姜興濤胸部外傷的急救及胸腔閉式引流術(shù)

1、胸部外傷的急救及胸腔閉式引流術(shù),山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科 姜興濤,第一節(jié) 概論 General discussion,? 胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,一、解剖 Dissection,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity

2、 胸廓上口 胸廓下口,,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,,肋骨 Ribsv,肋骨 Ribs,（12對）,b.胸骨（正位）

3、The sternum,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨體Corpus sterni,劍突Processus xiphoideus,,胸骨角 Angulus sterni,,,,,b.胸骨 （側(cè)位） The sternum,胸骨角Angulus sterni,,,c.胸椎 Thoracic spine,（12塊）,2.軟組織 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi)

4、 外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈， 神經(jīng)。,胸壁軟組織（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前鋸肌M. Serratus anterior,,,胸壁軟組織,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 闊 肌M.Tatissimus dorsi,,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圓肌

5、 M.Teres minor,,,,,,肋間動脈 Arteria：,前方: 來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈, 肋間隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 來自鎖骨下動脈 3-12肋, 來自降主動脈，走行于肋 骨下緣的肋間溝內(nèi)。,肋間靜脈 Vein：,前方: 進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。 后方: 匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈 (左), 注入上腔靜脈。,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀

6、,胸膜腔 Pleural cavity:,? 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個, 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓.,胸膜腔的組成 Conformation,壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負(fù)壓Intrapleural pressure：,靜息狀態(tài)： -4 —— -6 cm H2O吸氣時： -8 —

7、— -10 cmH2O呼氣時： -3 —— -5 cm H2O,負(fù)壓作用：,1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟,胸廓上口 Inlet of thorax:,組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。,胸廓下口Outlet of thorax:,組成：

8、 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng) 、主動脈、 胸導(dǎo)管 和下腔靜脈。,膈肌（三個裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過。主動脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動脈和 胸導(dǎo)管通過

9、。下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過。,膈?。ㄈ齻€裂孔）,呼吸動作,吸氣時： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降, 上下徑增大—負(fù) 壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.,呼氣時： 與上述均相反, 負(fù)壓下降下降到 -3 —— -5 c

10、m H2O, 促使肺彈性回縮,概論,胸部損傷占創(chuàng)傷約25%創(chuàng)傷死亡病人中約25%與胸部損傷有關(guān)住院病人約10%需剖胸手術(shù)胸腔閉式引流是常用的治療方法,病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高,胸部創(chuàng)傷及其救治特點(diǎn),胸部解剖特點(diǎn),完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大,胸部損傷分類,根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:

11、 1.閉合性損傷 2.開放性損傷,病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷。特點(diǎn): 多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療,鈍性傷,,,穿透傷,病因: A.火器傷 B. 銳器傷程度: :(較重)

12、 A.器官組織裂傷 B.進(jìn)行性出血特點(diǎn): 1).傷情進(jìn)展快 2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療,閉合性損傷 Closed injury,病因： 擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等,開放性損傷 Open injury,病因（Etiological factor

13、）： 利器傷, 火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。程度 Level （均較重） 開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重 影響呼吸和循環(huán)功能。,貫通傷Penetrating： 致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷Blind tract wound: 僅有入口而無出口的傷道切線傷Tangential wound： 僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道,貫通傷

14、 盲管傷,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,臨床特點(diǎn)：頭、頸、肩、上胸部毛細(xì)血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血并導(dǎo)致昏迷。,,發(fā)病機(jī)制：當(dāng)胸腹部受暴力擠壓時，傷者聲門緊閉，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。 一般認(rèn)為有4個致病因素： （1）深吸氣 （2）聲門緊閉 （3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮 （4）胸部或胸腹部受暴力擠壓,,常見致

15、傷原因： （1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷 （2）劇烈嘔吐 （3）心臟手術(shù)后縱隔血腫 （4）深海潛水 （5）嚴(yán)重哮喘發(fā)作 （6）自縊未遂 （7）胸腹部擠壓傷,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia as,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震傷 Blast injury of lung,? 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,

16、胸外傷共同臨床表現(xiàn),胸痛　呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài),,其他器官,心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂,心臟破裂（血心包）,心臟損傷,支氣管斷裂或破裂,肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震,肺臟損傷,胸器官傷,血胸,氣胸,胸腔損傷,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓傷,裂傷,挫傷,軟組織損傷,胸壁損傷,部位分類,小量中量大量；單純性 / 進(jìn)行性,閉合性、開放性、張力性,按損傷部位對診斷內(nèi)容條理化

17、,主動脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理,1、院前急救處理：現(xiàn)場急救,保持呼吸道通暢生命體征支持(補(bǔ)充血容量)控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,,,,,,,完成

18、體檢輔助檢查,,CVP對擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動,頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開,氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開胸手術(shù),胸管引流量>300ml/h,,,,,,,,胸部損傷的急診室處理,2、院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道

19、破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂,急診室開胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵: 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補(bǔ)充血容量,診斷Diagnosis,1.病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診

