神經(jīng)外科術(shù)后癲癇的預防及治療

1、神經(jīng)外科術(shù)后癲癇的預防及治療,術(shù)后癲癇的分類,立即性癲癇：發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時以內(nèi)。早期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后7天之內(nèi)。晚期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后7天之后。癲癇持續(xù)狀態(tài)：,癲癇的發(fā)作形式,早期癲癇：部分性癲癇，多見。 全身性癲癇。 部分性癲癇和全身性癲癇。,發(fā)生率,幕上手術(shù)后癲癇的發(fā)生率為3%-37%，多數(shù)為術(shù)后早期癲癇或立即性癲癇。外傷后引起的早期癲癇的發(fā)生率為4%-25%。Temkin

2、報導根據(jù)手術(shù)原發(fā)病的不同，開顱手術(shù)后約20-50%的患者至少有1次術(shù)后癲癇發(fā)作。1,Ref: Epilepsy Currents. 2002;2(4):105-107,影響術(shù)后癲癇的因素,病理性質(zhì)：1、火器傷、腦膿腫、血管畸形、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤好發(fā)。2、術(shù)后癲癇的發(fā)生率與腫瘤的惡性程度呈負相關(guān)。3、個別病理如：腦膿腫、火器傷的晚期癲癇發(fā)生率高。術(shù)后1年發(fā)生率：30%術(shù)后11年發(fā)生率：72%,影響術(shù)后癲癇的因素,腫瘤部位：1、大

3、腦鐮旁、矢旁的腦膜瘤好發(fā)。2、中動脈系統(tǒng)動脈瘤好發(fā)。3、額葉病變、頂葉病變好發(fā)。,影響術(shù)后癲癇的因素,手術(shù)損傷情況：呈正相關(guān)。手術(shù)持續(xù)時間：呈正相關(guān)。手術(shù)持續(xù)時間大于4小時的術(shù)后癲癇發(fā)生率高于手術(shù)時間小于4小時。手術(shù)入路有關(guān)：與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)：,術(shù)后早期癲癇預防的必要性,Deuttchman認為腦部腫瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為15%-35%。術(shù)后癲癇發(fā)生率超過15%，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。,術(shù)后早期癲癇的預防,術(shù)后及外傷后

4、癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數(shù)為立即性癲癇。術(shù)后有早期癲癇的術(shù)后晚期癲癇發(fā)生率增多。,術(shù)后早期癲癇的危害性,增加術(shù)后風險：術(shù)后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴重影響病人康復：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。影響醫(yī)患關(guān)系：降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。,術(shù)后早期癲癇的預防,分析文獻5篇共2065例各種開顱手術(shù)病人。對

5、照組癲癇發(fā)生率：14.2%。藥物預防組癲癇發(fā)生率：3.6%。,術(shù)前預防,目的：控制癲癇的發(fā)生，減少意外，降低手術(shù)風險。方法：1、藥物預防：德巴金、苯妥英鈉、安定等。德巴金術(shù)前口服1片bid，3-5天可達到有效血藥濃度。苯妥英鈉術(shù)前口服1片tid，5-7天可達到有效血藥濃度。,丙戊酸鈉與苯妥英鈉預防術(shù)后癲癇隨機對照實驗,華山醫(yī)院神經(jīng)外科1997,術(shù)后早期癲癇發(fā)生率苯妥英鈉8.3%(6例)丙戊酸鈉11.3%(9例)無顯著差

6、異副作用苯妥英鈉15.3%（11例）丙戊酸鈉3.3%(2例)有顯著差異,1997年，第11屆國際神經(jīng)外科學術(shù)會議W?S?Y?Chan報道，丙戊酸鈉、苯妥英鈉預防術(shù)后癲癇隨機對照實驗。,摘自：第11屆國際神經(jīng)外科學術(shù)會議。 1997年7月， 荷蘭阿姆斯特丹,輕度副作用包括：皮疹、頭暈。嚴重副作用包括：心肺抑制、骨髓抑制、肝炎、剝脫性皮炎。,結(jié) 果,病例數(shù)早期驚厥晚期驚厥嚴重副作用輕度副作用苯妥英鈉926610

