癲癇的外科治療

1、目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,癲癇外科的概念,方法：應用神經(jīng)外科手段進行干預性治療目的：控制或者減輕癲癇發(fā)作，改

2、善患者生活質(zhì)量 對象：1、藥物難治性癲癇2、癲癇與顱內(nèi)病變有明確相關性的患者定位：是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,一、人員要求,基本要求：多學科協(xié)作神經(jīng)外科醫(yī)師要求 ：（1）取得癲癇外科診療技術相應的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（2）5年神經(jīng)外科診療工作經(jīng)

3、驗 具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格（3）認定的癲癇外科診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓 有參與癲癇外科診療手術經(jīng)驗,二、設備要求,神經(jīng)電生理設備：32導聯(lián)以上長程視頻腦電監(jiān)測設備結構影像學設備：螺旋CT 和MRI，可實施不同要求掃描其它設備：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等檢查。整體醫(yī)療條件： 符合國家相關規(guī)定 診療工作需要的設備、設施和相關器械、耗材 配

4、備心電監(jiān)護儀、除顫儀等急救設備和急救藥品 所需要的相關專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師 具備相應麻醉技術以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,一、癲癇外科的手術適應證,1.藥物難治性癲癇（定義見本指南其他章節(jié)） 2.病變相關性癲癇特別注意：1.嚴格掌握手術適

5、應證是獲得良好療效的前提與保證。2.術前必需得到患者及其家屬較好的理解與配合，客觀、良好的術前溝通非常重要。,,說明：明確引起癲癇發(fā)作的“責任病變”。病變不論先天性還是后天獲得，單個或多發(fā)病變。即使藥物可以控制發(fā)作，但今后停藥后患者不發(fā)作的可能性很低， 因此，在安全的前提下，適當優(yōu)先考慮進行手術治療。,二、癲癇外科的手術禁忌證,進展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或代謝性疾病者合并嚴重的全身性疾病者合并有嚴重精神障礙、嚴重的認知功能

6、障礙者由于身體某些器官問題和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術者確診為良性癲癇患者患者及其家屬不同意手術特別注意：1.禁忌證并非絕對2.隨臨床醫(yī)學科學的進展，手術治療的領域在不斷拓展,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,一、致癇區(qū)及其他相關概念,致癇區(qū)大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域，并且這種

7、失常的強度足以引起患者的臨床癲癇發(fā)作，手術治療后，發(fā)作可以得到完全緩解 致癇區(qū)相關區(qū)域發(fā)作起始區(qū)、激惹區(qū)、致癇病灶 臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺損區(qū) 腦功能區(qū)：負責某種神經(jīng)功能的大腦皮質(zhì),二、術前評估定位內(nèi)容,（一）癥狀學發(fā)作的癥狀學分析是致癇區(qū)定位、定側(cè)的基礎長程視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作與家屬描述相結合重點強調(diào)先兆、首發(fā)癥狀和癥狀的演變過程,（二）評估檢查手段與分類,* 是指并非普遍開展或者還在進一步發(fā)展中的技術，有條件的單

8、位可以開展 有關的臨床研究和應用＃也可以稱為微創(chuàng)性或者半侵襲性檢查& 包括智力、注意力、運動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。,（三）評估中注意事項,1.不需要進行所有檢查，選擇相關的檢查，最終以獲得滿 意的定側(cè)、定位資料為標準2.定位檢查至少應該包括詳細的癥狀學分析、EEG記錄 及結構影像學檢查3.發(fā)作間期腦電圖僅能提供初步的定位價值，藥物難治性 癲癇術前評估要求獲得發(fā)作

9、期腦電圖資料4.腦電圖監(jiān)測要記錄到與平時發(fā)作一致的自然發(fā)作，兩次 以上為好5.藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作可以在某些特殊情況下應用，但應用 其定位時應特別慎重,三、術前評估程序,步驟一通過結構和功能兩方面進行致癇區(qū)和功能區(qū)定位，主要應用無創(chuàng)性檢查手段。如果通過此步驟得不到可靠的結論或者結果之間相互矛盾，則需要進行步驟二的檢查步驟二以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置、監(jiān)測及皮質(zhì)電刺激等，采用有創(chuàng)性檢查必須是在無創(chuàng)性檢查后

10、，能夠?qū)χ掳B區(qū)的定位有一個合理的假設。 應避免用侵襲性檢查去全腦探測致癇灶,神經(jīng)調(diào)控手術,四、術中電生理檢查,術中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測皮質(zhì)腦電圖能夠作為手術切除范圍的參考，但不能過度依賴術中皮質(zhì)腦電圖記錄到的為激惹區(qū)，監(jiān)測范圍和時間有限，受到術中麻醉及圍手術期抗癲癇藥物的影響術中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測對于某些局限器質(zhì)性病變引起的癲癇，在術中確定切除范圍時幫助較大皮質(zhì)電刺激主要用于功能區(qū)定位,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的