20、斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者3.X線檢查： 判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無血?dú)庑?,體征 Physical sign:,1). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸

21、), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失,休克 Shock:,失血性休克: 大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克: 縱隔撲動， 回心血量減少 導(dǎo)致循 環(huán)衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,治療原則 Treatment:,輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口。,重度: 1.保持呼吸道通暢 2.抗休克 3.保持胸廓

22、的完整性 （加壓包扎，穩(wěn)定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或閉式引流 解除肺的壓迫,保持呼吸道通暢,1). 頭部偏向一側(cè)，清理口腔及咽部 血塊、異物2). 鼓勵病人咳嗽，咳痰  3). 使用祛痰藥, 霧化吸入  4). 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜注射  5). 纖支鏡吸痰  6). 意識不清或連枷胸：氣管內(nèi)插管 或氣管切開,休克的防治:,? &#

23、160;迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： ? 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫   ? 血胸 排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)   ? 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,胸壁浮動與反常呼吸的防治,1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍  2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引  3). 清除呼

24、吸道分泌物 4). 氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸 5). 抗感染,胸部創(chuàng)傷的主要內(nèi)容,肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟大血管損傷胸腹聯(lián)合傷,胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容,肋骨骨折,老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對癥，多根多處骨折可致命,處理原則,保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開放性肋骨骨折,,固定的方法選擇（膠布，懸吊，

25、多頭帶，直接鋼絲固定，鋼板固定，氣管插管正壓呼吸）膠布固定作用的評論肋骨骨折與肺挫傷,氣胸：閉合性氣胸,空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30%的臨界值,氣胸：開放性氣胸,定義的三要素：1）胸壁有傷口2）胸膜腔與外界溝通3）且空氣自由出入,病理生理改變主要有三條,傷側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對側(cè)肺亦受壓縱隔撲動擺動氣（呼

26、吸時的氣體改變）,急救處理,開放　　　閉合（不管何措施，迅速地）,,張力性氣胸,機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點(diǎn)（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理： 1）停止漏氣24小時，肺復(fù)張可 拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù),損傷性血胸,來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ　，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)

27、定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近]閉式引流后，大于200ml/小時,連續(xù)3小時,,凝固性血胸,無法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢,處理,少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳,心臟損傷,心肌挫傷前胸多為鈍性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁軟化較重心悸、氣促、胸痛為主要癥狀ECG、心肌酶學(xué)改變明顯處理：保守、對癥為主，預(yù)后不良,心臟壓塞,

28、鈍性傷致心臟破裂沒得救 大的貫通傷所致心臟破裂難得救心臟、心包裂口小者有望救,穿透性心臟破裂的診斷要點(diǎn),傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近病情變化急速Beck 三聯(lián)征：心音遙遠(yuǎn)，搏動微弱動脈壓下降，脈壓變窄靜脈壓升高,處理原則,盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)：積極、果斷、迅速，術(shù)前可免除一切特殊檢查具體實(shí)施,出院前后可能出現(xiàn)的問題,感染異物存留其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心包炎心律失常,反復(fù)回味“四句話”,完整的胸廓是支架胸膜腔

29、內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大　　　　　　“四句話”為的是正確的診斷，準(zhǔn)確的判斷病情，系統(tǒng)的理解其生理病理改變，站在一個新的高度分析、處理,第二節(jié) 胸腔閉式引流術(shù) Thoracic closed drainage,胸腔閉式引流術(shù),目的 1.引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。 2.重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。 3.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。,胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥,,1.中、大量氣胸、開放性氣胸、張

30、力性氣胸2.少量氣胸經(jīng)穿刺術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?.血胸5.膿胸6.乳糜胸7.胸腔積液8.開胸手術(shù)后,胸腔引流管插入的位置,,,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,,排氣,排液,胸腔閉式引流的裝置,一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔

31、引流管相連，短管作為空氣通路,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2-3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。,,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;側(cè)孔位于胸腔2-3CM.,切口間斷縫合1-2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣

32、,套管針穿刺置管,切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖4-5CM處作為進(jìn)針深度的標(biāo)志，左手固定于切口處的皮膚。穿刺針進(jìn)入胸膜腔時有明顯的突破感,退出針芯置管,然后邊置管邊退出套管針，要防止退出套管針時將引流管同時帶出。,膿胸引流：切開部位：膿腔底,沿肋骨走向做6-7CM切口。切開胸壁肌層，顯露肋骨.,切開胸膜，剪除一段3-4CM肋骨.,自肋床穿刺后證實(shí)診斷后, 切開吸引，手指探查。,置入引流管，縫合切口。,膿腔縮小,胸腔閉式引流術(shù)后管

33、理,引流裝置的位置: 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60-100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，

34、所有的接頭應(yīng)連接緊密。長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,維持引流系統(tǒng)的密閉,引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易

35、扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢 定時擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)非擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流；定

36、時更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項 指征： 置管24-48小時后 引流量<50ml/24h 咳嗽、深呼吸無漏氣 （X片示肺膨脹好） 注意事項： 拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