7、7丙戊酸鈉902838P值P=0.09P=0.048,結(jié) 論,丙戊酸鈉與苯妥英鈉相比， 在達到更好的預防術(shù)后早期癲癇發(fā)作的同時，能顯著減少嚴重副作用的發(fā)生率，有著更令人滿意的風險/效益比。,術(shù)前預防,2、其他因素：手術(shù)入路的選擇、切口的選擇及全身情況的調(diào)整。,術(shù)中預防,目的：減少醫(yī)源性癲癇的產(chǎn)生。,術(shù)中預防,1、藥物治療：手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈推注抗癲癇藥物。Lee報道，術(shù)后80%的立即性癲癇發(fā)生于手術(shù)結(jié)束

8、后20分鐘內(nèi)。 德巴金0.4-0.8靜脈推注。2、其他因素：利用腦池及蛛網(wǎng)膜下腔的間隙，減少及避免腦皮層的損傷。堅持微創(chuàng)及無菌理念減少術(shù)后的并發(fā)癥。恢復解剖結(jié)構(gòu)。盡量縮短手術(shù)時間。,術(shù)后預防,目的：減少術(shù)后風險，使病人早日康復。,術(shù)后預防,藥物預防：合理正確的使用抗癲癇藥物。德巴金1.2-1.6g靜脈維持24小時，2-3天。術(shù)后第二天可加用德巴金片劑1片bid。其他藥物，如：苯妥英鈉、安定等。,術(shù)后預防,其他因素：預防感染、控

9、制腦水腫、止血劑的應用及注意全身情況的調(diào)整。,術(shù)后癲癇的治療,病因：1、與顱內(nèi)出血、感染、腦水腫等有關(guān)。2、與抗癲癇藥物的血藥濃度降低有關(guān)。（德巴金的有效血藥濃度：75mg/L）,術(shù)后癲癇的治療,方法：目前國內(nèi)尚無此報道。推薦方法：德巴金0.8g靜脈推注，同時靜脈德巴金2.4g加入5%GS500ml靜脈維持24小時滴注。如20分鐘內(nèi)癲癇仍不能控制，可再予酌情靜脈推注德巴金0.8－1.2g，再觀察10分鐘。有效者繼續(xù)靜脈維持，無

10、效者抽取丙戊酸血濃度，并改用其它藥，如安定。,,,國外文獻（Neurol 99增刊）,3000mg（7支）12’注入 血液濃度400µg/ml在10’內(nèi)中止EP無心血管、血液等副作用,神經(jīng)外科術(shù)后早期癲癇預防及治療,德巴金前瞻性、多種心、開放性臨床試驗總結(jié)上海華山醫(yī)院,試驗背景,80年代術(shù)后癲癇的預防與治療以苯妥英鈉為主，療效肯定。90年代因苯妥英鈉的劑型缺失及嚴重的副作用，希望尋找新的抗癲癇藥丙戊酸鈉針劑于90

11、年代中期進入中國市場。,試驗背景,存在問題：用藥劑量及方法不規(guī)范預防后仍出現(xiàn)的癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)缺少規(guī)范的治療方法國內(nèi)無大規(guī)模、前瞻性臨床試驗,理論依據(jù),用藥方法及劑量：首劑應為負荷劑量：15mg/kg靜脈24小時維持滴注：1mg/kg/h,理論依據(jù),預防后仍出現(xiàn)癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理德巴金®血藥濃度上升能抑制大腦皮層的異常放電,理論依據(jù),國外應用德巴金®治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的報道Price(1989)

12、19例（83%）癲癇持續(xù)狀態(tài)在20分鐘內(nèi)終止，24小時 內(nèi)無復發(fā), 4例無效，加用苯妥英鈉、安定等、死亡3例（原、繼發(fā)病變）、1例終止；無明顯副作用Dunmas：德巴金在用藥15’內(nèi)控制70％EP持續(xù)的臨床和EEG，治療后24h不會復發(fā)，不影響意識，不影響呼吸，特別適用老年人Wheless(1998)：德巴金®可迅速安全達到血濃度≥100µg/ml,對EP持續(xù)狀態(tài)治療有重要意義,關(guān)于本次臨床試驗,華山醫(yī)院周良輔教