11、條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,一、切除性手術,定位是目前開展最多的癲癇外科手術方式 條件致癇區(qū)和功能區(qū)定位明確且切除致癇區(qū)不會損害患者的重要神經(jīng)功能 目的臨床發(fā)作消失或緩解。 分類半球切除術、腦葉切除術、致癇灶切除術,（一）顳葉癲癇的切除性手術,前顳葉切除術適用于致癇區(qū)（包括致癇病灶）位于一側(cè)前顳葉區(qū)域選擇性杏仁核-海馬

12、切除術主要針對一側(cè)海馬硬化單純顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者裁剪式顳葉切除根據(jù)致癇區(qū)及致癇病灶的不同，采用不同切除范圍切除顳葉皮層及顳葉內(nèi)側(cè)結構,（二）顳葉外癲癇的切除性手術,局灶性新皮質(zhì)切除術適合顳葉外局灶性病變導致的部分性癲癇（多）腦葉切除術適用于致癇區(qū)累及一個或多個腦葉的患者,（三）大腦半球切除術,適用于一側(cè)半球性病變,（四）切除性手術術后并發(fā)癥,死亡率：0%～0.5%常見并發(fā)癥：神經(jīng)功能缺陷、偏癱、顱內(nèi)感染或血腫原因：手術部

13、位、手術技術預防：術前準確定位功能區(qū)提醒：癲癇外科是一種有風險的手術,二、姑息性手術,定位不應當納入優(yōu)先考慮的手術方式 條件患者患有全面性癲癇發(fā)作、致癇區(qū)定位困難或為多灶性、致癇區(qū)位于腦重要功能區(qū)致癇區(qū) 目的減少發(fā)作次數(shù)或者減輕發(fā)作的嚴重程度 分類纖維離斷術、神經(jīng)調(diào)控手術,,,（一）阻斷神經(jīng)纖維聯(lián)系的離斷性手術,胼胝體切開術全段胼胝體切開術（一期或分期）胼胝體體前段切開術、胼胝體后段切開術等手術方式。多處軟腦膜下

14、橫行纖維切斷術是一種治療致癇區(qū)位于重要功能區(qū)的手術方法，目前常配合切除性手術一起使用腦皮層電凝熱灼術是一種熱損傷手術技術，其機制與MST治療癲癇的機制相同，此方法需要在專科領域內(nèi)的專家指導下實施 （治療癲癇的機制相同，此方法需要在?？朴騼?nèi)的專家指導下實施）,,迷走神經(jīng)刺激術：不適于外科切除性手術或不接受開顱手術、且藥物難以控制發(fā)作的癲癇患者2. 其他神經(jīng)調(diào)控方法：丘腦前核電刺激術、海馬電刺激術反應式神經(jīng)電

15、刺激,（二）神經(jīng)調(diào)控手術,VNS,,,腦立體定向射頻毀損術：腦深部或腦重要結構周圍時，不宜行開顱手術者立體定向放射外科治療：包括γ射線、X 射線等立體定向放射治療。目前證明伴有海馬硬化的顳葉癲癇有效，適應證和毀損術類似其它適應證尚不明確,三、其他手術方式,,低齡兒童癲癇外科一些兒童難治性癲癇發(fā)作頻繁，程度嚴重；如可早期預測，主張盡早手術低齡兒童患者腦電圖多不典型，術前評估MRI非常重要兒童大腦皮質(zhì)的可塑性遠大于成人2.

16、 癲癇再手術不是簡單的二次手術，也不是預先設計好的分階段手術。再手術可以是初次手術的延續(xù)，可以是其他新的手術方法，也可以是幾種手術方法的聯(lián)合。再手術的術前評估相對應更為謹慎與保守,四、特殊手術問題,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術適應證及禁忌證癲癇外科的術前綜合評估癲癇外科的手術方式選擇及相關問題癲癇外科手術后的綜合治療與評估,術后均需一段時間的抗癲癇藥物維持與鞏固治療術后早期應予抗癲

17、癇藥物，但無具體的藥物選擇標準，一般參照本書中抗癲癇藥物的使用原則術后抗癲癇藥物的長期治療的價值控制手術后可能殘余的致癇區(qū)防治有發(fā)作潛能的皮質(zhì)（如刺激區(qū)）發(fā)展為新的致癇區(qū)具體應用方法參照《癲癇手術前后抗癲癇藥物應用的專家共識》,一、癲癇外科手術后的抗癲癇藥物治療,隨訪時間：術后3、6、12、24個月及更長時間隨訪內(nèi)容：癲癇發(fā)作控制、抗癲癇藥物使用、腦電圖變化、神經(jīng)心理功能改善、手術并發(fā)癥情況等癲癇發(fā)作療效的評估：國際普遍采用