或腦挫裂傷，和（或）凹陷性顱骨骨折]可應用預防性AED治療，開始為靜脈途徑負荷量，應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作（7 d內）的風險不推薦在外傷7 d以后常規(guī)預防性應用苯妥英納、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癲癇性發(fā)作(7 d后）的風險。,

18、,(3)腦血管?。鹤渲泻鬀]有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預防性治療，但是對于之前有抽搐史、腦實質內血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應用。（卒中后有癲癇的患者應用AED進行治療。）神經外科重癥管理專家共識2013版,預防使用方法,首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，換藥過程中有 12-24 h 的時間重疊，應注意藥物過量及中毒問題；預防性應用抗癲癇藥物需達到治療劑量，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。靜脈注射藥物可

19、選；丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉；口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉、卡馬西平。,術后癲癇處理,術后早期（2 周內）出現癲癇發(fā)作者，如已預防性使用抗癲癇藥，加大藥物用量，或選擇添加其他藥物治療； 如果無預防性用藥，則應選擇抗癲癇藥物治療。如正規(guī)服用抗癲癇藥物后再無癲癇發(fā)作，建議結合腦電圖等相關證據 3 個月后停藥。,術后癲癇處理,手術 2 周后出現反復的癲癇發(fā)作，可以確定“癲癇”的診斷，進行治療。如果 2 周后出現單次發(fā)作，首先

20、選擇單藥治療，必要時監(jiān)測血藥濃度調整治療劑量由于顱腦外科的病種及手術切除的程度等因素差異大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，何時減藥或停藥，應根據患者具體情況，慎重作出決定。,常用藥物,術后常用抗癲癇藥物：卡馬西平（CBZ）、奧卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、丙戊酸鈉（VPA）、拉莫三嗪（LTG）和托呲酯（TPM）。,術后癲癇停藥時間,各國臨床研究表明，新診斷的癲癇病人，如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70％～

21、80％患者的發(fā)作是可以控制的，其中 60％～70％的病人經 2～5 年的治療可以停藥。,,癲癇患者如果持續(xù)無發(fā)作 2 年以上，即存在減停藥的可能性，但是否減停、如何減停，還需要綜合考慮患者的癲癇類型（病因、發(fā)作類型、綜合征分類）、既往治療反應以及患者個人情況，,,此次手術為癲癇相關病灶切除時，一般認為手術后 2 年(含)以上無發(fā)作(包括無先兆發(fā)作)可考慮在醫(yī)生指導下逐漸減少及停止服用抗癲癇藥物。建議停藥前復查長程腦電圖，作為評估停藥后復

22、發(fā)風險的參考，當腦電圖仍有明顯的癇樣放電時，不建議停藥。單藥治療者減藥過程持續(xù) 6 個月或更長時間；多藥治療者每次只減停 1 種藥物，每種藥物的減藥過程至少持續(xù) 6 個月以上。,,此次手術為癲癇相關病灶全切除，且術前癲癇病程少于 6 個月，癲癇發(fā)作次數較少(<5 次)，且病灶不是惡性腫瘤者；由于其作為病因的器質性病變去除，多數患者癲癇發(fā)作可能在術后得以完全控制。如果術后 6 個月無癲癇發(fā)作，則可以考慮減、停藥物，減藥過程為 6 個