13、授牽頭發(fā)起的一項研究暨德巴金®在圍手術(shù)期的預防及治療，分為二個部分：一、德巴金®在圍手術(shù)期預防術(shù)后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究(Disco 研究)(2004年11月) 參加單位：華山醫(yī)院、長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院二、德巴金®圍手術(shù)期常規(guī)預防后出現(xiàn)癲癇的治療(2004年6

14、月) 參加單位：華山醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北大一院,一、德巴金®在圍手術(shù)期預防術(shù)后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究(Disco 研究),參加單位：華山醫(yī)院、長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院,關(guān)于本次臨床試驗,本次實驗數(shù)據(jù)由復旦大學藥學院臨床藥理研究室負責數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計,Disco試驗研究結(jié)果,一般資料：27

15、1份表格，其中排除2例年齡<14歲，6例為晚期癲癇263份有效表格 華山39份，長征19份，浙二20份，杭州市一20份，南京軍總22份，西京22份，廣東省人民21份，福建協(xié)和10份，珠江24份，哈醫(yī)大一22份，仁濟21份，中山附一8份，南方21份,Disco試驗研究結(jié)果,平均年齡48.5±15.5歲（14歲－85歲）疾病類型：腫瘤87.7%, 血管病2.3%, 高血壓中風1.8%, 外傷3.7％，其它4.

16、6%性別：男性53% , 女性47％,Disco試驗研究結(jié)果,德巴金®預防后的術(shù)后早期癲癇發(fā)病率8.7% (23例),Disco試驗研究結(jié)果,藥物副作用：無明顯肝、腎損害、血象抑制及凝血功能影響僅一例出現(xiàn)過敏反應,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素 性別：男性14.7%，女性7.8%，X2=2.56，P=0.11(無統(tǒng)計學差異)疾病類型：腫瘤12.5%，外傷12.5%術(shù)前有無癲癇病史：術(shù)前有癲癇史的術(shù)后

17、早期癲癇的發(fā)生率為20.6%，術(shù)前無癲癇史的發(fā)生率為7.3% ，X2=8.206 ，P=0.004(易發(fā)生癲癇),Disco試驗研究結(jié)果,術(shù)后發(fā)生癲癇的時間（小時）,Disco試驗研究結(jié)果,術(shù)后早期癲癇發(fā)作類型,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)前血藥濃度有關(guān),t-檢驗，P=0.0189,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)后第一天德巴金®血藥濃度相關(guān)(?g/ml),t- 檢驗 p=0.0

18、362,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素CT證實與術(shù)后腦水腫相關(guān)有78.3%的術(shù)后癲癇患者存在腦水腫，主要為手術(shù)部位水腫術(shù)后CT證實有腦水腫的患者15%出現(xiàn)早期癲癇,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)中靜脈損傷數(shù)有關(guān),P=0.0016,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)中靜脈損傷的位置有關(guān)：與側(cè)裂靜脈的損傷密切相關(guān),Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與手術(shù)持續(xù)時間(小

19、時)明顯相關(guān)：P=0.0004手術(shù)時間長者更易發(fā)生術(shù)后癲癇,Disco試驗研究結(jié)果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素： 術(shù)后復查CT，出血者明顯易發(fā)生癲癇術(shù)后CT檢查有出血的患者中24.2%出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇( p=0.037)與出血部位有關(guān)(p=0.024)67%硬膜下出血的有術(shù)后早期癲癇33.3%硬膜外出血的有術(shù)后早期癲癇14%腦內(nèi)出血的有術(shù)后早期癲癇,Disco試驗研究結(jié)果,術(shù)后癲癇的控制方法總的控制率為92%德巴金&

20、#174;: 平均靜脈給藥2.5g/d,最小1.2g/d,最多4.4 g/d,總控制率為81.8%其它藥物如苯妥英鈉、安定、魯米鈉,Disco試驗研究結(jié)果,術(shù)后癲癇患者中4例發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)生的平均時間36.5小時，GCS評分均數(shù)10.75±5.3，僅一例測定德巴金®血濃度,其值為60.7mg/l。,小結(jié),預防后發(fā)生術(shù)后癲癇的相關(guān)因素：術(shù)前有癲癇病史術(shù)中靜脈損傷數(shù)側(cè)裂靜脈手術(shù)持續(xù)時間,小結(jié),預防后發(fā)生術(shù)

21、后癲癇的相關(guān)因素：德巴金®的血藥濃度術(shù)后顱內(nèi)壓增高術(shù)后腦水腫術(shù)后顱內(nèi)有無出血及出血部位,小結(jié),本次臨床試驗預防后癲癇的發(fā)生率為8.7%，這可能與下列因素有關(guān)：術(shù)前用藥不正規(guī)術(shù)前德巴金®血濃度檢測缺失較多與術(shù)前及術(shù)后第一天血濃度偏低有關(guān),二、德巴金圍手術(shù)期常規(guī)預防后出現(xiàn)癲癇的治療,參加單位：華山、天壇、北大一院,術(shù)后早期癲癇的治療,一般情況總發(fā)病人數(shù)29人。德巴金治療有效：23人，79%。德巴金治療

22、無效，改用其它藥物治療：6人，21%。 6人中，有1例血藥濃度偏低，只有61.43，1例為外傷后癲癇。,術(shù)后早期癲癇的治療,術(shù)后早期癲癇多發(fā)時間為術(shù)后24小時內(nèi)，占總數(shù)72%，其中65%發(fā)生在術(shù)后6小時內(nèi)，最早為麻醉停止后立即出現(xiàn)，最晚為7天。,術(shù)后早期癲癇的治療,手術(shù)部位：右側(cè)額占72%。　　　 顳頂占16%?！　　?中顱窩底占12%。,術(shù)后早期癲癇的治療,平均手術(shù)時間：5.2小時 72%患者術(shù)

23、后中，額葉回流至矢狀竇靜脈、側(cè)裂脈損傷。 32%患者術(shù)后復查的CT有較明顯SAH。腦內(nèi)血腫。 27%有中線移位。,術(shù)后早期癲癇的治療,腦膜瘤37％，膠質(zhì)瘤31% 低級惡性，其它疾病13%,術(shù)后早期癲癇的治療,23%好發(fā)者術(shù)前癲癇病史。22%的術(shù)后癲癇為局灶狀。5%為混合性癲癇。73%為大發(fā)作。,術(shù)后早期癲癇的治療,術(shù)后癲癇發(fā)病后，第一次用藥后10分鐘，所測丙戊酸鈉血藥濃度70%低于70 ?g/ml。控制癲癇發(fā)作后丙戊酸鈉藥濃度

24、都大于80?g/ml 。,術(shù)后早期癲癇的治療,安全性：血濃度大于150?g/ml，未出現(xiàn)明顯副作用。,小結(jié),進一步證明術(shù)后癲癇確實與下列幾種高危因素相關(guān):術(shù)前有癲癇病史術(shù)中靜脈損傷數(shù)術(shù)后出血, 水腫側(cè)裂靜脈與德巴金血濃度偏低有關(guān)手術(shù)持續(xù)時間,小結(jié),試驗結(jié)果證明術(shù)后早期癲癇與疾病本身及手術(shù)操作有關(guān)試驗結(jié)果證明德巴金在治療及預防術(shù)后早期癲癇是有效的, 且副作用小,總結(jié),成人推薦用藥方法:擇期手術(shù): 術(shù)前5天德巴金1片BID

25、手術(shù)結(jié)束前30分鐘德巴金0.4-0.8克(1-2支)靜脈推注術(shù)后德巴金1.2-1.6克靜脈維持24小時,2-3天術(shù)后第二天病人清醒或能進食后可口服片劑,總結(jié),成人推薦用藥方法:急診手術(shù): 術(shù)前德巴金靜脈推注0.4-0.8克(1-2支)手術(shù)結(jié)束前30分鐘德巴金0.4-0.8克靜脈推注術(shù)后德巴金1.2-1.6克靜脈維持24小時,2-3天術(shù)后第二天病人清醒或能進食后可口服片劑,總結(jié),成人推薦用藥方法:預防后仍出現(xiàn)癲癇的: